Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry"

Olavi Kyllönen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

2 Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto (2007)

3 Mitä potilasturvallisuus on? Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen, unohduksen tai lipsahduksen vuoksi Hoitoyksikön periaatteita, käytäntöjä ja hyviä prosesseja, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään Inhimillisten virheiden ehkäisyä - voimme estää yli puolet vahingoista Yhdessä oppimista ketään syyllistämättä Yhteinen asia - kuuluu jokaiselle potilasta hoitavalle Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2013

periaatteita, käytäntöjä ja hyviä prosesseja, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään

4 Potilasturvallisuuden osa-alueet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2009

Systeeminäkökulma potilasturvallisuuteen Piilevät taustatekijät Organisaation prosessit ja johtaminen Tilannekohtaiset olosuhteet Työympäristö Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen

5 Systeeminäkökulma potilasturvallisuuteen Piilevät taustatekijät Organisaation prosessit ja johtaminen Tilannekohtaiset olosuhteet Työympäristö Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen Toimintatavat Yhteistyö Työmenetelmät ja ohjeistus Toiminnan poikkeamat Inhimilliset virheet, erehdykset ja laiminlyönnit Suojaukset Potilas ja omaiset Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:

Toimintatavat Yhteistyö Työmenetelmät ja ohjeistus Toiminnan poikkeamat Inhimilliset

6 yli puolet olisi vältettävissä yksinkertaisin keinoin Death rate due to error was one in 270 (0.4 per cent), of which 65 per cent were deemed preventable (Calland et al. 2002) Institutes of Medicine To Err is Human: Building a Safer Health System.

4 per cent), of which 65 per cent were deemed preventable

7 Terveydenhuoltolaki 8 toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita terveydenhuollon toimintayksikön ( terveyskeskus, sairaala) on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa

jollei siitä muutoin erikseen sovita terveydenhuollon toimintayksikön ( terveyskeskus, sairaala) on laadittava suunnitelma

Suunnitelma laadun ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka - Arvot, tavoitteet, periaatteet Laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä - Johtamisjärjestelmä,

8 Suunnitelma laadun ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka - Arvot, tavoitteet, periaatteet Laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä - Johtamisjärjestelmä, organisaatio ja vastuut - Laadunhallinta - Riskien hallinta - Raportointi- ja ilmoittamismenettelyt - Henkilöstön osallistuminen - Koulutus ja perehdytys - Potilaiden ja läheisten osallistuminen - Alueellinen yhteistyö Menettelytapaohjeet - Prosessit - Hoitoketjut - Protokollat, hoitokäytännöt - Toimintatapaohjeet Erilliset suunnitelmat - Esim. lääkehoitosuunnitelma

ilmoittamismenettelyt - Henkilöstön osallistuminen - Koulutus ja perehdytys - Potilaiden ja läheisten osallistuminen - Alueellinen yhteistyö

9 Miten potilasturvallisuutta edistetään? Vaaratapahtumista oppiminen Riskien analysointi Turvallisuus toimintoihin ja prosesseihin Toiminnan ja työympäristön kehittäminen Koulutus ja perehdytys Potilasturvallisuuden edistämisen ydinkohtia, STM, 2008

toimintoihin ja prosesseihin Toiminnan ja työympäristön

10 Vaaratapahtumista oppiminen

11 Riskien analysointi Kuinka todennäköisesti vaaratilanne syntyy? Esim. Tiedonkulu n ongelma Potilaaseen tai omaiseen liittyvä tekijä Alistavat tekijät RISKI = TODENNÄKÖISYYS X SEURAUS Mitä siitä voi seurata? Todennäköinen seuraus (vakavuus) Esim. Haittavaikutus Pitkittynyt hoito Vaaratilanne Tiimityön ongelma Esim.Väärä lääkemäärä potilaalle Ylimääräistä työtä Laitteeseen tai tarvikkeeseen liittyvä ongelma Tapahtuman estäminen (suojaukset) Seurausten välttäminen (suojaukset) Taloudellisia menetyksiä

voi seurata? Todennäköinen seuraus (vakavuus) Esim. Haittavaikutus Pitkittynyt hoito Vaaratilanne Tiimityön ongelma Esim.

12 Turvallisuus toimintoihin ja prosesseihin Vakioidut toimintatavat poikkeamien välttämiseksi Työprosessien yksinkertaistaminen ja selkeyttäminen Varmistavat työvaiheet ja tarkistuspisteet

13 Toiminnan ja työympäristön kehittäminen Virheitä estävät suojaukset (tekniset ja toiminnalliset) Työympäristön rauhoittaminen, häiriötekijöiden poistaminen Suorituskykyyn vaikuttavien tekijöiden (väsymys, stressi, työn kuormittavuus) hallinta

rauhoittaminen, häiriötekijöiden poistaminen Suorituskykyyn

14 Koulutus ja perehdytys Potilasturvallisuus on osa perus-, jatko- ja täydennyskoulutusta, sekä henkilöstön perehdytystä Tarvitaan tietoisuutta potilasturvallisuuteen vaikuttavista riskeistä sekä niiden turvallisuutta edistävistä käytännöistä ja kykyä soveltaa niitä työssä

tietoisuutta potilasturvallisuuteen vaikuttavista riskeistä sekä

15 Potilasturvallisuutta taidolla yhteinen tietopohja koko Suomeen 10 verkkokurssin kokonaisuus (noin 5 tuntia opiskelua) WHO:n Patient Safety Curriculumin mukainen sisältö Sähköinen alusta potilasturvallisuuskulttuurin kehittämiseen Yli suorittanutta Lisätietoa:

Curriculumin mukainen sisältö Sähköinen alusta

16 Turvallisuuskulttuuri On yksilöiden ja yhteisöjen yhteinen arvoihin perustuva tapa toimia siten, että varmistetaan potilaiden saaman hoidon turvallisuus On kykyä ja tahtoa ymmärtää Millaista turvallinen toiminta on Millaisia vaaroja organisaation toimintaan liittyy Miten em. vaaroja voidaan ehkäistä Hyvässä turvallisuuskulttuurissa Turvallisuudesta välitetään aidosti Toimintaan liittyviä vaaroja pyritään ymmärtämään ja ennakoimaan On syyllistämätön ja avoin ilmapiiri, epäkohdat tuodaan esille ja niille tehdään jotakin

17 Kehittyneen potilasturvallisuuskulttuurin tunnismerkkejä Tietoisuus kaikilla tasoilla aktiivinen tiedon hankinta ja jakaminen Luottamus kaikkien välillä oikeudenmukaisessa kulttuurissa virheistäkin voi kertoa ilman pelkoa syyllistämisestä Jatkuva oppiminen organisaatio oppii sekä onnistumisista että epäonnistumisista Huoli turvallisuudesta vahinkojen välttäminen ei johda liialliseen itsevarmuuteen Hudson (2003). Quality and Safety in Healthcare.

syyllistämisestä Jatkuva oppiminen organisaatio oppii sekä onnistumisista että epäonnistumisista Huoli

Samankaltaiset tiedostot

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen Turvallisuuskulttuuri (1/2) Kulttuuri vaikuttaa yhteisön jäsenten tapaan toimia Samankaltaiset arvot, ajattelumallit,