Tyypin 1 diabeetikon insuliinihoito

Transkriptio

1 Pirjo Ilanne-Parikka AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA Tyypin 1 diabeetikon insuliinihoito Keskeistä Haiman puuttuva insuliinineritys korvataan annostelemalla yksilöllisesti erilaisia insuliinivalmisteita pistoksina tai pumpulla ihonalaiseen rasvakudokseen. Perusinsuliinin annostelua ei insuliininpuutospotilaalla saa missään olosuhteissa lopettaa, vaikka joissain tilanteissa annosta voi olla tarpeen pienentää. Normaalia insuliinineritystä yöllä ja aterioiden välillä (perusinsuliini) sekä aterioiden yhteydessä (ateriainsuliini) jäljittelevä monipistoshoito on tyypin 1 diabetesta sairastavan perushoitotapa. Hyvästäkin hoidosta huolimatta verensokeri vaihtelee, ja tilapäiset korkeat arvot korjataan pikainsuliinin lisäannoksilla (korjausinsuliini) aterian yhteydessä. Diabetesta sairastava opetetaan itse muuttamaan insuliiniannoksiaan päivärytmien, ruokailun, liikunnan ja verensokerin (plasman glukoosipitoisuuden) omamittausten perusteella. Hyvän hoitotuloksen perustana ovat + riittävä hoidonohjaus ja hoidon jatkuvuus + diabeteksen hyväksyminen osaksi omaa elämää + riittävä ja järkevä verensokerin omamittaus ja mittaustulosten mukaan toimiminen + diabeetikon oppiminen oman sairautensa arkipäivän hoidon asiantuntijaksi + yhteinen, neutraali ja potilaan voimaantumista edistävä ongelmien ratkominen. Hoidon tavoitteet ja hoitotavat sovitaan yhdessä ja yksilöllisesti huomioiden mm. ajankohtainen tilanne, hypoglykemiaherkkyys ja potilaan mahdollisuudet omahoidon toteuttamiseen. Hypoglykemiat ja niiden pelko voivat olla keskeinen hyvän hoitotasapainon este. Jos asianmukaisella pika- ja pitkävaikutteisilla insuliinijohdoksilla toteutettavalla hoidolla ei saavuteta hoitotavoitteita (HbA 1c yli yksilöllisesti asetetun tavoitetason, vakavien hypoglykemioiden esiintyminen tai verensokerin voimakkaat päivittäiset vaihtelut), diabeetikko lähetetään glukoosisensorointiin ja pumppuhoidon tarpeen arviointiin. Tyypin 1 diabeetikolla pitää myös verenpaineen ja lipidien olla kunnossa. Glukoositasapainon tavoitteet Yleinen hoitosuosituksen HbA 1c - arvon tavoite on alle 7 % (53 mmol/mol) ilman vakavia hypoglykemioita. Yksilöllisin perustein (mm. hypoglykemiaherkkyys) tavoite voi olla väljempi, ja usein realistisena hoitotavoitteena voidaan pitää HbA 1c - tasoa % (48 58 mmol/ mol) osalla potilaista < 8 % (64 mmol/mol). Verensokerin yleiset tavoitearvot omaseurannassa ovat: + ennen aamupalaa ja muita aterioita pääsääntöisesti 4 7 mmol/l + n t ateriasta pääsääntöisesti alle 8 ( 10) mmol/l. Jos esiintyy toistuvia sokkeja, tavoitetasoa pitää väljentää. Vältetään toistuvia, päivittäistä elämää vaikeuttavia ja ikävältä tuntuvia voimakkaita verensokerin vaihteluita. Näiden taustalla ovat yleensä (oireettomat) hypoglykemiat ja näiden jälkeiset reaktiiviset verensokerin nousut. Insuliinitarpeen arviointi Koko vuorokauden insuliinitarve on normaalipainoisella tyypin 1 diabeetikolla yleensä yhteensä n (1.0) yks./kg. + Diabeteksen alkuvuosina (kun omaa insuliinieritystä on jäljellä) tai kovin insuliiniherkillä ihmisillä tarve voi olla selkeästi pienempi ( yks./kg). + Lihavuuteen, sairauspäiviin ja murrosikään liittyvä insuliiniresistenssi lisää insuliinintarvetta. N. puolet (40 60 %) vuorokauden kokonaisinsuliinimäärästä on perusinsuliinia ja loput syömisen yhteydessä tarvittavaa ateriainsuliinia Duodecim 2011;127:2321 6

2 AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA 2322 Ennen ateriaa (erityisesti ennen aamupalaa mitattua arvoa verrataan nukkumaanmenoarvoon) ja tarvittaessa yöllä mitatuilla verensokereilla arvioidaan perusinsuliinin sopivaa annosta. Ateriainsuliinin annokset riippuvat syötävästä hiilihydraattimääristä. Normaalipainoinen aikuinen tarvitsee noin yks. ateriainsuliinia/10 g hiilihydraattia, huomattavan insuliiniherkät kuitenkin vähemmän ja insuliiniresistentit enemmän. + Opetteluvaiheessa ennen ateriaa ja noin 1.5 t aterian jälkeen mitattavalla verensokerilla arvioidaan sopiva ateriainsuliinin ja hiilihydraatin suhde. + Jos suhde on sopiva, verensokeri nousee korkeintaan 2 3 mmol/l ateriaa edeltävästä arvosta. Eri aterioilla (eri aikaan päivästä) ateriainsuliinin suhteellinen tarve voi hieman vaihdella. Insuliinihoidon suuntaa antavat nyrkkisäännöt Keskivertoyksilön paino = 70 kg ja insuliiniannos = yks./vrk. Keskivertoyksilöllä: + 10 grammaa hiilihydraattia (HHg) nostaa verensokeria n. + 2 mmol/l + 10 HHg vaatii katteekseen n. 1 yks. ateriainsuliinia + 1 yks. insuliinia laskee verensokeria n. 2 mmol/l Jakamalla luvun 100 vuorokauden kokonaisinsuliinimäärällä saadaan suuntaa antava pikainsuliinin yhden yksikön teho. + Esim. kun insuliinin kokonaismäärä on 30 yks./vrk, 1 yksikkö pikainsuliinia laskee verensokeria suuntaa antavasti n. 3 mmol/l. Vastaavasti, kun insuliinin kokonaismäärä on 60 yks./vrk, verensokeri laskee 1 yksiköllä pikainsuliinia suuntaa antavasti n. 1.7 mmol/l. Insuliinin annostelun periaatteet Perusinsuliini Glargiinin vaikutusaika on n tuntia ja useimmille riittää annostelu kerran päivässä, useimmiten iltaisin. Detemirin vaikutusaika kestää annoksesta riippuen noin tuntia. Sitä annostellaan tyypin 1 diabeteksessa yleensä kahdesti päivässä aamulla/aamupäivällä ja illalla. NPH-insuliinin vaikutusaika kestää annoksesta riippuen n tuntia, joten sitä annostellaan vähintään kahdesti päivässä aamulla tai puolelta päivin ja illalla. + NPH-insuliiniin liittyy huippuvaikutus noin 4 12 tuntia pistämisestä. Jos aamulla pistetään NPH-insuliinia, lounaan myöhästyminen johtaa herkästi hypoglykemiaan ja iltapäivällä tarvitaan välipalaa. Vastaavasti illalla pistetty NPH altistaa yölliselle hypoglykemialle, ja verensokerin pitää nukkumaan mennessä olla korkeammalla tasolla kuin detemir- tai glargiini-insuliinilla. + NPH-insuliinin imeytymisessä on enemmän päivittäistä vaihtelua kuin detemirin tai glargiinin imeytymisessä. Perusinsuliinia pistetään pienin annos, jolla verensokeri ennen aterioita ja yöllä pysyy tavoitetasolla. Silloin verensokeri ei laske liikaa, vaikka ateria ja ateriainsuliini jää välistä tai myöhästyy. Perusinsuliinin tarve on alkuyöstä yleensä vähäisempi ja n. 4 tuntia ennen ja jälkeen heräämisen suurempi (aamunkoittoilmiö ja heräämisstressi). Perusinsuliinin annosvaihtelun haarukka on hyvä sopia yhdessä. Jos NPH-insuliinista vaihdetaan detemiriin tai glargiiniin, perusinsuliinia vähennetään aluksi HbA 1c - tasosta riippuen %. Samalla ateriainsuliinin tarve lisääntyy erityisesti aamupalalla ja iltapalalla, ja kaikille välipaloille (ellei se ole nimenomaan otettu liikuntaa varten) tarvitaan ateriainsuliinipistos, kun käytetään pikainsuliinia. Perusinsuliinin vuorokausiannosta vähennetään, jos esiintyy toistuvia hypoglykeemisiä arvoja ennen aterioita tai yöllä. Perusinsuliinin vuorokausiannosta lisätään, jos esiintyy toistuvia liian korkeita arvoja ennen aterioita eivätkä ne johdu hypoglykemian jälkeisestä reaktiosta. + Ensin tarkistetaan verensokeri myös n. 1.5 t edellisen aterian jälkeen, jotta korkea verensokeritaso ei johdu edeltävästä liian pienestä ateriainsuliinista. Ateriainsuliini Ateriainsuliinin annos lasketaan syötävän hiilihydraattimäärän mukaan. Aamulla ateriainsuliinin tarve on suhteessa syötyyn hiilihydraattimäärään nähden muita ajankohtia suurempi aamuun liittyvän insuliiniresistenssin ja mahdollisesti perusinsuliinin mataluuden vuoksi. Vaikka aamupalaa ei syötäisikään, insuliiniresistenssin vuoksi voi olla yksilöllisesti tarpeen pistää pieni annos pikainsuliinia ilman syömistä. Iltapalalla ateriainsuliinin annos saattaa olla muita ajankohtia pienempi, erityisesti jos illalla on ollut liikuntaa. Esim. jos muilla aterioilla 1 yks./10 HHg on riittävä, aamupalalla saatetaan tarvita 2 yks./10 HHg, erityisesti jos aamupäivään ei sisälly liikuntaa, ja vastaavasti iltapalalla tarve voi olla yks./10 HHg. Opetetaan hiilihydraattien laskemisen perusteet. + Tuoteselosteet, annoskoon silmämääräinen arviointi ja vertaaminen hiilihydraattikäsikirjaan. P. Ilanne-Parikka

3 + Opetteluvaiheessa myös punnitus voi olla hyödyllistä. Laskettujen hiilihydraattien mukaan annostellaan oikea annos pikainsuliinia. Myös lyhytvaikutteista ateriainsuliinia voi tarvittaessa käyttää. + Sen vaikutusaika on pidempi ja kattaa/vaatii välipalan. + Lyhytvaikutteisen ateriainsuliinin annoksen lisääminen pidentää sen vaikutusaikaa ja altistaa hypo glykemialle. Jos ateriainsuliinin annokset ovat tasasuuria, myös hiilihydraattien ja verensokerin pitäisi olla tasasuuria tällainen vakioannostelu ei yleensä ole kovin toimiva. Korjausinsuliini Perusinsuliinin tarpeen vaihtelu esim. stressin mukaan sekä insuliinin imeytymisen vaihtelut aikaansaavat ennakoimattomia verensokerin vaihteluita. Jos verensokeri ennen ateriaa on tavoitetasoa korkeampi, otetaan ruoan hiilihydraattimäärän mukaisen ateriainsuliinin lisäksi samalla pieni korjaava annos pikainsuliinia. Aterioiden välillä ei yleensä kannata tehdä korjauksia kuin poikkeustapauksissa, koska on vaikea arvioida, miten paljon edeltävää ateriainsuliinia on vielä vaikuttamassa. Verensokerin liiallinen korjaaminen aterioiden välillä johtaa helposti verensokerien vuoristorataan. Sairastumisiin tai muuten poikkeaviin tilanteisiin on syytä sopia menettelytavat etukäteen. Syömisen yhteydessä mietittävät seikat Syömisen yhteydessä annosteltava insuliinimäärä ja insuliinipistoksen ajoitus riippuvat siitä, + mikä on ateriaa edeltävä verensokeripitoisuus Jos verensokeri on selvästi yli tavoitetason, tarvitaan korjaava pikainsuliinin lisäannos sen lisäksi, mitä pistetään hiilihydraattien kattamiseksi. Jos verensokeri on liian matala, tarvitaan pienempi insuliiniannos tai nopeasti imeytyvän hiilihydraatin lisäannos. + käytetäänkö pikavaikutteista (kattaa välittömän aterian) vai lyhytvaikutteista (kattaa aterian ja välipalan) ateriainsuliinia Pikainsuliini pistetään ate rian yhteydessä (tai poikkeustilanteessa mahdollisimman pian aterian jälkeen). Lyhytvaikutteinen insuliini pistetään n. 30 min ennen ateriaa. + kuinka pitkä aika edellisestä ateriainsuliinin pistoksesta on (onko edeltävää insuliinia vielä vaikuttamassa) + paljonko ateriassa tai välipalassa on hiilihydraatteja (kuinka paljon 10 hiilihydraattigrammaa vaatii insuliinia) + mitä aterian jälkeen tehdään (onko insuliinia tarpeen vähentää ennen liikuntaa tai syödä välipala ilman ateriainsuliinin pistosta) + miten verensokeri on aikaisemmin käyttäytynyt vastaavassa tilanteessa. Insuliinipumppuhoito Pumppuhoidolla pystytään parhaiten säätämään insuliiniannostelu vastaamaan kulloistakin insuliinitarvetta. Erityisen hyödyllinen pumppuhoito on hypoglykemiaherkillä henkilöillä, yöhypoglykemian estämisessä sekä aamunkoittoilmiön (insuliinitarpeen lisääntyminen aamuyöstä ja heräämisen jälkeen) yhteydessä. Pumppu infusoi siihen määritetyn annostelun (yks./tunti) mukaan pikavaikutteista insuliinia ihonalaiseen rasvakudokseen asetetun katetrin kautta. Katetri vaihdetaan n. 3 päivän välein. + Esim. jos henkilön perusinsuliinin (basaali) tarve on noin 20 yks./vrk, se vastaisi tasasuurina annoksina noin 0.8 yks./t. Koska henkilön perusinsuliinin tarve vaihtelee vuorokauden eri aikoina, pumppuun voidaan asettaa vuorokausiprofiiliksi mitattujen verensokereiden perusteella esim.: klo yks./t, klo yks./t, klo yks./t, klo yks./t ja klo yks./t. + Aterioiden yhteydessä annostellaan itse pumpusta verensokerin ja hiilihydraattien mukaan laskettu ateriainsuliinin annos (bolus). Jokaisella pumppuhoitoa käyttävällä tulee olla pistosvälineet ja varainsuliinit annosteluohjeineen pumppuhäiriön tai pumppuloman varalle. Omamittausten hyödyntäminen Tyypin 1 diabeetikolla on perusseurannassa hyödyllistä mitata verensokeri aamuisin ja ennen aterioita ja (ainakin hypoglykemiaherkillä) ennen nukkumaan menoa. Hoitomuutosten yhteydessä ja sokeritasapainon korjaamisessa tarvitaan myös mittauksia aterioiden jälkeen. Ennen vastaanottoa kannattaa tehdä tehostettu seuranta, jossa kirjataan verensokerin vuorokausiprofiili vähintään kolmelta päivältä tai porrastetusti viikon aikana mittaukset ennen ja jälkeen aterioiden. Samalla kirjataan hiilihydraatit ja liikunta sekä pistetyt insuliiniannokset. Kun omaseurannassa esiintyy tavoitteellisia verensokeriarvoja, vuorokauden kokonaisannos ei saisi kasvaa Tyypin 1 diabeetikon insuliinihoito

4 AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA 2324 Verensokeri peilaa ko. ajankohtana elimistössä vaikuttavaa insuliinia + Lisää sitä annosta/niitä annoksia, jonka/joiden vaikutuksen aikana verensokeripitoisuus toistuvasti suurenee. + Vähennä vastaavasti annosta/ annoksia, jonka/joiden vaikutuksen aikana verensokeripitoisuus toistuvasti pienenee. Ensin korjataan toistuvasti liian matalat arvot. Muuten aloita korjaus verensokeriarvon suurimmasta noususta ja pyri saamaan aamun verensokeri kuntoon (mittaus myös yöllä ja nukkumaan mennessä). Glukoosisensorointi on yleistynyt hoitotasapainon selvittelyssä. Insuliinin pistäminen Ihopoimua kohotetaan kevyesti, jotta insuliini menee ihonalaiseen rasvakudokseen (ei lihakseen eikä liian pintaan ihon alle). Neula pistetään aikuisilla kulmassa riippuen neulan pituudesta (4 8 mm). Varotaan insuliinin ulospursuamista pistosreiästä. Kovettuneeseen tai turvonneeseen kohtaan tai vaatteen läpi ei saa pistää. Käytetään riittävän laajoja pistosalueita. Pitkävaikutteinen perusinsuliini pistetään pääsääntöisesti reiteen tai pakaraan. Ei pistetä mielellään käsivarsiin, jossa kudos on tiivistä ja poimun ottaminen vaikeaa. Ateriainsuliini pistetään vatsan alueelle, lyhytvaikutteinen minuuttia ennen ateriaa, pikainsuliini 0 10 minuuttia ennen ateriaa (verensokerista riippuen) tai poikkeustilanteessa heti aterian jälkeen. Pitkän aterioinnin yhteydessä (esim. seisova pöytä) pikavaikutteinen ateriainsuliini kannattaa pistää parissa erässä. Liikunnan ja lämmön insuliinin imeytymistä nopeuttava ja kylmyyden imeytymistä hidastava vaikutus on selitettävä potilaalle. Neula poistetaan mielellään jokaisen pistoksen jälkeen, erityisesti pitkävaikutteista insuliinia käytettäessä. Halutessaan diabeetikko voi hyvin käyttää myös ruiskuja insuliinin annosteluun. Kynäampulleja käyttäville kannattaa myös opettaa, miten kynäampullista tarvittaessa vedetään ruiskuun ja miten ruiskulla pistetään. Hypoglykemia Insuliinihoidon tavoitteena on välttää alle 4 mmol/l:n olevia verensokeriarvoja, mikä kuitenkin käytännössä voi olla vaikeaa. Ks. myös «Diabeetikon hypoglykemia». Matala verensokeri aiheuttaa oireita yleensä, kun verensokeri on alle 3.0 mmol/l. Oireet voivat muuttua tai heikentyä, jos diabetes on kestänyt kauan tai jos esiintyy toistuvia hypoglykemioita ja sokeritasapaino on matala. Hypoglykemiaa seuraa yleensä reaktiivinen verensokeritason nousu insuliiniresistenssi voi kestää 24 t:iin asti hypoglykemiaepisodin jälkeen vastavaikuttajahormonien voimistuneen erittymisen takia. Hypoglykemian tavallisia syitä ovat + liian paljon perusinsuliinia + liian suuri ateriainsuliinin annos suhteessa hiilihydraattimäärään + satunnainen annosteluvirhe + aterian myöhästyminen tai aterian jääminen väliin, jos perusinsuliini on liian korkealla tasolla + ennakoimaton fyysinen rasitus ilman insuliiniannoksen pienentämistä tai hiilihydraattien lisäämistä + liikunta insuliiniannoksen vaikutusmaksimin ajankohtana, jos sitä ei ole huomioitu annoksessa tai lisähiilihydraattina + pistotekniikan tai pistoskohdan vaihtamiseen liittyvä insuliinin imeytymisen tehostuminen + vahingossa annettu lihaksensisäinen tai suonen sisäinen pistos + runsas alkoholin käyttö ja krapula (estää maksaa tuottamasta sokeria) + vähentynyt insuliinin tarve remissiovaiheessa, laihtumisen aikana, munuaisten vajaatoiminnassa tai endokriinisissä häiriöissä, kuten hypotyreoosissa ja lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa. Hypoglykemian ehkäisy Ehkäisyssä keskeistä on hyvä hoidonohjaus ja tilanteiden ennakointi insuliini- ja ruokamäärissä. Päivän liikunta on etenkin tiukassa hoitotasapainossa olevilla syytä ottaa huomioon vähentämällä illan perusinsuliinin annosta % verensokerimittausten kautta kertyvän kokemuksen mukaan. Lisääntyneen insuliinintarpeen syitä Painon lisääntyminen. Jos tämä johtuu liiallisesta insuliiniannoksesta, on insuliiniannosta ja hiilihydraatti- ja energiamäärää vähennettävä samanaikaisesti. Akuutit infektiot lisäävät insuliinin tarvetta. + Verensokeria seurataan aluksi 1 2 t:n välein. + Pikavaikutteisen insuliinin lisäannoksia otetaan 2 4 tunnin välein. + Jos virtsassa/veressä on ketoaineita, pikainsuliinin lisäannos on suurempi. + Pahoinvointi ja oksentelu sinällään eivät ole aihe insuliiniannoksen pienentämiseen, koska ne voivat olla merkkejä lisääntyneestä insuliinin tarpeesta. + Gastroenteriitti voi olla keto- P. Ilanne-Parikka

5 asidoosin oire: tutki aina vatsaoireisen diabeetikon verensokeriarvo ja veren/virtsan ketonit. + Huolehdi riittävästä insuliinin, hiilihydraattien ja nesteen annosta. + Sairauden pitkittyessä lisätään tarpeen mukaan myös perusinsuliinia. Hypertyreoosi Premenstruaalivaihe kuukautiskierrossa Akuutit yleissairaudet tai traumat Kortikosteroidihoito + Kortikosteroidipistos saattaa nostaa verensokeria useaksi päiväksi. + Suun kautta otettavan kortikosteroidikuurin aikana tarvitaan aamuun lisäannos pitkävaikutteista (NPH) insuliinia ja usein myös enemmän ateriainsuliinia päiväsaikaan kortikosteroidin aiheuttaman insuliiniresistenssin vuoksi. Aamuhyperglykemia Aamuisen liian korkean verensokerin syynä on yleensä insuliinin puute, johon johtavat seuraavat seikat: + edellisen vuorokauden insuliiniannoksen riittämätön vaikutusaika seuraavaan aamuun asti + insuliinin riittämätön vaikutus aamuyön insuliinin tarpeen lisääntymisen (= aamunkoittoilmiön) takia + liian korkea verensokeri iltapalan jälkeen jo nukkumaan mentäessä + varmuuden vuoksi syöminen ennen nukkumaanmenoa ilman pikainsuliinia. Yöllisten hypoglykemiakokemusten tai niiden pelon vuoksi ylimääräinen tankkaaminen nukkumaan mennessä on varsin tavallista. Liian suuresta perusinsuliinista johtuva yöllinen hypoglykemia johtaa reaktiiviseen verensokerin kohoamiseen aamulla. Aamuhyperglykemian syyn selvittäminen + Verensokeri mitataan toistetusti illalla ennen iltapalaa, nukkumaan mennessä ja aamulla herätessä sekä yöllä noin 4 t ennen heräämisaikaa. + Tärkeää on selvittää, onko verensokeriarvo yöllä pieni vai suuri ja onko se suuri jo nukkumaan mennessä. + Tarvittaessa potilas lähetetään glukoosisensorointiin. Sokeritasapainon vaihtelun syitä Artikkelin täydellinen versio on luettavissa Lääkärin tieto kannoista Terveysportista Lääkärin käsikirja Pirjo Ilanne-Parikka 2011 Kustannus Oy Duodecim Liian suuren perusinsuliiniannoksen aikaansaamat (usein oireettomat) liian matalat verensokerit, erityisesti yöhypoglykemiat ja niiden aiheuttamat vaihtelevan suuruiset ja kestoiset reaktiiviset verensokerin nousut Pistosten unohtelu Hiilihydraatteja ei osata laskea tai ei ymmärretä niiden laskemisen tärkeyttä. Välipaloille ei pistetä ateriainsuliinia. Tietojen ja taitojen puutteellisuus ja verensokerin omamittausten huono ymmärtäminen Ateriainsuliini pistetään liian myöhään aterian jälkeen, jolloin verensokeri ehtii ensin nousta liikaa, mutta insuliinivaikutuksen tullessa laskee liikaa. Aterioiden välissä tehtävä verensokerin liiallinen korjailu pikainsuliinin lisäannoksilla Perusinsuliinin liian tiheä vaihtelu Monen asian samanaikainen muuttaminen + Esim. korkean verensokerin vuoksi sekä lisätään insuliiniannosta että lisätään liikuntaa. Epäsäännöllinen, voimakas liikunta, jota vaikea ennakoida Korkean verensokerin ylikorjauksen jälkeinen hypoglykemia ja uusi reaktiivinen verensokerin nousu johtaa herkästi verensokerin vuoristorataan. Kuukautiskierto vaikuttaa insuliinin tarpeeseen. + Usein insuliinin tarve lisääntyy premenstruaalivaiheessa ja ovulaation yhteydessä. Hoitoväsymys ja motivaation hiipuminen, varsinkin jos omista korjausyrityksistä huolimatta verensokeri vaihtelee voimakkaasti. Vaikeat diabeteksen lisäsairaudet (munuaisten vajaatoiminta, ruoansulatuskanavan toimintahäiriöt, gastropareesi) Endokriiniset häiriöt Syömishäiriöt (anoreksia tai bulimia) Insuliinipistosten poisjättäminen tai liian pienet annokset laihdutuskeinona Insuliinivasta-aineet voivat aiheuttaa odottamattomia hypoglykemioita. Vasta-aineet on syytä mitata, jos hypoglykemioihin ei löydy muuta syytä. Yleissairaudet, traumat ja elimistön stressitilat Sokeritasapainon vaihteluiden selvittäminen Diabeetikon oma arvio sokeritasapainosta ja sen vaihtelusta Pistospaikkojen ja pistostekniikan tarkistaminen Varmistetaan, että käytössä oleva insuliini ei ole päässyt jäätymään tai kuumentumaan Tyypin 1 diabeetikon insuliinihoito

6 AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA Hypoglykemioiden esiintymisen selvittäminen Verensokerimittarin ja mittauksen luotettavuuden tarkistaminen hoitajan vastaanotolla kontrolliliuoksella tai rinnakkaismittauksella. Verensokerimittarin oikean toiminnan varmistaminen (myös liuskat) Tavanomaisten arkipäivien ja viikonlopun päivärytmin selvittäminen + Työ ja siihen liittyvä fyysinen ja psyykkinen rasitus + Tavalliset ruoka-ajat, ruoat ja niiden hiilihydraattimäärät + Liikunta: ajoitus, kesto ja teho sekä miten potilas varautuu liikuntaan + Alkoholin käyttö Tulevatko aterioiden hiilihydraatit lasketuiksi? Onko psykososiaalisessa tilanteessa stressitekijöitä, jotka vaikuttavat verensokeriin tai hoidosta huolehtimiseen? Vähintään kolmelta päivältä tehostettu seuranta, jossa kirjataan vihkoon tai seurantalehteen: + perusinsuliinin annos ja pistosaika + verensokerin vuorokausiprofiili Verensokeri aamulla herätessä ja illalla nukkumaan mennessä Ateriaparimit taukset ennen eri aterioita ja 1.5 t niiden jälkeen (aamupala, lounas, päivällinen, iltapala) Verensokeri yöllä n. 4 tuntia ennen heräämisaikaa aterioiden ja välipalojen hiilihydraatti- ja insuliiniannokset muut tilapäiset korjausannokset liikunta (ajoitus, teho [+, ++ tai +++] ja kesto). Varataan riittävästi aikaa seurannan yhteiseen läpikäyntiin (diabeteshoitaja ja/tai lääkäri); tulokset voi lähettää etukäteen hoitopaikkaan. Jos HbA 1c -pitoisuus on korkea ja omaseurannassa verensokeriarvot ovat vaihtelevia, korjataan ensin hypoglykemiat. Jos HbA 1c -pitoisuus on korkea ja tehostetussa omaseurannassa kaikki verensokeriarvot ovat korkeita, lisätään insuliinin vuorokausiannosta. Seuraavaksi pyritään saamaan aamun (herääminen) ja aamupäivän verensokerit tavoitteen mukaisiksi. Sitten korjataan muut aterioita edeltävät verensokeriarvot tavoitetasolle. Etsitään somaattisen tai endokriinisen häiriön merkkejä (P-TSH, P-K, P-Na, P-Korsol, S-Krea, keliakiavasta-aineet). Ellei asia selviä, diabeetikko ohjataan glukoosisensorointiin ja diabeteslääkärin konsultaatioon. Insuliinin annostelu monipistoshoidossa aikavyöhykkeitä ylitettäessä Potilaan kanssa kannattaa tehdä yhdessä kirjallinen suunnitelma, johon laitetaan rinnakkain kotimaan ja kohdemaan ajat ja lennon kesto ja suunnitellaan insuliinin muutokset siihen. Matka länteen Päivä pitenee länteen matkustettaessa. Yli 2 tunnin aikaero katetaan lisätyllä perusinsuliinilla tai glargiini-insuliini pistetään lyhyillä matkoilla lähtömaan pistosajankohtana (24 t väli). Perusinsuliinia lisätään sen mukaan, kuinka paljon perusinsuliinin tavanomainen annos tuntia kohti on. + Esim. jos perusinsuliinin määrä on 20 yks. vuorokaudessa, se vastaa noin 0.8 yks./t. Jos aikaero on 6 tuntia, pistetään perusinsuliinia lisäannos noin yks. eli 5 yksikköä. + Insuliinien päällekkäisvaikutusten vuoksi pyöristetään mieluummin hieman alaspäin. Ateriat katetaan tavanomaisesti ateriainsuliiniannoksilla syötyjen hiilihydraattimäärien mukaan. Kohdemaahan saavuttua noudatetaan normaalia pistossuunnitelmaa kohdemaan ajassa; annoksia muutetaan tarvittaessa omaseurannan perusteella. Matka itään Päivä lyhenee itään matkustettaessa. Perusinsuliinia vähennetään sen mukaan, kuinka monta tuntia päivä lyhenee. + Esim. jos perusinsuliinin määrä on 20 yks. vuorokaudessa, ja aikaero on 6 tuntia, perusinsuliinipistoksen määrää vähennetään 5 yksikköä. Aterioilla pistetään tavanomaisesti syötyjen hiilihydraattimäärien mukaan. Laskeutumisen jälkeen noudatetaan kohdemaassa normaalia pistossuunnitelmaa; annoksia muutetaan tarvittaessa omaseurannan perusteella. Kirjallisuutta 1. Härmä-Rodriguez S, Ruuskanen E. Tyypin 1 diabetes ja joustava monipistoshoito. Tampere: Suomen Diabetesliitto, « 2. Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toim.). Diabetes. 7. painos. Kustannus Oy Duodecim Ilanne-Parikka P, Ruuskanen E. Hiilihydraattien arviointiin lisää huomiota tyypin 1 diabeteksen hoidossa. Suom Lääkäril 2004; 34: Välimäki M, Sane T, Dunkel L (toim.). Endokrinologia 2., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim American Diabetes Association. Intensive Diabetes Management. Alexandria, VA, American Diabetes Association, Ilanne-Parikka P. Aikuisen tyypin 1 diabeetikon insuliinihoito. Diabetes ja lääkäri 2009: P. Ilanne-Parikka