Ikäihmisen hypoglykemiat. Mikkeli

Transkriptio

1 Ikäihmisen hypoglykemiat Mikkeli

2

3 HOIDON YLEISET TAVOITTEET - Taata potilaan oireettomuus - Taata potilaan hyvä elämänlaatu - Ehkäistä diabeteksen komplikaatioita

4 Diabetes Käypä hoito

5

6 PATIENT / DISEASE FEATURES Risks potentially associated with hypoglycemia and other drug adverse effects more stringent low Approach to the management of hyperglycemia HbA1c& 7%&& less stringent high Disease duration newly diagnosed long-standing Life expectancy long short Usually not modifiable Important comorbidities absent few / mild severe Established vascular complications absent few / mild severe Patient attitude and expected treatment efforts highly motivated, adherent, excellent self-care capacities less motivated, non-adherent, poor self-care capacities Potentially modifiable Resources and support system Readily available limited Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:

7 Iäkkään diabetespotilaan hoitotavoitteet ja lääkehoito Terveydentila HbA1c-tavoite Paastosokeri Aterianjälkeinen sokeriarvo Hyväkuntoinen < 58 mmol/mol (7.5 %) < 7 mm < 10 mm Kohtalainen kunto mmol/mol ( %) < 7 mm < 10 mm Huonokuntoinen (haurausraihnausoireyhtymä) < 75 mmol/mol 1 (9.0 %) < 10 mm < 12 mm 1 Vastaa keskimääräistä verensokeritasoa 11.7 mmol/l Eriksson J & Strandberg T. Suomen Lääkärilehti 2014; 9820):

8 Diabetes Käypä hoito, päivitys

9 Metformiini ja munuaisten vajaatoiminta kreacl ml/min: metformiinia voi jatkaa, munuaistoiminnan kontrolli 3-6kk välein kreacl ml/min: erityinen varovaisuus, 50% pienennetty annos tai puolet maksimista, ei uutta aloitusta, tarkka monitorointi kreacl <30 ml/min: metformiinin lopetus tauotus akuutin sairauden yhteydessä, erityistä tarkkuutta monisairailla ja polyfarmasiassa Diabetes Care 2011;34:

10 34.7 % tyypin 2 diabeetikoista on merkittävä munuaisvaurio (egfr < 60 ml/min ja/tai albuminuria) Metsärinne K, Bröijersen A, Kantola I, Niskanen L, Rissanen A, Appelroth T, Pöntynen N, Poussa T, Koivisto V, Virkamäki A. Primary Care Diabetes 2014.

11

12

13 INSULIINIHOITO Insuliini on aina soveltuva hoitomuoto kaikissa munuaisten vajaatoiminnan asteissa Insuliinin vaikutusaika pitkittyy munuaisten toiminnan heikentyessä -> annoksen säätö Insuliiniherkkyys voi muuttua Munuaisten vajaatoiminta voi vaikuttaa glukoneogeneesiin

14 Vasteet verenglukoosin laskulle Plasman glukoosi Ryhmä Plasma Insuliini Glukagoni Adrenaliini â Ei-diabetesta â á á â T1DM* Ei laske Ei nouse Vaimentunut nousu â tuore T2DM â á á â edennyt T2DM* Ei laske Ei nouse Vaimentunut nousu * Muutokset selittyvät puutteellisella glukoositasapainon säätelyllä ja hypoglykemian oireiden tunnistamisen heikentymisellä tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK

15 Miten diabeteksen kesto vaikuttaa hypoglykemian oireisiin? 100 a) Muuttuneet hypoglykemian oireet 50 Potilaat (%) b) Hikoilu ja/tai vapina c) Vakava hypoglykemia ilman ennakko-oireita Hypoglykemian oireet vähenevät Vakavat hypoglykemiat ilman ennakko-oireita lisääntyvät Diabeteksen kesto (vuosia) 1. Watkins ym. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

16 Desouza C V et al. Dia Care 2010;33:

17 Typical QT measurement with a screen cursor placement from a subject during euglycemia (left panel), showing a clearly defined T wave, and hypoglycemia (right panel), showing prolonged repolarization and a prominent U wave. QT-aika 456ms QT-aika 610ms Marques et al. Diabet Med 1997

18 Iäkkäillä suurin riski joutua sairaalahoitoon vakavan hypoglykemian takia Haukka J ym. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013; 22(12):

19

20 Figure 1. Crude hospital admissions for hypoglycaemia, England, Change given as number of admissions in 2014 versus those in Francesco Zaccardi, Melanie J Davies, Nafeesa N Dhalwani, David R Webb, Gemma Housley, Dominic Shaw, James W Hatton, Kamlesh Khunti Trends in hospital admissions for hypoglycaemia in England: a retrospective, observational study null, Volume 4, Issue 8, 2016,

21 Sairaalahoitoon hypoglykemian takia joutuneet yli 80-vuotiaat T2D-potilaat Kardiovaskulaaridiagnoosi Samanaikainen muu sairaus >75 % Kohonnut verenpaine 68 % Munuaisten vajaatoiminta* Dementia ~50 % 49 % Vakava retinopatia CVD/CHD 38 % % Ääreisverenkiertosairaus COPD Syöpäsairaus 14 % 20 % 18 % *Munuaisten toimintahäiriön määritelmä tässä CrCl <60 ml/min. CVD = aivoverisuonitauti; CHD = sepelvaltimotauti; COPD = keuhkoahtaumatauti Osuus potilaista (%) Greco D, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010;118:215-9.

22 Vakavat hypoglykemiat ja dementiariski ikääntyvillä T2D Riskin lisääntyminen / vuosi % (95 % CI) a Vakavan hypoglykemian aiheuttama dementian riskin lisääntyminen: 2,39 % (1,72-3,01) vuodessa a 1,64 n=1002 4,34 n=258 4,28 n= Vakavien hypoglykemioiden määrä b a Verrattuna ryhmään, jolla ei yhtään vakavaa hypoglykemiaa. b Hypoglykemiat diagnosoitiin käyttäen koodeja hypoglykeeminen tajuttomuus, määritelty tai määrittämätön hypoglykemia Lievien hypoglykemioiden yhteyttä dementoitumiseen ei ole todettu T1 ja T2 diabetesta sairastavilla aikuisilla Whitmer RA ym. JAMA 2009; 301(15):

23 Hypoglykemian riskitekijät Relatiivinen tai absoluuttinen insuliinin ylimäärä 1. Insuliinin tai insuliinin eritystä lisäävien lääkkeiden annokset ovat liian suuria, väärin ajoitettuja tai väärän tyyppisiä 2. Vähentynyt glukoosin saanti (esim. liian vähän ruokaa) 3. Lisääntynyt glukoosin kulutus (esim. liikunta) 4. Vähentynyt glukoosin tuotanto (esim. alkoholin käytön seurauksena) 5. Lisääntynyt insuliiniherkkyys (esim. painon pudotuksen seurauksena) 6. Vähentynyt insuliinipuhdistuma (esim. munuaisen vajaatoiminta) Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK

24

25 Glukoosia alentavat lääkkeet ja hypoglykemiariski Korkea riski 1,2 Matala riski 1,2 Insuliini Metformiini Sulfonyyliureat SGLT2-estäjät Glinidit Pioglitatsoni GLP-1 reseptoriagonistit DPP-4 estäjät 1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52: Cefalu WT. Nature. 2007;81: Mukaeltu

26 ONKO INSULIINIEN VÄLILLÄ EROJA?

27

28 Incidence of severe hypoglycemia by type of long-acting insulin used Serious hypoglycemic events per 100 patient-years 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Type 1 Type 2 Detemir Glargine NPH

29 MUISTISAIRAUS JA DIABETES Esa Jämsen. Diabetes ja lääkäri 2016;4:9-15

30 MUISTISAIRAUS JA DIABETES Esa Jämsen. Diabetes ja lääkäri 2016;4:9-15

31 Iäkkään diabeteetikon kokonaisvaltainen hoito Sosiaalinen eristäytyminen ja yksinäisyys Masennus Potilaan odotukset ja toiveet Iäkkään T2D potilaan hoitoon vaikuttavia tekijöitä Polyfarmasia Muut samanaikaiset sairaudet ja riskitekijät Kognitiiviset häiriöt Tahaton laihtuminen Hauraus ja lyhentynyt eliniän odote Sinclair AJ. Diabetes Spectrum. 2006;19(4):