DIABEETIKON HOIDON ALOITUS JA HOITOPOLKU SIMON TERVEYSKESKUKSESSA

Transkriptio

1 Diabeetikon hoidon aloitus ja hoitopolku Simon terveysasemalla DIABEETIKON HOIDON ALOITUS JA HOITOPOLKU SIMON TERVEYSKESKUKSESSA Simon terveyskeskuksessa noudatetaan L-PKS:n alueellista diabeetikon hoitokäytäntöä. Tiedot on vuosittain diabetesyhteistyöpalaverissa päivitetty uusiutuneilla tiedoilla. Käytössä on Prowellness tietojenkäsittelyohjelma, joka on tehty diabeetikoiden tietojen tallennukseen ja käsittelyyn. Pääpaino on diabeteksen puhkeamisen ennaltaehkäisyssä ottamalla asiakas ohjaukseen ja seurantaan diabeteshoitajalle heti, kun on huomattu koholla olevia verensokeriarvoja. Asiakas tulee ohjaukseen joko lääkärin/työterveyshuollon tai omasta aloitteestaan. Diabeteshoitajan vastaanotolla laaditaan hoitosuunnitelma, joka perustuu aluksi lääkkeettömään hoitoon, (elleivät verensokeriarvot ole hälyttävän korkeat tai muita vakavia oireita). Ohjauksessa huomioidaan mm. elintapaohjaus, painonhallinta, liikunta, tupakointi ja alkoholin käyttö. Diabetesta sairastavat käyvät säännöllisessä seurannassa diabeteshoitajalla tarpeen mukaan 3-4 kk:n välein ja lääkärin vastaanotolla parin vuoden välein. Vuosittain otetaan yhteisesti sovitut vuosikoelaboratorioarvot. Potilaan motivointi omahoitoon on tärkeässä asemassa hoidon onnistumiselle. Diabeteslääkäri/diabeteshoitaja työpari Asiakas ottaa yhteyttä terveyskeskukseen oireiden ilmaannuttua. (väsymystä, laihtumista, janontunnetta, tihentynyttä virtsaamistarvetta). Usein yhteys suoraan diabeteshoitajaan tai vastaanoton sairaanhoitajaan. Korkeita verensokeriarvoja löytyy myös tavallisten vuosikontrolli laboratorionäytteiden kautta, eikä potilaalla ole vielä minkäänlaisia oireita. Mikäli arvot eivät ole hälyttäviä, ohjataan potilas diabeteshoitajan vastaanotolle jatkoseurantaan ja elintapa ohjaukseen. Diabeteslääkäri-hoitaja työpari tekee tiivistä yhteistyötä potilaiden asioissa. Usein kirjallinen konsultaatio riittää, mutta tarvittaessa järjestetään palaveriaika, jos asia näin vaatii. Diabeteshoitaja sopii itse oman työaikansa ja antaa ajan potilaille. Lääkärin työpäivän pohjiin on laitettu 5-10 aikaa/kk diabeteshoitajan varattaviksi. Hoitaja voi antaa ajan itse potilaalle, jolla on kiireellinen tarve saada aika lääkärin vastaanotolle. Diabetespotilaan välinejakelu on diabeteshoitajan vastuulla. Hän tilaa tarvittavat välineet ja tarvikkeet ja seuraa tuotteiden kulutusta, jotta budjetissa pysyttäisiin.

2 Erikoissairaanhoidon tehtävät: Diabeetikkolasten ja nuorten hoito ja seuranta Tyypin 1 diabeteksen hoidon aloitus ja hoidon ohjaus Työikäisten tyypin 1 diabeetikoiden seuranta Tarvittaessa hoidon tasapainotus ja akuuttien komplikaatioiden hoito tyypistä riippumatta Raskaana olevien diabeetikoiden hoito, myös gestatiodiabeetikoiden seuranta ja hoito Retinopatian seuranta ja hoito Nefropatia seuranta ja hoito Vaikeimpien sydän- ja verisuonikomplikaatioiden hoito Alueellisen täydennyskoulutuksen järjestäminen ja hoitokäytäntöjen ja -tulosten seuranta. Perusterveydenhuollossa hoidetaan pääasiassa tyypin-2 diabeetikot. Diagnostiikka ja hoitoon ohjaus, hoito ja seuranta Retinopatian ja nefropatian seulonta. Sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden etsiminen ja hoito. Sydän- ja verisuonikomplikaatioiden hoito Hoito- ja seurantavälineiden jakelu Kotisairaanhoidon järjestäminen Vuosikontrolli laboratoriokokeet diabeetikolta: Diabeetikolta katsotaan vuosittain laajat verikokeet, joihin kuuluu: Hba1C, paasto-cluk, pvk, kol-paketti, u-alb/krea ja EKG. Mikäli potilaalla on verenpainelääkitys katsotaan myös ka, na, krea. Jos on kolesterolilääkitys myös maksa-arvot asat ja alat. EKG:t kerätään diabeteshoitaja lokeroon, josta hän ne toimittaa diabeteslääkärin katsottavaksi sen jälkeen, kun asiakas on ensin käynyt diabeteshoitajan vastaanotolla ja tuoreet tutkimustulokset ovat muiltakin osin käytettävissä. Näiden tulosten mukaan lääkäri tekee mahdollisesti tarvittavat lääkemuutokset tai lääkkeettömän hoidon tehostamisen. Mikäli u-alb/krea koholla niin tutkimus toistetaan 3 kk:n kuluttua. Jos edelleen koholla, lääkäri määrää mahdollisesti puolen vuorokauden virtsankeräyksen.

3 Diabeteshoitajan vastaanotto Vastaanotolla hoitaja mittaa verenpaineen, aina kaksoismittaus, josta lasketaan keskiarvo. Mikäli verenpaineet ovat korkealla: seuranta kerran viikossa kuukauden ajan kaksoismittauksena; aamulla 2 h. lääkkeiden oton jälkeen, vähintään 15 min. lepo ennen mittauksia. Mittausten väli viisi minuuttia; keskiarvo kirjataan ylös. Laitetaan neljä (4) viimeisintä kaksoismittauksen tulosta lääkärille nähtäväksi. Lääkäri aloittaa verenpainelääkityksen jos arvot on 140/90 mmhg. Tavoitetaso on <130/80. Painon seuranta joka käynnillä. 2- tyypin diabeetikoista n. 80% on ylipainoisia. Tyypin 2 diabetesta edeltää jo metabolinen oireyhtymä, epäedullisine lipidi- ja verenpainearvoineen. Olennaista hoidossa on laihduttaminen, mille otollinen aika on diagnoosivaihe. Onnistunut laihdutus on tehokkainta ylipainoisen 2 tyypin diabeetikon hoitoa. Verensokerin seuranta p-cluk tai Hba1C. Ohjausta ja neuvontaa sekä positiivista palautetta mahdollisuuksien mukaan. Potilaan motivaatio on etenkin lääkkeettömän hoidon onnistumisen kannalta tärkeässä asemassa. Jos potilas on käynyt vuosikontrollissa niin diabeteshoitaja katsoo alustavasti vastaukset ja tarvittaessa konsultoi lääkäriä mahdollisista jatkotoimista. Silmänpohjien kuvaus säännöllisin väliajoin. Retinopatia on edelleen merkittävä diabeetikoiden sokeutumisen syy. Sairastuvuus yleistyy 1 tyypin diabeetikoilla 20 v. sairastamisen jälkeen ja II tyypin diabeetikoilla 10 v. sairastamisen jälkeen. Hyvällä diabetestasapainolla on todettu vähennettävän retinopatian ilmaantumista. Ohjaa hammashoitajalle/ lääkärille tarvittaessa. Terveysasema järjestää mahdollisuuksien mukaan hammashoidon. Kela korvaa 60% yksityisestä hammashoidosta. Seuraa säännöllisesti (vuosittain; puolivuosittain) diabeetikon jalkojen terveydentilaa. Jalkojen hoitajalle potilas varaa ajan itse, mikäli ei kykene itse huolehtimaan jalkojensa hoidosta, esim. heikentynyt näkökyky. Mikäli jaloissa/jalkaterissä jotain ongelmaa, niin herkästi aika lääkärin vastaanotolle tilanteen tarkastamista varten. Neuropatia kehittyy n. puolelle sekä tyypin 1 että 2 diabeetikoista. Sen tärkein aiheuttaja on pitkäkestoinen hyperglykemia. Potilaan iällä ja verisuonimuutoksilla on merkitystä. Tavallisin on alaraajojen ääreishermovaurio aiheuttaen kipua, tuntopuutoksia, tasapainovaikeuksia ja riskin jalkahaavaumille. Autonomisen neuropatian oireita ovat ortostaattinen verenpaineen lasku, mahasuoli-kanavan toimintahäiriöt, virtsaus- ja erektiohäiriöt, poikkeava hikoilu ja hypoglykemian aistimisen huonontuminen. Hyperglykemian hoito voi korjata muutoksia. Muu hoito on oireenmukaista: kipulääkitys, trisykliset antidepressiivit, karpamatsepiini, gapapentiini, pregapaliini.

4 DIABETESPOTILAAN HOITOPOLKU SIMON TERVEYSKESKUKSESSA Potilaat ottavat yhteyttä terveyskeskuksen vastaanotolle/diabeteshoitajalle tai sairausvastaanotolle oireiden perusteella. Myös yhteispäivystyksen ja työterveyshuollon kautta ohjataan uusia potilaita omaan terveyskeskukseen seurantaan ja hoidon aloitukseen. Lapsi tai nuori aikuinen: Yleensä kyseessä tyypin 1 diabetes. Oireina voi olla: Kotona: väsymys, jano, tihentynyt virtsaamistarve, laihtuminen - kohonneet verensokeriarvot Terveyskeskuksessa: * Lab.kokeita tilanteen arvioimiseksi -VRS, Hba1c, u-stixit * Mikäli arvot reilusti koholla; päivystävän lääkärin vastaanotolle. Ohjataan suoraan erikoissairaanhoitoon Insuliinihoidon aloitus: * erikoissairaanhoidossa * seuranta erikoissairaanhoidossa * ilmaisvälinejakelu, tarvikkeet diabeteshoitajalta * ohjantaa, neuvontaa myös puhelimessa Työikäisen aikuisen diabetes hoidetaan myös erikoissairaanhoidossa.

5 Tyypin 2 diabeetikon hoitokäytäntö Simon terveyskeskuksessa Potilas ottaa usein suoraan yhteyttä diabeteshoitajaan oireiden ilmaantuessa. Myös lääkärin vastaanotolta ja työterveyshuollosta ohjautuu potilaita diabetes seurantaan. Myös yksityisvastaanotoilta kehotetaan ottamaan yhteyttä oman kunnan diabeteshoitajaan, jos on ilmennyt koholla olevia verensokeriarvoja. I käynti diabeteshoitajalla: * varataan riittävästi aikaa vastaanotolle * anamneesin teko: vrs mittaus, miel. paasto-arvo, Hba1c, RR, sydänoireiselta EKG. * tarvittaessa lääkärin vastaanotolle * aluksi käynnit diabeteshoitajalla suunnitellusti, tiheään; näkee miten verensokeriarvot pysyvät kurissa * jatkossa 3kk-6kk välein suunnitellusti + vuosikontrollit * välinejakelu * puhelinkontakti /puhelinnumerot ajan tasalle puolin ja toisin vuosi- Laboratoriolähete kokeista valmiiksi * tulkitaan seuraavalla hoitajakäynnillä tai lääkärikäynnillä -> lääkitys * ohjaus: ruokavalioneuvontaa, painon pudotus/hallinta tarv. liikuntatottumukset, alkoholin käyttö, jalat + iho jne. * pituus, paino, vyötärönympärys * reseptit/uusinta, jos lääkäri on katsonut lääkityksen tarpeelliseksi