HELSINGIN TERVEYSKESKUS HAAGAN TERVEYSASEMA HYVÄ VASTAANOTTO HANKE 24.8.2011-11.5.2012 LOPPURAPORTTI Projektiin osallistuneet: Ylilääkäri Outi Sammalkorpi, osastonhoitaja Eija Korhonen, tk-lääkäri Arja Kotkalaakso, tk-lääkäri Sauli Siekkinen, terveydenhoitaja Hanni Hietala ja terveyskeskusavustaja Pirkko Nieminen
Sisältö: JOHDANTO 1 ONGELMIA.1 TAVOITTEET..1 TOIMEENPANO.2 KEHITTAMISTYÖ..3 POHDINTA. 4 LIITTEET
1 JOHDANTO Haagan terveysasema sijaitsee Länsi-Helsingissä. Se huolehtii paitsi Lassilan, Pohjois- ja Etelä- Haagan sekä Kivihaan avosairaanhoidon palveluista myös alueen neuvolan lääkäripalveluista. Väestömäärä on tällä hetkellä n. 25.400. Terveysasematalo on valmistunut vuonna 1986. Lääkärivakansseja on ylilääkäri mukaan lukien 12. Neuvolatyö vie näistä vähän vajaan yhden lääkärin työpanoksen. Terveydenhoitajavakansseja on osastonhoitaja mukaan lukien 9. Perushoitajavakansseja on 8. Heistä kolme toimii lääkärien työpareina. Terveysasemalla toimii kokoaikaisesti psykiatrian erikoissairaanhoitaja ja osa-aikaisesti päihdetyöntekijä. Hiljattain on aloitettu fysioterapeuttien akuuttivastaanotto. Työparimalliin on siirrytty huhtikuussa 2010. Omalääkäri-omahoitajajärjestelmän tilalle on tullut ns listautumismalli 1.5.2011. Potilas voi olla lääkäri-hoitajaparin listalla tai terveysaseman yhteisellä listalla. Hän voi asioida myös muiden kuin listalääkärinsä tai hoitajansa kanssa. Listautumismalliin myötä lääkärit ovat ryhtyneet noudattamaan 37 tunnin viikkotyöaikaa. ONGELMIA Potilaiden on ollut ajoittain vaikea saada puhelimitse yhteyttä terveysasemalle. Projektin alussa toiminnan muuttaminen listautumismallin mukaiseksi oli vielä aivan kesken. Omalääkärijärjestelmässä lääkäreillä ei ollut työaikaa ja jokainen suunnitteli varsin vapaasti itse, kuinka urakkansa hoiti. Uudenlaisen yhteisvastuun ymmärtäminen työtä suunniteltaessa on vienyt aikaa koko henkilökunnalta. Listautumismallin aikana hoitosuhteet ovat katkeilleet aiempaa enemmän, mikä on heikentänyt toiminnan tehokkuutta. Odotusaika lääkärien ja hoitajien kiireettömälle vastaanotolle on ollut liian pitkä, jolloin akuuttiajoilla on jouduttu hoitamaan muitakin kuin sinä päivänä hoidon tarpeessa olevia. Akuuttivastaanottoaikojen määrää ei ollut tarkasti määritelty poikkeustilanteita varten. On ollut vaikeuksia löytää terveydenhoitajille 60 minuutin vastaanottoaikoja. Osalla lääkäreistä odotusaika puhelintunnille on ollut liian pitkä. Osalla työntekijöistä poissaolojen etukäteissuunnittelu riittävän pitkälle eteenpäin on tuottanut vaikeuksia. Osalla työntekijöistä työpohjia ei ollut luotu riittävän pitkälle. Yllättävä kahden lääkärin vajaus avosairaanhoidossa on hankaloittanut toimintaa parin kuukauden ajan alkuvuodesta 2012. TAVOITTEET Tärkeimmäksi tavoitteeksi asetettiin puhelimeen vastaamisen parantaminen.
Selkeitä lääkärien T3 ajan lyhentämistavoitteita on lääkärivajeen takia ollut vaikea asettaa, etenkin kun syksyn balanssilaskennasta saatiin resurssivajeeseen sopiva tulos. Syksyn 2011 hoitajamittauksen tulos vaikutti epäluotettavalta, joten sen perusteella on ollut hankala määrittää T3 tavoitteita. Tässä vaiheessa tavoitteemme on lyhentää odotusaikaa lääkärin puhelintunnille korkeintaan 7 päivään. Pyrimme kasvattamaan kapasiteettia vähentämällä hukkatyötä. Sitä aiheuttavat huono toiminnan ja potilaiden hoidon etukäteissuunnittelu, suunnitelmien noudattamatta jättäminen, päällekkäinen työ, hoitosuhteiden katkeilu, yhteisvastuun puuttuminen ym. Pyrimme vähentämään kysyntää pitämällä tiukasti kiinni hoidontarpeen arvioinnin periaatteista, lisäämällä potilaiden omaa vastuuta sairauksiensa hoidossa, harventamalla tiettyjen sairauksien määräaikaiskontrolleja, välttämällä hoitajien ja lääkärien päällekkäistä työtä sekä siirtämällä kontrolleja lääkäreiltä hoitajille mahdollisuuksien mukaan. 2 TOIMEENPANO: käsittely terveysasemalla ja mittaukset Hanketta on esitelty ja siitä keskusteltu henkilökunnan yhteisissä kuukausikokouksissa ja ammattiryhmäkokouksissa. Projektipäällikkö Jussi Malinen kertoi hankkeesta henkilökunnan kokouksessa jo ennen ensimmäistä seminaaria. Ensimmäisen seminaarin jälkeen aloimme seurata työn sujumista joka perjantai tehtävällä kyselyllä ( kouluarvosanat 4-10 ). Loppuvaiheessa lääkärien ja hoitajien vastaukset erotettiin toisistaan. Arvosanat työn ovat pysyneet hyvinä lähes koko ajan. Ks. liite. T3 seuranta ( kolmas vapaa ajanvarausaika mediaanina ilmaistuna ) on tapahtunut kerran kuukaudessa. Lääkärien T3 on vaihdellut vuoden 2011 syksyllä rajoissa 27-36-33-37, vuoden 2012 puolella rajoissa 30-38-39-38. Terveydenhoitajien ja omahoitajaperushoitajien T3 on vaihdellut vuoden 2011 syksyllä rajoissa 11-17-22-26, vuoden 2012 puolella rajoissa 16-23-22-21. Loka-marraskuussa 2011 kartoitettiin lääkärien ja omahoitajien vastaanotto- ja puhelinaikojen kysyntä sekä työajan suunniteltu ja toteutunut käyttö. Toimiston viikon mittainen laskentayritys epäonnistui hankalan työvoimapulan takia. Lääkärien vastaanotto- ja puhelintyön suunniteltu kapasiteetti oli 3% pienempi kuin kysyntä ja toteutunut kapasiteetti 3% suurempi kuin kysyntä. Ks.liite. Terveydenhoitajien laskurissa sekä suunniteltu että toteutunut kapasiteetti oli 10% kysyntää suurempi. Akuuttiaikoja oli kysyntään nähden liikaa. Ks. liite. Odotusaikaa lääkärien puhelintunnille alettiin mitata 2.2.12. Ensimmäisen TPUH3 mittauksen aikaan lääkärivaje vaikutti vielä voimakkaasti. Odotusajan mediaani oli silloin 27 päivää ( vaihteluväli 11-33 ), toisessa mittauksessa 15.3.12 se oli lyhentynyt 18 päivään ( vaihteluväli 6-35 ). Kolmannessa mittauksessa 16.4.12 mediaani oli edelleen lyhentynyt 14 päivään ( vaihteluväli 3-30 ). 27.3.12 pidettiin koko henkilökunnan hyvä vastaanotto paja. Suunnitteluryhmä on kokoontunut lähes poikkeuksetta viikoittain. Kokouksista on pidetty pöytäkirjaa.
3 KEHITTÄMISTYÖ Projektin alkuvaiheessa havaittujen ongelmien lisäksi on matkan varrella löytynyt runsaasti uusia kehittämiskohteita. Hoitajille on suunniteltu vuoden 2012 alusta lähtien Helsingin takaisinsoittopilottien mukaiset määrät puhelinaikaa, Valitukset huonosta yhteydensaannista ovat loppuneet lähes kokonaan tämän jälkeen. Takaisinsoittojärjestelmään siirryttiin 29.3.12. Sen toiminnassa on alkuvaiheessa ollut teknisiä häiriöitä. Henkilökuntaa on muistutettu 5 vuotta sitten Rohto pajassa sovituista hoidon tarpeen arvioinnin kriteereistä hengitystieinfektioiden suhteen. Lääkäreille on suunniteltu vuoden 2012 alusta lähtien tietty yhteismäärä akuuttiaikoja kullekin viikonpäivälle. Pohjana on ollut balanssilaskurin avulla määritelty tarve ( ma-pe 51-42-42-38-32 aikaa). Aikojen määrä lääkäriä kohti on siis vaihdellut jokaisena päivänä lääkärimäärän mukaan. Vähitellen paine konsultoivaa ( = päivystävää) lääkäriä kohtaan on vähentynyt. Hoidontarpeen arviota tekevät hoitajat ovat löytäneet aiempaa paremmin akuuttipotilaille aikoja lääkäreille. Ongelmana on, että lääkärien akuuttiaikoja joudutaan jossain määrin antamaan etukäteen subakuuteille potilaille, koska ajanvarausajat menevät liian pitkälle. Etukäteen annetut akuuttiajat ovat jakautuneet eri päiville sattumanvaraisesti. Kehitämme näiden potilaiden tarpeisiin uutta aikatyyppiä. Odotusaikaa lääkärien puhelintunneille on saatu lyhenemään ottamalla suunnittelussa entistä paremmin huomioon kunkin lääkärin yksilöllinen tarve puhelinajoille. Lääkärit ovat lisäksi antaneet entistä enemmän puhelinaikoja itse sekä aloittaneet ns. piilosoittojen käytön. Terveydenhoitajille on luotu uudet työpohjat 60 minuutin vastaanottoaikojen saatavuuden parantamiseksi. Lisäksi heille on luotu uusi subakuutti aikatyyppi (TJAL30). Näitä käytetään mm uusille haavapotilaille. Aiemmin heille oli jouduttu varaamaan akuuttiaikoja etukäteen. Tiettyjä injektioita varten terveydenhoitajille on luotu aiempaa lyhyempiä 10 minuutin TINJ aikoja. Lääkärien ajanvarausta varten on laadittu kaksi erilaista karttaa erityisosaamisesta, toimenpiteistä, kielitaidosta ym. Niitä päivitetään tarpeen mukaan. On laadittu lista, missä tapauksessa lääkäri tarvitsee vastaanotolle tai puhelintunnille potilaspaperikansion. Ajan varaava henkilö tekee merkinnän paperitarpeesta ajanvarauksen selitekenttään. Potilaspaperikansioita on kerätty aiempaa paremmin, mutta kehittämisen varaa löytyy vielä. On laadittu suunnitelma, miten lääkäreille turvataan avustaja tiettyihin toimenpiteisiin. On selvitetty konsultoivan lääkärin työnkuvaa ja puututtu ristiriitatilanteisiin. On aloitettu sekä lääkäreille että hoitajille suunnatut kyselyt hukkatyön selvittämiseksi ja ryhdytty tarvittaessa toimenpiteisiin. Liitteessä on lääkäreille suunnattu kysely. Perushoitaja -omahoitajien toimenkuvaa ollaan laajentamassa.
27.3.12 koko henkilökunnalle järjestettiin hyvä vastaanotto paja. 4 Ryhmätöitä tehtiin otsikoilla: * hoidon jatkuvuuden parantaminen * lääkärien vastaanottoaikojen kysynnän vähentäminen 20%:lla * hoitajien vastaanottoaikojen kysynnän vähentäminen * lääkärien ja hoitajien päällekkäisen työn vähentäminen. Henkilökunta ideoi innolla keinoja toiminnan kehittämiseksi. Pajapalautteiden perusteella hyvin moni aikoo muuttaa käytäntöjään. Lääkärit kiinnittävät entistä enemmän huomiota suunnitelmien tekemiseen, määräaikaiskontrollien harventamiseen mahdollisuuksien mukaan, seurannan siirtämiseen terveydenhoitajille, hoidon jatkuvuuteen, potilaspuheluiden korvaamiseen ns. piilosoitoilla ja puhelinaikojen antamiseen itse. Hoitajat tarkentavat hoidontarpeen arvioita, panostavat entistä enemmän potilaiden ohjaamiseen, lukevat entistä paremmin lääkärien suunnitelmat, konsultoivat lääkäreitä aiempaa enemmän epäselvissä tilanteissa sen sijaan, että antaisivat vastaanottoaikoja sekä pitävät ryhmiä. POHDINTA Lääkäriresurssit ovat mittausten mukaan kysyntään nähden niukat. Konkreettisia repunpurkusuunnitelmia emme ole tehneet. Seuraamme, kuinka tehdyt toimenpiteet ja vakanssien aiempaa parempi täyttöaste, etenkin lääkärien osalta, vaikuttavat Juhannuksesta alkava viiden viikon kesäsulku, jolloin myös Kannelmäen ja Malminkartanon terveysasemien toimintaa siirtyy Haagan terveysasemalle, vaikeuttaa oman repun purkamisen suunnittelua. Takaisinsoittojärjestelmän vaatima hoitajatyöpanos on vielä epäselvä. Sen vakiinnuttua voidaan terveydenhoitajien puhelintyöpanosta ehkä vähentää, jolloin ajanvarausvastaanotolle jäisi enemmän aikaa. Hyvä vastaanotto hankkeen myötä on löytynyt paljon yksittäisiä parannuskohteita terveysaseman työn kehittämiseksi ja laadun jatkuvaksi parantamiseksi. Koko henkilökunta on alkanut aiempaa paremmin tiedostaa ongelmakohtia ja löytää niihin ratkaisuja. Työryhmä on päättänyt kokoontua myös viimeisen seminaarin jälkeen, kylläkin aiempaa harvemmin.
työn sujuvuus Liite balanssilaskuri lääkärit, suunniteltu Käyntien kysyntä % Tid Extern efterfrågan 91% 353 Intern efterfrågan 9% 34 Efterfrågan på grupper 0% 0 Total efterfrågan 100% 386 Planerad mottagningskapacitet 97% 377 Total -3% -10 balanssilaskuri lääkärit, toteutunut Käyntien kysyntä % Tid Extern efterfrågan 91% 353 Intern efterfrågan 9% 34 Efterfrågan på grupper 0% 0 Total efterfrågan 100% 386 Faktisk mottagningskapacitet 103% 397 Total 3% 10
balanssilaskuri hoitajat, suunniteltu Liite Käyntien kysyntä % Tid Extern efterfrågan 100% 193 Intern efterfrågan 0% 0 Efterfrågan på grupper 0% 0 Total efterfrågan 100% 193 Planerad mottagningskapacitet 110% 212 Total 10% 19 balanssilaskuri hoitajat, toteutunut Käyntien kysyntä % Tid Extern efterfrågan 100% 193 Intern efterfrågan 0% 0 Efterfrågan på grupper 0% 0 Total efterfrågan 100% 193 Faktisk mottagningskapacitet 110% 212 Total 10% 19
Hukkatyön metsästys Haaga. Lääkärikysely viikko 9. Liite Merkitse yksinkertaisesti viivoilla, montako ongelmatilannetta päivittäin on esiintynyt. Kyselyllä kartoitetaan ongelmia ajanvarauksessa. 5/11 lähtien ohjeistuksena on ollut mm. että ylim. soittoaikoihin pitää kysyä lääkärin lupa ja konsultaatioaikoja ei saa laittaa samalle päivälle, ellei lääkäri itse anna tähän lupaa. Palautettava Saulille. potilas ei tullut varatulle ajalla potilas väärässä kerroksessa tai odotusaulassa potilaspapereita ei saatavilla kun tarvitsisi potilaan vaiva ei vaatisi lääkärin vastaanottoa varattu liian lyhyt vastaanottoaika potilaan vaivaan nähden vuosikontrolli eikä ole ollut terveydenhoitajan vastaanotolla vaikka olisi pitänyt toisen lääkärin kesken jäänyt episodi suunnitelmaa ei ole luettu vaan varattu vääränlainen aika varattu ylimääräinen puhelinaika kysymättä lupaa siihen varattu konsultaatioaika samana päivänä ilman erityistä syytä/lupaa konsultaatioaika varattu muuhun kuin konsultaatioon esim. soittoon tai reseptiuusintaan toimenpideaika mutta hoitaja ei valmiina ma ti ke to pe