Tyypin 1 diabetes - ennen raskautta, sen aikana ja raskauden jälkeen

Transkriptio

1 Tyypin 1 diabetes - ennen raskautta, sen aikana ja raskauden jälkeen Diabetespäivä Helsinki Marja Vääräsmäki, perinatologi OYS Naistentaudit ja synnytykset, OYS

2 Raskauden suunnittelu Raskauden suhteelliset vasta-aiheet ja merkitys Erityisongelmat raskauden aikana Hypoglykemia Ketoasidoosi Raskauden jälkeen Naistentaudit ja synnytykset, OYS

3 Diabeetikon hoito raskauden aikana 2013

4 Raskauden suunnittelu Keskeisin tunnettu diabeetikon raskausennustetta parantava tekijä Epämuodostumien määrä vähenee ja yleinen raskausennuste paranee Vain noin % diabeetikoiden raskauksista suunniteltuja

5 Valle et al Dehko-raportti 2010:5

6 Raskauden suunnittelu Tietoa diabeetikon raskauden erityispiirteistä Tunnistaa ja tarvittaessa hoitaa diabeteksen lisäsairaudet Auttaa saavuttamaan ja säilyttämään hyvä sokeritasapaino Tupakointi? Painonhallinta? Edellisen raskauden ongelmat?

7 Diabetes ja raskaus Raskaus ei lisää pysyvästi diabeteksen komplikaatioita Kaaja et al 1996, The DCCT Research group 2000, Verien-Mine et al 2005

8 Diabeetikon hoito raskauden aikana 2013

9 Raskautta edeltävä silmänpohjien tutkimus on tärkeä Vaikeat muutokset mahdollista ja tärkeää hoitaa ennen raskautta Huonon glukoositasapainon nopea korjaaminen vaikeuttaa retinopatiamuutoksia

10 Seuranta raskauden aikana Silmänpohjakuvaus alkuraskaudessa Ellei muutoksia, kuvaus 1 v kuluttua Jos muutoksia, yksilöllinen seurantasuunnitelma yleensä kontrollikuvaus h Vaikeat ja proliferatiiviset muutokset laserhoidetaan aina raskauden aikana, lieviä mahdollista seurata Retinopatia ei yleensä estä alatiesynnytystä

11

12 Nefropatian aiheuttamat raskausongelmat 1. Verenpaineen nousun ja munuaisten toiminnan heikkenemisen aiheuttamat ongelmat Pre-eklampsian esiintyvyys DM 1 raskauksissa 6-20%, mikroalbuminuriassa 40 % ja nefropatiassa 50-60% Liitännäispre-eklampsia, diagnosointivaikeudet 2. Sikiön kasvunhidastuman riski 3. Verenpaineongelmista johtuva lisääntynyt ennenaikaisen synnytyksen riski

13 Raskausennuste Jos krea < 124 umol/l, du-prot < 1 g ja verenpaine normaali, raskausennuste on pääsääntöisesti hyvä Huonoon raskausennusteeseen viittaavat krea > 176 umol/l, du-prot > 3g ja/tai kardiovaskulaariset ongelmat Tukostaipumus lisääntyy runsaan proteiinierityksen myötä

14 Nefropatia Aktiivinen verenpaineen hoito Diabeettisessa nefropatiassa < 130/80 mmhg < 125/75 mmhg, jos du-prot > 1g

15 Munuaissiirron jälkeinen raskaus Joskus munuaissiirto voi mahdollistaa raskauden vaikeaan nefropatiaan sairastuneella Suositellaan 2 v väliä siirteestä raskauteen: immunosuppressio tasaantunut ja munuaisfunktio vakiintunut Jatkuva immunosuppressio

16 Diabeettinen gastropareesi

17 Diabeettinen gastropareesi Usein pahenee raskauden aikana Vaikeiden oireiden lisäksi ongelmana huono glykeeminen tasapaino Hidastunut mahalaukun tyhjeneminen vaikeuttaa verensokeritasapainon ylläpitoa, hyperglykemia edelleen hidastaa mahalaukun tyhjenemistä

18 Diabeettinen gastropareesi Diagnoosi raskauden aikana voi olla vaikeaa epämääräisten oireiden vuoksi Hoito: pahentavien tekijöiden eliminointi prokineettiset lääkkeet (metoklopramidi, erytromysiini) vaikeimmissa tapauksissa enteraalinen ravitsemus tai vatsalaukun tahdistin Hawthorne 2011

19 Verensokeritavoitteet Raskauden suunnitteluvaiheessa HbA1c < 7,0 %* - hypoglykemiariski huomioiden! NICE < 6,5 % Paasto 4-7 mmol/l (NICE), < 5,5 mmol/l (IDF) Post-prandiaalinen < 9 mmol/l (NICE), < 8,0 mmol/l (IDF) Jos HbA1c on > 10 %, ehkäisyä tulee jatkaa * Suomen Diabetesliitto, IDF, CDA, ADA

20 Lääkitys Verenpainelääkityksen optimointi: Raskaus ACE-estäjien käytön vasta-aihe Lopetus viimeistään h 6 mennessä Foolihapposubstituutio Käyttö vaihtelee 0,4 5 mg suomalainen suositus 1 mg Statiinit lopetetaan raskauden ajaksi ASA:n käyttösuositukset pre-eklampsian estoon vaihtelevat esim. NICE suosittaa

21 Verensokeritavoitteet Raskauden aikana HbA1c 7-7,5 % Tavoite ennen aterioita 4-6 ja aterian jälkeen 6-8 mmol/l Insuliiniresistenssin vuoksi verensokereilla taipumus nousta loppuraskaudessa - aktiivinen hoidon korjaus!

22 Hypoglykemia Alkuraskaudessa 3-5 kertaa yleisempää kuin ennen raskautta, kolmannella trimesterillä harvinaisempaa kuin edeltävän vuoden aikana 10% diabeetikkosynnyttäjistä 60 % kaikista hypoglykemioista Ringholm et al 2012

23 Ringholm et al 2012

24 Ringholm et al 2012

25 Hypoglykemia Riski äidille huomioitava, vaara pienempi sikiölle Leinonen et al 2001 Glukagoni tarvittaessa saatavilla Sensori-seuranta (CGMS), jos riski lisääntynyt tai muuten ongelmia tasapainon saavuttamisessa Insuliinipumppu?

26 Ketoasidoosi Voi esiintyä epätyypillisesti maskeerautua raskausvaivoihin ja kehittyä matalammilla verensokeriarvoilla kuin raskauden ulkopuolella Erityinen huomio infektioiden ja antenataalisteroidien yhteydessä Vaatii aina tehostettua sairaalahoitoa sikiöseuranta myös tärkeää erityisesti toipumisvaiheessa

27 Epämuodostumat

28 Ennenaikainen synnytys Useasti iatrogeeninen pre-eklampsia ym Harkintaa pääsisikö h 38 saakka? Supistusten ehkäisyyn käytössä atosibaani (Tractocile ) ja Ca-salpaaja Antenataalisteroidit normaaliin tapaan huomioiden lisääntynyt insuliinitarve

29 Ennenaikainen synnytys

30 Makrosomia

31 Hapenpuutteen riski Lisääntynyt hapenpuutteen riski erityisesti loppuraskaudessa ja myös synnytyksen aikana Makrosomisilla sikiöillä riski lisääntynyt

32 Imetys Diabeetikot imettävät lapsiaan terveitä äitejä vähemmän Stage et al 2006, Sparud-Lundin et al 2011 Imetykseen liittyvä hypoglykemiariski? Syinä usein muut tekijät: imetyksen todennäköisyyttä 2-6 kkn iässä lisäsivät korkea koulutustaso, imetyksen onnistuminen kotiutusvaiheessa sekä täysaikainen synnytys, myös aikaisempi imetyskokemus

33 Raskauden ehkäisy Kupari- ja hormonikierukka sopivat Progestiiniehkäisy sopii Yhdistelmäehkäisyä tulee välttää, jos lisäsairauksia, verenpaineongelmia tai diabeteksen kesto on pitkä Jälkiehkäisylle ei estettä

34 Synnytyksen jälkitarkastus Mikä meni hyvin, mitä voisi ottaa opiksi seuraavaan raskauteen? Suunnittelun merkityksen korostaminen Ehkäisy

35 Miten parantaa raskauden suunnittelulukuja? Nuorten diabeetikkojen informoiminen Puheeksi ottaminen Jälkitarkastusten hyödyntäminen Naistentaudit ja synnytykset, OYS

36 Tiimityö Positiivinen asenne valtaosa diabeetikoiden raskauksista sujuu hyvin! Naistentaudit ja synnytykset, OYS

37