SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen
|
|
- Oskari Karvonen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen
2 Inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus Joten jokaisessa organisaatiossa tehdään virheitä Haittatapahtumat terveydenhuollossa WHO 10% RUOTSI 8,6% Useiden lähteiden mukaan jopa puolet olisi voitu välttää. Vuodeosastohoidossa haittatapahtumien aiheuttamat kustannukset Suomessa 409 miljoonaa euroa vuodessa.
3 KOHDISTETAAN HUOMIO YKSILÖN SIJAAN SYSTEEMIIN Yksilö lähestyminen Keskitytään yksittäisiin ihmisiin Kysytään kuka? Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta Ajatellaan että parhaansa tekeminen riittää Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan OPPIMISPROSESSI
4 KOHDISTETAAN HUOMIO YKSILÖN SIJAAN SYSTEEMIIN Systeemi lähestyminen Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät Kysytään miksi? Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista pelkoa ja epävarmuutta POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.
5 POTILASTURVALLISUUS LAITE- TURVALLISUUS HOIDON TURVALLISUUS LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Laitteet Laitteiden käyttö Suojaukset Hoitomenetelmät Lääketurvallisuus Hoidon toteuttaminen Lääkitysturvallisuus Suojaukset Läheltä piti -tapahtuma VAARATAPAHTUMA Haittatapahtuma Ei haittaa potilaalle Haitta potilaalle PotilasvahinkoLääkevahinko
6 Inhimillinen virhe ei synny ilman syytä Epäselvät tiedot Ennakoimaton tilanne Puutteellinen kommunikointi Henkilökemiat Epäselvät tai puutteelliset työohjeet Keskeytykset Häiriötekijät Laitehäiriöt Väsymys Epäselvä käyttöliittymä Stressi Vialliset Kiire työvälineet Ensimmäinen askel virheiden hallinnassa on oppia tunnistamaan virheille altistavat olosuhdetekijät VAARATAPAHTUMIEN JÄRJESTELMÄLLINEN HYÖDYNTÄMINEN
7 VIRHEISTÄ OPPIMISEN ESTÄVÄT JA MAHDOLLISTAVAT TEKIJÄT ESTÄJIÄ Syyllistäminen Virheet ohitetaan syitä selvittämättä Keskustelulle ei anneta mahdollisuuksia Kukaan ei ota vastuuta oppimisesta Kiire MAHDOLLISTAJIA Avoin ja luottamuksellinen ilmapiiri Kehittämisinto Systeemiajattelu Johdon sitoutuminen ja esimiesten tuki Tiedonsiirto ja keskustelu systemaattista ja vastuutettua Vanhasta poisoppiminen helpottuu
8 ORGANISAATION VIRHEISTÄ OPPIMINEN Yksilötaso Havaitessasi virheen tuo se avoimesti esiin. Mieti aina syitä virheen tapahtumiseen, älä etsi syyllisiä. Tunne vastuusi toiminnan kehittämisestä myös virheen ilmoittamisen jälkeen. Työyhteisö Keskustelkaa tapahtuneista virheistä säännöllisesti yhdessä. Palkitkaa virheen esiin tuomisesta. Esimies ja vastuu henkilöt Kannusta virheiden esiin tuomiseen. Käsittele virheitä etsimällä niiden syitä ei syyllisiä virheeseen. Tuo virheet yhteiseen keskusteluun ja anna palautetta. Ohjaa omalla esimerkilläsi avoimen ilmapiirin muodostumista. ORGANISAATION VIRHEISTÄ OPPIMINEN Organisaatiotaso Antakaa esimiehille ja vastuuhenkilöille tilaisuus virheistä keskusteluun. Antakaa kaikille tiedoksi säännöllisesti palautetta virheistä oppimisen tuloksista. Ylin johto Varmista, että organisaatiossa on selkeä ja vastuutettu prosessi, jonka tuella ylin johto saa tietoa virheistä ja jonka tuella myös päätökset menevät takaisin yksilötasolle. Kannusta määrätietoisesti avoimuuteen.
9 Selitetään vai opitaan? VALINTA KIITOS JA MUKAVAA SYKSYÄ
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Organisaation periaatteet ja toiminnot
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Organisaation periaatteet ja toiminnot Periaatteet ja toiminnot Systeemilähtöisyys Avoimuus Syyllistämättömyys Virheistä oppiminen KOHDISTETAAN HUOMIO
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla- ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet
LisätiedotPotilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi
Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013 Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ VSHP Potilasturvallisuus ja laatu Tuloksellisuutta jatkuvasti toimintaa
LisätiedotAsiakaslähtöisyyden, potilasturvallisuuden ja laadun kehittäminen Marina Kinnunen, KTT, Hallintoylihoitaja
1.9.2016 Asiakaslähtöisyyden, potilasturvallisuuden ja laadun kehittäminen 1.9.2016 Marina Kinnunen, KTT, Hallintoylihoitaja 13 omistajakuntaamme Sairaanhoitopiirissä on 169 755 asukasta Kaskinen 1 350
Lisätiedot27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotVaaratapahtumat - opitaan vai selitetään?
Vaaratapahtumat - opitaan vai selitetään? Marina Kinnunen, sh,ktt Vaasan keskussairaala Laatupäällikkö marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumat Potilasturvallisuus Organisaation oppiminen -Opitaan
LisätiedotInhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo
Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
LisätiedotFISEN RAKENNUSVIRHEPANKKI TOIMINTA JA TAVOITTEET. Marita Mäkinen
FISEN RAKENNUSVIRHEPANKKI TOIMINTA JA TAVOITTEET Marita Mäkinen 9.11.2017 FISEN RAKENNUSVIRHE- PANKKI Julkinen tietokanta Sisältää toteutuneita rakennusvirheitä Ammattilaisten ylläpitämä Työkalu virheiden
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi
POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ POTILASTURVALLISUUS JA VAARATAPAHTUMAT VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIPROSESSI
LisätiedotPotilasturvallisuus Marina Kinnunen, emba, KTT, Johtajaylihoitaja, VSHP, potilasturvallisuusasiantuntijajaoksen pj, SPTY
Potilasturvallisuus Marina Kinnunen, emba, KTT, Johtajaylihoitaja, VSHP, potilasturvallisuusasiantuntijajaoksen pj, SPTY 3.2.2017 SISÄLTÖ POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS NÄKÖKULMAT JA PERIAATTEET KESKUSTELU
LisätiedotCRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon. Seppo Sallankivi FH 10
CRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon Seppo Sallankivi FH 10 23.05.2016 Crm Otettiin käyttöön NASA:n työpajassa 1979 NASA 1981: Inhimilliseen virheeseen myoẗa vaikuttivat
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
LisätiedotLaiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
LisätiedotHenkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
LisätiedotMarko Vatanen
Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon
Lisätiedot9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotHaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
LisätiedotLääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna
Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
LisätiedotParhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä
1 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
LisätiedotReilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen
Reilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen Tavoitteet Tämän toimintamallin avulla opit määrittelemään kiireen. Työyhteisösi oppii tunnistamaan toistuvan, kuormittavan kiireen sekä etsimään sen syitä
LisätiedotHoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!
1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta
LisätiedotTurvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri
Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Potilasturvallisuus - STM - Terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet, joiden tarkoituksena
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotHyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi
Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
LisätiedotTurvallisuuskulttuuri ja turvallisuusjohtaminen
Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuusjohtaminen 1.4.2019 Kuntatyönantajat KT Työsuojelupäälliköiden ajankohtaispäivät Anna-Maria Teperi, FT @AnnaMariaTeperi, linkedin.com/in/annamariateperi Kahden tyttären
LisätiedotOsastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
LisätiedotTyöhyvinvointia yhdessä Pori
Työhyvinvointia yhdessä 20.4.2018 Pori Työhyvinvointi ei synny sattumalta Terveys Hyvinvointi Toimintakyky Työkyky Työhyvinvointi Työhyvinvointi tarkoittaa sitä, että työ on turvallista, terveellistä ja
LisätiedotRYHMÄTÖIDEN TUOTOKSET. Mitkä tekijät vaikuttavat hyvien käytänteiden käyttöönottoon yrityksissä ja organisaatioissa? SITOUTUMINEN
HYVÄT KÄYTÄNTEET TYÖPAIKOILLA - KOKEMUKSIA KEHITTÄMISTYÖSTÄ TYÖELÄMÄN KEHITTÄMISOHJELMISSA (TYKES) Keskiviikkona 26.11.2008 kello 12.00-18.00 Fellmannissa RYHMÄTÖIDEN TUOTOKSET ILMAPIIRI Hyvinvointi Sallivuus
LisätiedotTyöpaikkaosaamisen kehittämisen malli monikulttuurisille työpaikoille
Työpaikkaosaamisen kehittämisen malli monikulttuurisille työpaikoille Mitä on osaaminen ja osaamisen kehittäminen työssä? Työpaikoilla eletään jatkuvassa muutoksessa. Asiakkaiden tarpeet muuttuvat ja työpaikalla
LisätiedotTyöpaikan pelisäännöt. PÄIJÄT-HÄMEEN HYVINVOINTIYHTYMÄ Strategia ja tukipalvelut
Työpaikan pelisäännöt Perusteet pelisäännöille Lainsäädännössä on määritelty yleisluontoisesti työnantajan ja työntekijöiden oikeudet ja velvollisuudet työsuhteessa sekä annettu yleisiä ohjeita käyttäytymisestä
LisätiedotUudistettu opas: Turvallinen lääkehoito
Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö
LisätiedotKaari-työhyvinvointikysely - esimiehen opas
Kaari-työhyvinvointikysely - esimiehen opas Valmistaudu kyselyyn vinkkilista esimiehelle vinkkilista työyhteisölle Valmistaudu kyselyyn - vinkkilista esimiehelle Missä tilaisuudessa/palaverissa työyhteisönne
LisätiedotVastausprosentti % Kuntaliitto 2004, n=202 Kuntaliitto 2008, n=198 Kuntaliitto 2011, n=220. Parempi Työyhteisö -kysely Työterveyslaitos 1
Vastausprosentti % 9 8 75 74 67 Kuntaliitto 4, n=2 Kuntaliitto 8, n=198 Kuntaliitto 11, n=2 Työterveyslaitos 1 Parempi Työyhteisö -Avainluvut 19 Työyhteisön kehittämisedellytykset 18 Työryhmän kehittämisaktiivisuus
LisätiedotReilu Peli työkalupakin käyttö Seinäjoen Lääkäritalossa
Reilu Peli työkalupakin käyttö Seinäjoen Lääkäritalossa Seinäjoen Lääkäritalo Yksityinen täyden palvelun lääkärikeskus Etelä- Pohjanmaalla, Seinäjoella Ammatinharjoittajien vastaanotot Työterveyshuolto
Lisätiedotvarten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui
Tiina Karppinen 1 Tutkimussuunnitelma Iktiiintyneisiin suuntautuvan hoitotieteen sekii terveydenhuollon hallinnon ja johtamisen hafoittelu Turun yliopisto Hoitotieteen laitos Potilasturvallisuuden kehiftiminen:
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen Turvallisuuskulttuuri (1/2) Kulttuuri vaikuttaa yhteisön jäsenten tapaan toimia Samankaltaiset arvot, ajattelumallit,
LisätiedotYLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA
YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat
LisätiedotLaatu ja vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pia Maria Jonsson LT, Kehittämispäällikkö THL /PALO /PAKE
Laatu ja vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa Pia Maria Jonsson LT, Kehittämispäällikkö THL /PALO /PAKE pia.maria.jonsson@thl.fi Mitä laatu on? Ulottuvuudet ja määritelmiä, laatuongelmia Laadunhallinta
LisätiedotESITYKSEN MOTTO Nro 1
POTILASTURVALLISUUSOSAAMISEN ESIINMARSSI SIMULAATIOISSA Lappeenranta 20.9.2012 / Ari Kivari ESITYKSEN MOTTO Nro 1 Esitys ei ole katsaus historiaan eikä tarina kauneimmista ja rohkeimmista, vaan pyrkii
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS / HAIPRO
Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro
LisätiedotKOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015
KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen
LisätiedotLaadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä. Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri
Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri Laatu- tai toimintajärjestelmän käyttöönoton perusteet Laatu- tai toimintajärjestelmä
LisätiedotPsykososiaalinen kuormitus työpaikoilla Liisa Salonen
Psykososiaalinen kuormitus työpaikoilla 11.3.2017 Liisa Salonen Psykososiaalinen kuormitus Psykososiaalisilla kuormitustekijöillä tarkoitetaan työn sisältöön ja järjestelyihin sekä työyhteisön sosiaaliseen
LisätiedotEDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
LisätiedotPsykososiaalinen työkuormitus ja riskit opettajan työssä
Psykososiaalinen työkuormitus ja riskit opettajan työssä To be a Teacher Filmscreening ja keskustelutilaisuus 8.11.2017 Tarja Kantolahti, Jaana Vastamäki, työ- ja tasa-avo-osasto, STM 1 Sisaltö Psykososiaaliset
LisätiedotTEIJA RANTALA. Pieni kirja JOHTAMISESTA. Alma Talent 2019 Helsinki
TEIJA RANTALA Pieni kirja JOHTAMISESTA Alma Talent 2019 Helsinki Copyright 2019 Alma Talent Oy ja Teija Rantala ISBN: 978-952-14-3676-5 ISBN: 978-952-14-3677-2 (sähkökirja) ISBN: 978-952-14-3678-9 Kansi:
LisätiedotJärkytä avoimuudella. Avoimuus ja läpinäkyvyys ovat avaimia kukoistavaan yrityskulttuuriin. Aki Ahlroth 4.11.2014, Henry Foorumi
Järkytä avoimuudella Avoimuus ja läpinäkyvyys ovat avaimia kukoistavaan yrityskulttuuriin Aki Ahlroth 4.11.2014, Henry Foorumi 01 Miksi juuri avoimuus? Avoimuus on keskeinen keino synnyttää luottamusta
LisätiedotTyöturvallisuusvastuun jakautuminen
Työturvallisuusvastuun jakautuminen Turvallisuusviikon seminaari 16.5.2019 Työturvallisuuden harjoitusalue, Kuopio 1 Aluksi Vastuun jakamisesta ja varsinkin jakautumisesta puhutaan yleensä liian myöhään
LisätiedotTurvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi
Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle
LisätiedotOrganisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä
1 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta Pietikäinen, E., Reiman, T., Macchi, L. & Oedewald, P. 26.1.2011 Potilasturvallisuuden tutkimuspäivät,
LisätiedotLääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä
Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Robert Paul, dos. johtava ylilääkäri Potilasturvallisuuden johtamismallin rakentamisen työpaja 16.-18.2.2011 Lääkkeet erityishuollossa Lähes kaikki
LisätiedotSari Palojoki,Yhtymähallinto Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle. asettamat velvoitteet
Sari Palojoki,Yhtymähallinto 27.9.2012 Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle asettamat velvoitteet Mitä potilasturvallisuus on ja miksi sitä tarvitaan? Potilasturvallisuus käsitteenä Terveydenhuollossa
LisätiedotKeskity oleelliseen tuottavuuden kehityksessä. Leadership-tapahtuma
Keskity oleelliseen tuottavuuden kehityksessä Leadership-tapahtuma 2.2.2012 Minä olen tehokkaimmillani ja tuottavimmillani kun Olen asiantuntevassa työryhmässä, jossa kukin tietää roolinsa ja sparraa toisiaan
LisätiedotMiten hyödynnän tietoa johtamisessa ja toiminnan kehittämisessä? Ermo Haavisto johtajaylilääkäri
Miten hyödynnän tietoa johtamisessa ja toiminnan kehittämisessä? Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Johtamisen keskeiset osa-alueet toiminnan suunnittelu ja voimavarojen varaaminen voimavarojen kohdentaminen
LisätiedotKohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP
Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja
LisätiedotAmmattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?
LisätiedotOPITAAN YHDESSÄ! OPAS MEILLE KAIKILLE OPPIMISESTA TYÖELÄMÄSSÄ. Päivitetty 2017
70-20-10 - OPITAAN YHDESSÄ! OPAS MEILLE KAIKILLE OPPIMISESTA TYÖELÄMÄSSÄ Päivitetty 2017 O. Ala-Nissilä, T. Kauma, J. Kröger, T. Leppänen, M. Nissén-Feldt, E. Penttilä, S. Raatikainen, I. Sankkila, L.
LisätiedotNäyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa!
Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen Tervetuloa! Näyttö toimintana Parhaan saatavilla olevan ajantasaisen tiedon harkittua käyttöä terveydenhuollon asiakkaan hoidossa
LisätiedotLaadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla
Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
LisätiedotReilun Pelin työkalupakki: Muutoksen yhteinen käsittely
Reilun Pelin työkalupakki: Muutoksen yhteinen käsittely Johdanto Tämä diaesitys ohjaa työyhteisöä lisäämään yhteistä ymmärrystä toimintaan liittyvistä muutoksista ja vähentämään muutoksiin liittyviä pelkoja.
LisätiedotPohjoismainen työturvallisuusilmapiirikyselylomake
NOSACQ-FI-08 Pohjoismainen työturvallisuusilmapiirikyselylomake Kyselylomakkeen tarkoitus on kartoittaa sinun käsityksesi työturvallisuudesta tällä työpaikalla. Vastauksiasi käsitellään tietokoneella ja
Lisätiedot22.10.2014 M.Andersson
1 Kommenttipuheenvuoro: Reflektiivinen työote Mll:n seminaari Helsinki Maarit Andersson, kehittämispäällikkö Ensi- ja turvakotien liitto 2 Aluksi Vallitseva yhteiskunnallinen tilanne, kuntien taloudellinen
LisätiedotKoulutus ja osaaminen. Kuinka ja mitä virheistä voidaan oppia?
Koulutus ja osaaminen Kuinka ja mitä virheistä voidaan oppia? Koulutus ja osaaminen Kommunikointi virheen sattuessa Mitä johtopäätöksiä tai toiminnan muutoksia virheen rakentava käsittely saa aikaan? Mitkä
LisätiedotAloitusseminaari Monikulttuurinen johtaminen käytäntöön. Kaarina Salonen
Aloitusseminaari 10.5.2011 Monikulttuurinen johtaminen käytäntöön Kaarina Salonen Periaatteet toimintasuunnitelma ja perustehtävä ovat kaikilla lähtökohtana jokin sellainen asia, joka tulisi kehittää toiminnassa
LisätiedotOsuva-kysely Timo Sinervo
Osuva-kysely Timo Sinervo Timo Sinervo 1 Kunnat ja organisaatiot Kunta Vastaajat Jyväskylä 977 Eksote 1065 Länsi-Pohja 65 Akseli 59 Laihia-Vähäkyrö 52 Kaksineuvoinen 33 Terveystalo 31 Jyväskylän hoivapalv.
LisätiedotERTO / YSTEA Työhyvinvointi osana toimivaa työyhteisöä Vaativat asiakaspalvelutilanteet
ERTO / YSTEA Työhyvinvointi osana toimivaa työyhteisöä Vaativat asiakaspalvelutilanteet.0.0 JS Partners Oy Toimiva työyhteisö selkeät tavoitteet ja yhteiset pelisäännöt tarkoituksenmukaiset työvälineet
LisätiedotReilun Pelin työkalupakki: Työkäytäntöjen kehittäminen
Reilun Pelin työkalupakki: Työkäytäntöjen kehittäminen Tavoite Oppia menetelmä, jonka avulla työyhteisöt voivat yhdessä kehittää työkäytäntöjään. Milloin työkäytäntöjä kannattaa kehittää? Työkäytäntöjä
LisätiedotLÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA
LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi
1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan
LisätiedotLIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset
67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille
LisätiedotHarjoitus 3 Case Face Wash. Raine Mäki, Laura Takkinen, Marika Östman, Otto Kataja
Harjoitus 3 Case Face Wash Raine Mäki, Laura Takkinen, Marika Östman, Otto Kataja Tunnistettuja ongelmia Katastrofaaliset ongelmat Kommunikointi Projektisuunnitelman puuttuminen Projektia ei aikataulutettu
LisätiedotTunnistaako yrittäjä oman työhyvinvointinsa. Maarit Laine, Terveyskunto Oy Työterveyspäivät 27.10.2010
Tunnistaako yrittäjä oman työhyvinvointinsa Työterveyspäivät Yrittäjyys mitä se merkitsee? Askel kammokujaan, josta ei ole takaisin paluuta normaalin turvaverkon piiriin. Kiire, vastuut, taloudelliset
LisätiedotMITEN OLLA HYVÄ TYÖNANTAJA Maaseutuyrittäjä työnantajana-koulutus Pori
MITEN OLLA HYVÄ TYÖNANTAJA Maaseutuyrittäjä työnantajana-koulutus Pori 6.11.2017 Riitta Seppälä MTK-Satakunta/Varavoimaa Farmarille 044 972 6195 riitta.seppala@mtk.fi Työnantaja Esimies Työkaveri Maaseutuyrittäjällä
LisätiedotLIIKELAITOS TYÖPLUSSAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
LIIKELAITOS TYÖPLUSSAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 1. JOHDANTO Ensimmäinen suomalainen potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009 2013 julkistettiin 29.1.2009 Sosiaali- ja terveysministeriön
LisätiedotFokusryhmäkeskustelut perheystävällisyyden arvioinnin ja kehittämisen menetelmänä
Fokusryhmäkeskustelut perheystävällisyyden arvioinnin ja kehittämisen menetelmänä Väestöliitto Perheystävällinen työpaikka -ohjelma Laura Hannola 29.9.2016 Sisältö Fokusryhmähaastattelumenetelmä Mikä toimi/mikä
LisätiedotASIAKKAASEEN TAI POTILAASEEN KOHDISTUVA EPÄASIALLINEN TOIMINTA JA SEN KÄSITTELY TYÖYHTEISÖSSÄ
ASIAKKAASEEN TAI POTILAASEEN KOHDISTUVA EPÄASIALLINEN TOIMINTA JA SEN KÄSITTELY TYÖYHTEISÖSSÄ Kysely lähetettiin n. 9000 sairaanhoitajaliiton jäsenelle helmikuussa 2018 Kyselyyn vastasi yhteensä 910 henkilöä
LisätiedotVantaan korvaavan työn toimintatapa. Tuunattu työ
Vantaan korvaavan työn toimintatapa Tuunattu työ Tuunattu työ mitä se on? Sairauden tai tapaturman vuoksi työntekijä voi olla tilapäisesti kykenemätön tekemään vakituista työtään, mutta pystyy terveyttään
LisätiedotMiten muutoksia johdetaan Itellassa
Miten muutoksia johdetaan Itellassa KaMu Mira Pakarinen Lisätietoja KaMu-mallista antaa: Hankejohtaja Mira Pakarinen mira.pakarinen@itella.com gsm 0400-288 232 Miksi malli? Toimintaympäristön muutosvauhti
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
LisätiedotLAADUKKAALLA JOHTAMISELLA HYVINVOINTIA JA KILPAILUKYKYA
LAADUKKAALLA JOHTAMISELLA HYVINVOINTIA JA KILPAILUKYKYA Susanna Rahkamo, TkT #ssusu 17.8.2018 Johtaminen on vaikutusyritys Johtamisen muutos K 3 I 3 Käske Korjaa - Kontrolloi Innostu Innosta - Innovoi
LisätiedotOmavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa. Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku Riitta Husso Lakimies, Valvira
Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku 8.11.2017 Riitta Husso Lakimies, Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt
LisätiedotEtätyökysely henkilöstöstölle 22.1.-2.2.2015
Etätyökysely henkilöstöstölle 22.1.-2.2.2015 Olen kokenut etätyön hyväksi työskentelytavaksi Saan etätyöpäivän aikana pääosin tehtyä suunnittelemani työt Ohjeistus etätyön tekemiseen on ollut riittävää
LisätiedotOmavalvonnan työpaja. Riitta Husso Valvira
Omavalvonnan työpaja Riitta Husso 22.11.2017 Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä käytössä Valviran
LisätiedotPäihteet puheeksi yhteistyöllä työkykyä tukemaan
Päihteet puheeksi yhteistyöllä työkykyä tukemaan Diacor terveyspalvelut Oy Terveyspalvelujen suomalainen suunnannäyttäjä Työterveyttä suurille ja pienille asiakkaille Yli 4000 sopimusasiakasta, joissa
LisätiedotHyvinvoiva henkilöstö tuo tulosta
Hyvinvoiva henkilöstö tuo tulosta Firstbeat Työkykykartoitus Firstbeat Työkykykartoitus on palvelu, jonka avulla saat helposti selville, miten henkilöstösi todella voi. Työkykykartoitus perustuu Firstbeatin
LisätiedotTinkauspaja 1 Sali LS 2. Ketterä oppiminen
Tinkauspaja 1 Sali LS 2 Ketterä oppiminen Tinkauspajan sisältö Johdanto: Ketterä oppiminen kokemuksia Ketterän oppimisen edellytyksiä, ryhmätyöt Millaisia taitoja ihmiset tarvitsevat kyetäkseen oppimaan
LisätiedotJohtajuus on työyhteisön erilaisin ja yksinäisin rooli, mutta tärkein voimavara!
1 Esimiesvalmennus entistä tietoisempaan johtajuuteen Johtajuus on työyhteisön erilaisin ja yksinäisin rooli, mutta tärkein voimavara! Hyvä johtaja ja esimies! Tarvitsetko ajan ja paikan, missä voit tutkia
Lisätiedot