Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? Arto Helovuo
|
|
- Jaakko Halonen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? Arto Helovuo
2 Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanaston (2006)
3 Inhimilliset tekijät ja turvallisuus Arto Helovuo Miksi oppia ilmailulta? Terveydenhuollossa on tärkeää oppia muilta riskialttiilta aloilta kuten esimerkiksi ilmailusta ja ydinvoimateollisuudesta. (Potilasturvallisuusstrategia, 2009)
4 Miksi oppia ilmailulta? Lääkehoidon vaaratapahtuma Lääkemääräys ymmärrettiin väärin Lentoliikenteen vaaratapahtuma Korkeusselvitys ymmärrettiin väärin Vakioitu viestintä, kuittauskäytäntö Virheellinen annostus valittiin lääkintälaitteeseen Virheellinen korkeus valittiin laitteesen Vakioitu viestintä, Ristiin varmistaminen kuittauskäytäntö Toinen hoitaja ei kyseenalaistanut annostusta Toinen ohjaaja ei kyseenalaistanut valintaa Vakioitu viestintä, Tiimityökoulutus, CRM kuittauskäytäntö Potilas sai väärän lääkeannoksen Kone lensi väärälle korkeudelle
5 Kaksi näkökulmaa turvallisuuteen Yksilönäkökulma: Inhimilliset virheet johtuvat yksilöistä, osaamattomuudesta ja huolimattomuudesta Vaaratapahtuvat voitaisiin välttää jos ihmiset olisivat huolellisempia ja hoitaisivat työnsä paremmin
6 Kaksi näkökulmaa turvallisuuteen Järjestelmänäkökulma Hyväksytään että virheitä tapahtuu mutta turvallisuus ei saa vaarantua Vaaratapahtumaan ei koskaan ole yhtä syytä Turvallisuutta voidaan parantaa kehittämällä järjestelmää: Muuttamalla virheille altistavia olosuhteita Kehittämällä virheiden hallinnan keinoja
7 Vietkö tän viitosen ykköselle Olosuhdetekijät Inhimillinen virhe Suojausjärjestelmät 83-vuotias potilas sai huonetoverinsa aamulääkkeet.
8 Toimintajärjestelmän turvallisuus Organisaatiotekijät Olosuhdetekijät Inhimillinen virhe Suojausjärjestelmät (Reason, 1990) Organisaatiotason kysymys: Miten muuttaa niitä olosuhteita, jotka myötävaikuttivat virheen syntymiseen?
9 Inhimillinen virhe ei synny ilman syytä Epäselvät tiedot Ennakoimaton tilanne Puutteellinen kommunikointi Henkilökemiat Epäselvät tai puutteelliset työohjeet Keskeytykset Häiriötekijät Väsymys Stressi Kiire Laitehäiriöt Epäselvä käyttöliittymä Vialliset työvälineet
10 Kolme mahdollisuutta onnettomuudelle Vaara Ei suojausjärjestelmää Onnettomuus Puutteellinen suojausjärjestelmä Suojausjärjestelmä pois käytöstä
11 Erilaiset suojausjärjestelmät Työmenetelmät (esim. tarkastuslistat) Varmistusrutiinit (esim. kaksoistarkastus) Viestintäkäytännöt (esim. kuittaaminen ) Seuranta ja valvonta Tiimityö, CRM Fyysiset estot Valvontalaitteet ja hälytysjärjestelmät
12 Yksi suojaus ei aina riitä Vaara Onnettomuus
13 Turvallisuutta edistäviä käytäntöjä Suunnittelu ja ennakointi (Briefing) Vakioitu työnjako Varmistusrutiinit Työ- ja tarkastuslistat Vakiotoimintamenetelmät Viestintäkäytännöt Hand-over menetelmät
14 Vakioidut käytännöt toiminnan turvallisuuden perustana Turvallisuus ei voi vaihdella yksilön tai työryhmän mukaan Ennakoiva riskien hallinta perustuu yhdenmukaiseen toimintatapaan Vain tiedossa olevia toimintatapoja voi kehittää
15 Yhteenveto Turvallisuus perustuu inhimillisen virheen hyväksymiseen osana toimintaa Virheitä hallitaan muuttamalla olosuhteita ja kehittämällä toimintatapoja Turvallisuus edellyttää yhdenmukaisia käytäntöjä tilanteesta riippumatta
16 KIITOS! Lisätietoja koulutuksista ja kehittämispalveluista:
CRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon. Seppo Sallankivi FH 10
CRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon Seppo Sallankivi FH 10 23.05.2016 Crm Otettiin käyttöön NASA:n työpajassa 1979 NASA 1981: Inhimilliseen virheeseen myoẗa vaikuttivat
LisätiedotSISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen
Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy
LisätiedotAsiakaslähtöisyyden, potilasturvallisuuden ja laadun kehittäminen Marina Kinnunen, KTT, Hallintoylihoitaja
1.9.2016 Asiakaslähtöisyyden, potilasturvallisuuden ja laadun kehittäminen 1.9.2016 Marina Kinnunen, KTT, Hallintoylihoitaja 13 omistajakuntaamme Sairaanhoitopiirissä on 169 755 asukasta Kaskinen 1 350
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla- ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet
LisätiedotTurvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi
Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle
Lisätiedot9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna
Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia
Lisätiedot27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
LisätiedotHyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi
Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön
LisätiedotOsastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
LisätiedotEDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
LisätiedotLaadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla
Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study
LisätiedotPotilasturvallisuus Marina Kinnunen, emba, KTT, Johtajaylihoitaja, VSHP, potilasturvallisuusasiantuntijajaoksen pj, SPTY
Potilasturvallisuus Marina Kinnunen, emba, KTT, Johtajaylihoitaja, VSHP, potilasturvallisuusasiantuntijajaoksen pj, SPTY 3.2.2017 SISÄLTÖ POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS NÄKÖKULMAT JA PERIAATTEET KESKUSTELU
LisätiedotInhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus
Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus Hannu Salonen Opettaja /simulaatio-ohjaaja Mistä terveydenhuollon tulee ottaa oppia? Turvallisuuskriittinen organisaatio ts. korkean luotettavuuden organisaatio
LisätiedotHYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS
HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS ENSIN - NÄKYMÄ POTILASTURVALLISUUS SILMÄLASIEN KAUTTA Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot (STESO) ry VERKOSTOTAPAAMINEN 14.3.2017 Tuula Saarikoski, Potilasturvallisuuskoordinaattori,
LisätiedotTurvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
LisätiedotAjankohtaista potilasturvallisuudesta
Ajankohtaista potilasturvallisuudesta 3.11.2011 yhteistyöseminaari Leena Lang Missä mennään? 18.3.2010 yhteistyöseminaari : Turvallisuus on tunne, joka sinulla on, ennen kuin olet tajunnut tilanteen. >
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi
1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
Lisätiedot24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
LisätiedotPo#lasturvallisuus ja #imityö mitä voimme oppia ilmailusta?
Arto Helovuo Johtava konsultti, Huperman Oy Lentokapteeni, pääkouluttaja, Finnair Oy Po#lasturvallisuus ja #imityö mitä voimme oppia ilmailusta? Terveydenhuollossa on tärkeää oppia ilmailusta Terveydenhuollossa
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri
Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Potilasturvallisuus - STM - Terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet, joiden tarkoituksena
LisätiedotSIMLAB TERVEYSALAN OPPIMIS- JA KEHITTÄMISYMPÄRISTÖNÄ
SIMLAB TERVEYSALAN OPPIMIS- JA KEHITTÄMISYMPÄRISTÖNÄ Livind Lab Expo 12.10.2012 Haaga Helia Tiina Tervaskanto-Mäentausta Lehtori, projektipäällikkö Oamk Simulaatiokeskuksia perustetaan koko ajan eri puolille
LisätiedotOnnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta
Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta Onnettomuuksien ehkäisy 2012, Espoo 7.2.2012 Johtaja, dosentti Direktör, docent Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Uutisointia:
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
LisätiedotParhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
LisätiedotMarko Vatanen
Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon
LisätiedotPo#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa
To err is human to manage errors is expertise Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa Arto Helovuo Huperman Oy, perustettu 2002 Konsultointia ja koulutuspalveluita korkean riskin toimialoille
LisätiedotAmmattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Organisaation periaatteet ja toiminnot
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Organisaation periaatteet ja toiminnot Periaatteet ja toiminnot Systeemilähtöisyys Avoimuus Syyllistämättömyys Virheistä oppiminen KOHDISTETAAN HUOMIO
Lisätiedot1. Sosiaali- ja terveysalan toimijat kunnioittavat asiakkaidensa ja potilaidensa ihmisarvoa ja perusoikeuksia
1. Sosiaali- ja terveysalan toimijat kunnioittavat asiakkaidensa ja potilaidensa ihmisarvoa ja perusoikeuksia Ihmisarvon kunnioittaminen ja siihen liittyen yhdenvertaisuus, syrjimättömyys ja yksityisyyden
LisätiedotVSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN
VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET
LisätiedotPOTILASTURVA. POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti
POTILASTURVA POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti 1.8.2010-31.12.2012 Yhteistyössä: VTT, Työterveyslaitos, Vaasan sairaanhoitopiiri, Awanic Oy, Huperman Oy, NHG
LisätiedotOrganisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä
1 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta Pietikäinen, E., Reiman, T., Macchi, L. & Oedewald, P. 26.1.2011 Potilasturvallisuuden tutkimuspäivät,
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
LisätiedotToimintalukuja kaudelta 1.8.2013-31.7.2014
Yhteistyöpäivä 10.3.2015, Haaga-Helia, Helsinki Toimintalukuja kaudelta 1.8.2013-31.7.2014 Juha Mäkitalo Puheenjohtaja Sosiaali- ja terveysalan tutkintotoimikunta 8509 Sosiaali- ja terveysalan tutkintotoimikunta
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri
LisätiedotLääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma
Lääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma Sairaaloiden lääkehuollon kehittäminen THL Pirjo Lehtomäki Projektivastaava pirjo.lehtomaki@phsotey.fi Lääkehoidon toteutuminen vuodeosastoilla
Lisätiedot11/18/2016. Potilasturvallisuus. Potilasturvallisuus. - teoriasta käytäntöön. Mitä meidän pitäisi tehdä
Potilasturvallisuus Potilasturvallisuus teoriasta käytäntöön Patrik Nyström Ensihoidon lehtori, Arcada Human Factors and System Safety MSc, Lund University Lähtökohtana eri tieteet Lääketiede/hoitotiede/turvallisuustiede/psykologia
LisätiedotMerenkulun turvallisuuskulttuurin tutkimus
Merenkulun turvallisuuskulttuurin tutkimus Jouni Lappalainen Erityisasiantuntija, FT Merenkulun tutkimusseminaari 12.4.2017 Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä. Turvallisuuskulttuurin tutkimus Väitöskirjatutkimus
LisätiedotHenkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012
LisätiedotUudistettu opas: Turvallinen lääkehoito
Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö
LisätiedotHyvinvointia työstä
Hyvinvointia työstä www.ttl.fi/sujuva Julkaistu 11.05.2015 1 Inhimilliset virheet ja niiden vähentäminen työpaikoilla Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä -tutkimushankkeen tuloksia Vuokko Puro, Henriikka
LisätiedotMONIOHJAAJATOIMINTA LIIKENNEKONEISSA JA
MONIOHJAAJATOIMINTA LIIKENNEKONEISSA JA MUIDEN TOIMIALOJEN MIEHISTÖTYÖSKENTELYÄ SILY ry 24.3.2012 Matti Sorsa Pilot Select Oy PERUSFILOSOFIA Liikennekoneita eivät ohjaa lentäjät Niitä ohjaavat miehistöt
LisätiedotInhimillinen tekijä osana turvallisuuskulttuuria rautateillä
Hyvinvointia työstä Inhimillinen tekijä osana turvallisuuskulttuuria rautateillä Anna-Maria Teperi, FT Henriikka Ratilainen, DI Työterveyslaitos 24.1.2018 RATA2018-seminaari Turku, Logomo Mitä on HF (human
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotLääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
LisätiedotLääkitysturvallisuus. Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä. Juha Hyyryläinen Proviisori, sairaala-apteekki
Lääkitysturvallisuus Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Juha Hyyryläinen Proviisori, sairaala-apteekki 13.12.2018 Sisältö Johdantoa Mitä on lääkitysturvallisuus? Riskilääkkeet Johdantoa
LisätiedotLaiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
LisätiedotHoitotyön yhteenveto Kantassa
Hoitotyön yhteenveto Kantassa ATK-päivät, Tampere-talo 12.5.2015 Ylihoitaja Minna Mykkänen Kuopion yliopistollinen sairaala Esityksen sisältö Ydinprosessi Potilasturvallisuus Rakenteisesti tuotettu hoitotyön
LisätiedotMiten parantaa sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden potilasturvallisuutta? Elina Pietikäinen
Miten parantaa sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Elina Pietikäinen 2 Potilasturvallisuudessa on ongelmia Potilasturvallisuuden järjestelmällinen kehittäminen
LisätiedotESITYKSEN MOTTO Nro 1
POTILASTURVALLISUUSOSAAMISEN ESIINMARSSI SIMULAATIOISSA Lappeenranta 20.9.2012 / Ari Kivari ESITYKSEN MOTTO Nro 1 Esitys ei ole katsaus historiaan eikä tarina kauneimmista ja rohkeimmista, vaan pyrkii
LisätiedotKaupallisen lentoliikenteen toimintaympäristön murros ja lentoliikenteen turvallisuus
Kaupallisen lentoliikenteen toimintaympäristön murros ja lentoliikenteen turvallisuus Taustainfo medialle 26.10.2012 Trafin auditorio Erityisasiantuntija Mette Vuola Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.
LisätiedotPotilasturvallinen varahenkilöstö. Maija Aho-Koivula Laatupäällikkö
Potilasturvallinen varahenkilöstö Maija Aho-Koivula Laatupäällikkö 17.11.2017 Valtioneuvoston periaatepäätös. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017 2021 (STM:n julkaisuja 2017:9) EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA
LisätiedotMITEN VAUVA- JA PERHEMYÖNTEISYYSOHJELMA SAADAAN JALKAUTUMAAN NEUVOLOIHIN? Leila Lehtomäki Puheenjohtaja, TtT Suomen Terveydenhoitajaliitto STHL ry
MITEN VAUVA- JA PERHEMYÖNTEISYYSOHJELMA SAADAAN JALKAUTUMAAN NEUVOLOIHIN? Leila Lehtomäki Puheenjohtaja, TtT Suomen Terveydenhoitajaliitto STHL ry MIKSI VALTAKUNNALLISIA TOIMINTAOHJELMIA/SUOSITUKSIA TARVITAAN?
LisätiedotTyöhyvinvointi asiakas- ja potilasturvallisuuden edistäjänä
Työhyvinvointi asiakas- ja potilasturvallisuuden edistäjänä THL 24.9.2015 Ritva Inkinen 1 Yhteinen työpaikka Sosiaali- ja terveysalalla työskentelee n. 383 000 ammattilaista, se on 15 % koko työllisestä
LisätiedotLaadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä. Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri
Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri Laatu- tai toimintajärjestelmän käyttöönoton perusteet Laatu- tai toimintajärjestelmä
LisätiedotLÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA
LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta
LisätiedotFarmaseuttinen johtaja, FaT Charlotta Sandler, Suomen Apteekkariliitto TURVALLISEN LÄÄKEHOIDON TUKI
25.4.2019 Farmaseuttinen johtaja, FaT Charlotta Sandler, Suomen Apteekkariliitto TURVALLISEN LÄÄKEHOIDON TUKI MISTÄ PALVELUSSA ON KYSE? - Palvelu tarjoaa hoitoyksikölle järjestelmällisen toimintatavan
LisätiedotLääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä
Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Robert Paul, dos. johtava ylilääkäri Potilasturvallisuuden johtamismallin rakentamisen työpaja 16.-18.2.2011 Lääkkeet erityishuollossa Lähes kaikki
LisätiedotLääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012
Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon
Lisätiedoteresepti- ja KANTA-hankkeissa
Tietoturvallisuus ja yksityisyydensuoja 1 eresepti- ja KANTA-hankkeissa Teemupekka Virtanen Sosiaali- ja terveysministeriö teemupekka.virtanen@stm.fi 2 Käsitteitä Tietosuoja, yksityisyyden suoja Periaatteessa
LisätiedotSote alan turvakortti ja muuta tukea turvallisuuden kehittämiseen
Sote alan turvakortti ja muuta tukea turvallisuuden kehittämiseen Veera Heinonen koulutuspäällikkö Suomen Palopäällystöliitto VEERA HEINONEN Miksi? Turun sairaalapalossa evakuoitiin 180 henkeä, kolme hoitajaa
LisätiedotMillaisia tapahtumia ilmoitetaan
Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä piti tapahtumalla on vaaratapahtuma,
LisätiedotTurvallisuusjohtaminen ja organisaation tuloksellisuus
Mikko Hietanen Turvallisuusjohtaminen ja organisaation tuloksellisuus Trafi SMS-foorumi Tampere, 11.10.2016 Tausta: Kadettikoulu, 1989 1992 Karjalan Lennosto, 1992 2007 MiG-21 F-18 Hornet Koulutus HN-lennonpettaja,
LisätiedotMiten tunnistamme PIMAhankkeen. sudenkuopat LÖYDÄMMEKÖ NE? PYSTYMMEKÖ VÄLTTÄMÄÄN NE? OSAAMMEKO MINIMOIDA / ELIMINOIDA NE?
Miten tunnistamme PIMAhankkeen turvallisuuden sudenkuopat LÖYDÄMMEKÖ NE? PYSTYMMEKÖ VÄLTTÄMÄÄN NE? OSAAMMEKO MINIMOIDA / ELIMINOIDA NE? MUTKU-PÄIVÄT 2018 / PÄIVI KOSKELA Vastuut yhteisellä työpaikalla
Lisätiedot1. Kunnan ja maakunnan asukkaat Potilaat eivät saa tarvitsemaansa hoitoa tai hoitoon pääsy viivästyy
Riskiryhmä ja riski Riskin kuvaus Riskin todennäköisyys 0-3 1. Kunnan ja maakunnan asukkaat Potilaat eivät saa tarvitsemaansa hoitoa tai hoitoon pääsy viivästyy Terveydenhoidon laatu (potilaskeskeisyys,
LisätiedotSuomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Koulutus ja osaaminen Osaamisen päivittäminen 25.10.2017 Mari Plukka Laatupäällikkö Vaasan sairaanhoitopiiri Työnantaja vastaa osaamisen varmistamisesta Palvelun tuottajan
LisätiedotSuomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY ry 24.10.2017 Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Perustettu v. 2010 Perustehtävä: edistää potilasturvallisuutta ja potilasturvallisuuden tutkimusta Suomessa Toimintaa
LisätiedotNUORISOPSYKIATRIAN OSASTO M O N I A M M A T I L L I S E N H O I T A M I S E N P Ä Ä P E R I A A T T E E T
NUORISOPSYKIATRIAN OSASTO M O N I A M M A T I L L I S E N H O I T A M I S E N P Ä Ä P E R I A A T T E E T HOITAMISEN PÄÄPERIAATTEET Hoitotyö Tiedot & taidot Dialogi Kohtaamiset Turvallisuus Arvot Eettisyys
LisätiedotTurvallisuusjohtaminen osana esimiestyötä. Merja Ahonen Osastonhoitaja Keski-Suomen seututerveyskeskus Keuruun sairaala
Turvallisuusjohtaminen osana esimiestyötä Merja Ahonen Osastonhoitaja Keski-Suomen seututerveyskeskus Keuruun sairaala Esityksen päästepit Turvallisuusjohtaminen Työturvallisuuslaki Turvallisuustyöryhmä
LisätiedotTurvallisen lääkehoidon työkalupakki
Page 1 of 7 JULKAISTU NUMEROSSA 3/2012 TEEMAT Turvallisen lääkehoidon työkalupakki Anna-Riia Holmström / Kirjoitettu 20.6.2012 / Julkaistu 7.9.2012 Suomessa on jo vuosia tehty aktiivista tutkimusta ja
LisätiedotTyönantajan ja työntekijän vastuut ja velvollisuudet
Työnantajan ja työntekijän vastuut ja velvollisuudet Riikka Raaska Työsuojeluvaltuutettu Riikka Raaska Ennaltaehkäisevää tukea säädöksistä Ohjaa kehittämään Määrittää minimitason Suojaa Velvoittaa Korjaa
LisätiedotViranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin?
Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin? Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö 19.3.2015 Järkevän lääkehoidon toteutumisen
LisätiedotHALLINTAA KAAOKSEEN - Suunnitelmallinen työskentely ja dialogi verkostossa
HALLINTAA KAAOKSEEN - Suunnitelmallinen työskentely ja dialogi verkostossa Projektipäällikkö Leena Serpola-Kaivo-oja 10.3.2011 Kokemuksia hyvistä toimintatavoista ja työkäytännöistä seminaari/hotelli Arthur
LisätiedotValtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013
Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013 avoite: Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisten käytäntöjen jakaminen, toisilta oppiminen ja verkostoituminen Johdatus
LisätiedotPotilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi
Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013 Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ VSHP Potilasturvallisuus ja laatu Tuloksellisuutta jatkuvasti toimintaa
LisätiedotKohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP
Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2016 yhteensä 2332 potilaaseen/asiakkaaseen
Lisätiedot2.1.3 VÄRJÄYSKÄSITTELYT
2.1.3 VÄRJÄYSKÄSITTELYT Tutkinnon suorittaja: Näyttöympäristö: 1. Työprosessin hallinta Värjäyskäsittelyn suunnitteleminen suunnittelee värjäyskäsittelyn ohjeen mukaan ja ottaa huomioon värjäyksessä tarvittavat
LisätiedotPOIKKEAVAT TAPAHTUMAT. Nykyinen raportointikäytäntö ja ennakkokyselyn purku
POIKKEAVAT TAPAHTUMAT Nykyinen raportointikäytäntö ja ennakkokyselyn purku Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät, Säätytalo 9. 10.6.2016 Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto Vaatimukset raportoinnista säteilyasetuksessa
LisätiedotPotilaan tunnistaminen ja näytteiden identifiointi. Mitä ammattikorkeakoulussa opetetaan? Bioanalytiikan lehtori Marja Kuparinen
Potilaan tunnistaminen ja näytteiden identifiointi Mitä ammattikorkeakoulussa opetetaan? Bioanalytiikan lehtori Marja Kuparinen Miksi tämä aihe? Haasteellista Mm. Verensiirtotoiminnan näytteet Päivystysnäytteet
LisätiedotPotilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla!
Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus on osa hyvää hoitoa kattaa tutkimuksen, hoidon ja laitteiden turvallisuuden tarkoittaa myös sitä, ettei hoidosta aiheutuisi potilaalle haittaa
LisätiedotHaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla
LisätiedotHoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!
1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta
LisätiedotUusien tilojen suunnittelu ja turvallisuus
Uusien tilojen suunnittelu ja turvallisuus Tiina Yli-Karhu toimitusjohtaja Kiinteistö Oy Seinäjoen Y-talo suunnittelukoordinaattori Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri tiina.yli-karhu@epshp.fi Tuomas Uusheimo
LisätiedotMITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA?
MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? Leila Mäkinen kotihoidon koordinaattori LÄÄKEHOITO RAI:SSA Keskimäärin asiakkailla on käytössä n. 7,7 lääkevalmistetta viikoittain Yli seitsemän
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotPotilasturvallisuuden adaptiivinen johtaminen Teemu Reiman, Elina Pietikäinen ja Jouko Heikkilä
Potilasturvallisuuden adaptiivinen johtaminen 29.11.2012 Teemu Reiman, Elina Pietikäinen ja Jouko Heikkilä 2 Potilasturvallisuudessa on ongelmia Potilasturvallisuuden järjestelmällinen kehittäminen on
LisätiedotHYPOGLYKEMIAPÄIVÄKIRJANI
Hypoglykemia tarkoittaa tilaa, jossa verensokerin taso on alle 3,9 mmol/l tai 70 mg/dl 1, tosin tarkka lukema voi vaihdella yksilöllisesti. Hypoglykemia voi johtua useista syistä, ja sen yleisin aiheuttaja
LisätiedotTUTKINTOSUUNNITELMA Sivu 1 (7) SOSIAALI- JA TERVEYSALAN PERUSTUTKINTO, LÄHIHOITAJA
TUTKINTOSUUNNITELMA Sivu 1 (7) SOSIAALI- JA TERVEYSALAN PERUSTUTKINTO, LÄHIHOITAJA Tutkinnon osa SUUN TERVEYDEN EDISTÄMINEN JA SUUN TERVEYDENHOIDON ERIKOISALOILLA TOIMIMINEN Tutkinnon osan suorittaja Nimi
LisätiedotIndustrial Fire Protection Handbook
Industrial Fire Protection Handbook Second Edition R. Craig Schroll T-110.5690 Yritysturvallisuuden seminaari 2. esitys Antti Nilsson 23.11.2005 Industrial Fire Protection Handbook kirjoittanut R. Craig
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen Turvallisuuskulttuuri (1/2) Kulttuuri vaikuttaa yhteisön jäsenten tapaan toimia Samankaltaiset arvot, ajattelumallit,
Lisätiedot