Laajempi, erityisesti diabeetikkoa huomioiva terveys- ja hoitosuunnitelma fraasi ja ohje

Transkriptio

1 Laajempi, erityisesti diabeetikkoa huomioiva terveys- ja hoitosuunnitelma fraasi ja ohje :15, sh NN sairaanhoitajan vastaanotto Hoitosuunnitelma Terveys- ja hoitosuunnitelma pvm läsnä olevat henkilöt: potilas ja pvm konsultoitu lääkäriä: Diagnoosi E11 Aikuistyypin diabetes ilman komplikaatioita Esitiedot Sairaudet: -vuotias mies/nainen, tähän lista sairauksista, myös tekonivelet ja syövät Sukurasite: mitä merkittäviä sairauksia esim sydän- ja verisuonisairaudet tai syövät ja kenellä Elämäntilanne ja toimintakyky: Asuu (yksin/kenen kanssa), työssä/opiskelee/työtön/ työkyvyttömyyseläkkeellä, liikkumisen apuvälineenä (mitä?), omatoiminen/mitä apuja kotona. Muisti (normaali, ongelmia ei ole, vain nimimuisti heikentynyt, viimeiset MMSE-pisteet ja milloin). Ajokortti on/ei ole. Hoitotahto: ei vielä ole/tehty vuonna Muut tutkimukset, leikkaukset: - leikattu (esim sappi, umpilisäke?) - kolonoskopia? vuosi ja tulos - - gastroskopia? vuosi ja tulos Allergiat Lääkeaineet: Muut: Lääkkeiden haittavaikutukset: Tutkimukset Laboratoriotulokset: tärkeimmät ja milloin viimeksi otettu, esim - : pitkäsokeri HbA1c, munuaiskoe krea ja egfr, LDL-kolesteroli, hemoglobiini, normaaleina K, Na, alat, TSH, B12-TC2

2 Terveyteen vaikuttavat tekijät Mieliala: myös stressi, huolet, yksinäisyys Voimavarat omahoitoon: jaksaminen muuten, motivaatio, hoitoväsymys, tuleeko tehtyä kotimittauksia, kuinka usein lääkitys ei ihan toteudukaan ohjeen mukaan Ruokatottumukset: ateriarytmi/säännöllisyys, kasvisten määrä, suolan käyttö, kovat rasvat, ruoka- tai janojuoma, herkut Liikunta, oireet rasituksessa: mitä ja kuinka usein viikossa, jaksaako hyvin tai mitä oireita tulee Uni ja lepo: nukahtaminen, heräily, wc-käynnit yöllä, kuorsaus, päivunet, vireystila Suun terveys: omat hampaat vai proteesit vai osaprotessit, kunnallisella vai yksityisellä hammaslääkärillä ja milloin Tupakka ja muut nikotiinivalmisteet: ei ole koskaan tupakoinut/lopettanut milloin/montako savuketta päivässä/askivuodet, nuuska, sähkötupakka Alkoholi ja muut päihteet: mitä ja kuinka paljon ja kuinka usein Verenpaine ja syke kotiseurannassa: vaihteluväli, kuinka usein seuraa Paino kg, painoindeksi BMI. Painon muutos Väliarvio Diabeteksen lääkehoitona: Verensokerin kotiseurannassa: - paastoarvot - ennen ateriaa - 2 tuntia aterian jälkeen - iltaisin - hypoja? - muuta huomioitavaa Hoidon tarve Huolenaiheet tai koetut oireet: - potilaalla olevia huolia tai ongelmia - poikkeavia tuloksia (laboratorio, kotiseuranta) - erityisen hyviä tuloksia tai onnistumisia elintapahoidossa

3 Hoidon tavoitteet OMAT TAVOITTEET: esim Omatoiminen kotona asuminen, Aktiivisen elämäntavan jatkaminen Tärkeitä asioita: - potilaalle merkittävää - harrastuksia tai muita mieluisia asioita - yhteydenpito läheisiin: - paino: nykyinen 78 kg sopiva tai 74 kg eli 4 kg:n laihtuminen 4/2020 mennessä - liikunta: jatkuu päivittäisenä/lisää, kuntosali kerran viikossa, ½ tuntia kävelyä 2 kertaa viikossa - muut elintavat: tarvittaessa oma otsikko ruokailusta tai tupakasta tai alkoholista ym LÄÄKETIETEELLISET TAVOITTEET: Lisäsairauksien ehkäiseminen, esim sydäninfarkti, halvaus, munuais- ja silmänpohjamuutokset - verenpaine: - kolesteroli: LDL alle - tärkeää myös: - diabetes: HbA1c alle paastosokeri 2 tuntia aterian jälkeen aterialla nousu/yöllä lasku mmol ei alle 4.0 eli ei hypoja! - astma: PEF ei yskää, hengityksen vinkunaa eikä hengenahdistusta - kilpirauhanen: TSH - Marevan-hoito: INR Lääkehoito Lääkemuutokset: - entinen jatkuu tai jatkossa verenpainelääke (lääkkeen nimi ja vahvuus) 1 tabletti aamulla (oli ½ tablettia aamulla) Säännöllinen lääkitys jatkossa: kopioi lääkelista Tarvittaessa otettavat lääkkeet: kopioi lääkelistalta Käytössä olevat muut itsehoitovalmisteet:

4 Ohjeet kotiin lääkityksen omasäätöä varten: - vatsataudin tai kuumetaudin yhteydessä jätä diabeteksen tablettilääkitys tauolle ja seuraa verensokeria tavallista tarkemmin - flunssan yhteydessä herkästi kaksinkertaista hoitavan astmalääkkeen annokset 1-3 viikon ajaksi - jos verenpaine nousee yli 139/79, ota verenpainelääke (nimi ja vahvuus) 1 tabletti aamulla ja illalla Suunnitelma TOTEUTUS JA KEINOT, TUKI: Asioita, joita voi tehdä itse: - liikuntaa joka päivä! - potilaan omia tekoja tavoitteiden saavuttamiseksi Mitä tukea toivoo ja tarjotaan: - liikuntaneuvojalle, fysioterapeutille, ravitsemusterapeutille - kuntoutus jatkossa/jatkuu, kuten esitiedoissa mainittu - ohjaus ryhmiin (esim Tulppa, StopDia) - tupakoinnin lopetusta tukemaan stumppi.fi sivustolle - AA-kerhoon - B-lausunto, C-lausunto Seuranta kotona: - verenpaine 1-2 kertaa kuukaudessa - paino kerran kuukaudessa - verensokerin paastoarvo (kuinka usein?) ja ateriapari (ennen ateriaa ja 2 tuntia sen jälkeen) (kuinka usein?) - mittaukset tiheämmin, jos poikkeavia tuloksia tai voinnissa ongelmaa SEURANTA JA ARVIOINTI: - tarvittaessa ota yhteyttä: esim diabeteshoitajan puhelinnumero/terveysneuvo hoitosuunnitelman vastuuhenkilönä: Seuranta perusterveydenhuollossa: - varaa aika laboratoriokokeisiin ja soittoaika tuloksista - varaa aika vastaanotolle

5 - varaa aika diabeteshoitajalle - kutsutaan lääkärille - jalat tarkistetaan vuosittain - viimeksi riskiluokka 0 - silmänpohjakuvaukseen kutsutaan - seurattavat laboratoriokokeet: kk:n välein HbA1c, tarvittaessa tiheämmin - kerran vuodessa krea, K, Na, U-AlbKre, LDL-kolesteroli, pvk vuoden välein alat, uraat, ekg vuoden välein TSH, B12 Hoitosuunnitelman päivitys yleensä vuosittain, tiheämmin tarvittaessa Seuranta erikoissairaanhoidossa: Seuranta muualla: työterveyshuolto / yksityislääkäri / joku muu Jakelu Potilaalle