Rintasyövän diagnostiikka

Transkriptio

1 HOITOSUOSITUS :n asettama hoitosuositusryhmä Rintasyövän diagnostiikka DUODECIM 1999; 115 (13): Käypä Hoito -suositusten taustalla oleva tieteellinen näyttö on esitetty kirjainkoodeilla oheisen taulukon mukaan. Suositusten kirjallisuuskatsauksia pidetään ajan tasalla ja suosituksia päivitetään kolme kertaa vuodessa. Ajanmukainen suositusteksti on saatavilla sähköisestä Käypä Hoito -tietokannasta. Suosituksen sisältöä koskevat kommentit ja kehittämisehdotukset lähetetään Käypä Hoito -projektin toimitukselle, joka toimittaa ne edelleen suosituksesta vastaavalle työryhmälle. Toimituksen osoite on tai Käypä Hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset. B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 1425

2 Käypä Hoito -suositus Rintasyövän diagnostiikka Kohderyhmä Diagnostiikkasuositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa toimiville lääkäreille. Suosituksella pyritään parantamaan rintasyövän diagnostiikkaa ja yhtenäistämään diagnoosikäytäntöjä. Epidemiologia Noin joka kymmenes nainen Suomessa sairastuu elämänsä aikana rintasyöpään. Vuosittain todettavien uusien tapausten määrä on yli Ilmaantuvuus oli vuonna 1995 yli 70 sataatuhatta naista kohden ja oli suurin vuotiailla [1]. Taudilla on monia syitä, ja useita sairastumisvaaraa suurentavia tekijöitä tunnetaan. Tällaisia tekijöitä ovat mm. kuukautisten varhainen alkamisikä, myöhään alkaneet vaihdevuodet, lapsettomuus tai ensimmäinen synnytys yli 30-vuotiaana, pitkäaikainen hormonikorvaushoito, ylipaino, ionisoiva säteily ja runsas alkoholinkäyttö. Monet tekijät vaikuttavat kuitenkin yksittäisinä vain vähän tai niiden merkitys on epävarma [2]. Perinnöllisyys selittää noin 5 % rintasyövistä [3]. Rintasyövän ennuste on parantunut varhaisemman toteamisen ja osin hoitomenetelmien kehittymisen myötä. Suomessa viiden vuoden elossaolo-osuus on nykyisin noin 80 %, mikä on Euroopan maiden suurimpia [4]. Ehkäisy Rintasyövän ehkäisymahdollisuudet ovat vähäiset. Molempien rintojen ehkäisevä poisto vähentää sairastumisriskiä noin 90 % potilailla, joiden suvussa esiintyy rintasyöpää [5](C). Parhaillaan on käynnissä laajoja satunnaistettuja tutkimuksia lääkehoitojen (tamoksifeeni, retinoidit) mahdollisesta rintasyöpää ehkäisevästä vaikutuksesta riskiryhmissä. Osassa tutkimuksista rintasyövän ilmaantuvuus on vähentynyt antiestrogeenia saaneilla naisilla lähes puoleen verrokkeihin nähden [6 9](B). Seulonta Mammografiaseulonnat vähentävät kuolleisuutta rintasyöpään noin 25 %. Yli 50-vuotiailla kuolleisuus voi vähetä tätä enemmänkin [10 15](A). Nuoremmilla naisilla tätä vaikutusta ei toistaiseksi ole voitu osoittaa kiistattomasti. Tiheämmällä seulontavälillä (1 1.5 v) on osoitettu olevan vaikutusta kuolleisuuteen nuorilla naisilla, mutta tässä ryhmässä seulonnan kustannus-hyötysuhde on huonompi kuin yli 50-vuotiailla [16 19](A). Lakisääteinen kahden vuoden välein tehtävä mammografiaseulonta on kohdennettu Suomessa vuotiaisiin naisiin. Naiset löytävät kuitenkin itse edelleen suurimman osan rintasyövistä, useimmiten sattumalta. Rintojen omatarkkailun opetuksella ei ole voitu vähentää kuolleisuutta rintasyöpään. Varsinaisten omatarkkailuohjelmien hyödyllisyydestä ei ole tieteellistä näyttöä [20 22](A). Diagnostiikka Oireet. Rintasyövän tavallisin oire on kyhmy rinnassa (70 80 %). Muita oireita ovat kipu tai muu tuntemus rinnassa (10 15 %), ihon vetäy Duodecim 1999; 115:

3 tyminen tai muu ihomuutos (5 10 %), nännierite (2 5 %), kyhmy kainalossa (1 2 %) ja yleisoire (1 2 %). Rintasyöpä on siis melko usein oireeton [23]. Palpoitavien muutosten diagnostiikassa käytetään nk. kolmoisdiagnostiikkaa: 1) inspektio ja palpaatio, 2) mammografia lisäkuvineen ja 3) paksuneulabiopsia (PNB) tai ohutneulabiopsia (ONB). Jos jokin näistä kolmesta antaa pahanlaatuisen tai sellaiseksi epäillyn löydöksen, potilas ohjataan leikkaukseen (kuva 1). Jos muutosta ei voida kiistattomasti pitää kolmoisdiagnostiikan perusteella kystana tai fibroadenoomana, se tulee poistaa [24]. Palpoitumattomista muutoksista pyydetään lisäksi suurennusmammografia ja kaikukuva sekä otetaan perkutaaninen näyte (PNB tai ONB) joko kaikukuvaus- tai mammografiaohjauksessa, mieluiten stereotaktisella ohjainlaitteella. Jos yksikin löydös on pahanlaatuinen tai sellaiseksi epäilty, potilas ohjataan kirurgiseen hoitoon [24,25]. Inspektio ja palpaatio tehdään sekä istuen että makuulla ja myös kädet kohotettuina. Siinä tarkastetaan rintojen symmetrisyys, ihon ääriviivat, ihoreaktiot, värimuutokset ja mamillan muutokset (nännin vetäytyminen, vuoto, ihottuma). Rinnat palpoidaan segmentti kerrallaan systemaattisesti sormien koko pituudella. Kainalot ja soliskuopat palpoidaan huolellisesti. Mammografia on varhaisen rintasyövän ensisijainen kuvantamismenetelmä. Sitä käytetään sekä kliinisenä että seulontatutkimuksena. Mammografian sensitiivisyydeksi seulontatutkimuksessa on raportoitu 75 % ja spesifisyydeksi 94 % [23](B). Sensitiivisyys on parempi vanhemmissa ikäryhmissä; yli 60-vuotiailla se on jopa yli 90 % [26,27](B). Poikkeava löydös mammografiassa ei läheskään aina merkitse rintasyöpää. Epäilyttävien muutosten varmistamiseen käytetään lisäkuvauksia, kuten kohde- ja suurennuskohdekuvausta, kaikututkimusta, galaktografiaa ja pneumokystografiaa. Paksu- tai ohutneulabiopsia. PNB tai ONB pitää tehdä vasta mammografian tai muun kuvantamistutkimuksen jälkeen, sillä sen aiheuttama verenvuoto voi vaikeuttaa kuvantamistulosten tulkintaa. Menetelmään on perehdyttävä kokeneemman kollegan ohjauksessa, ja näytteitä kannattaa ottaa useampia. Kaikututkimus ei sovellu seulontamenetelmäksi, mutta se on hyvä lisätutkimus [28,29]. Kaikukuvausohjauksen avulla voidaan ottaa neulabiopsianäytteitä, mikäli muutos näkyy kaikututkimuksessa. Mammografia ja kaikukuvaus Hyvänlaatuinen (kysta tai fibroadenooma) PNB/ONB Ei selvästi hyvänlaatuinen Hoito loppuu Pahanlaatuinen Poisto Leikkaus Hyvänlaatuinen LCIS Atyyppinen hyperplasia Hoito loppuu Seuranta Kuva 1. Palpoitavan kyhmyn tutkiminen. PNB = paksuneulabiopsia, ONB = ohutneulabiopsia, LCIS = lobulaarinen carcinoma in situ. Rintasyövän diagnostiikkasuositus 1427

4 Muut kuvantamismenetelmät Magneettikuvaus (MK) osoittaa varjoaineen avulla pahanlaatuisten tuumoreiden lisääntyneen verenkierron ja kapillaarien lisääntyneen permeabiliteetin. Sitä voidaan käyttää lisätutkimuksena, mutta se ei sovellu seulontaan eikä ensisijaisena rintasyövän diagnostiikkaan. Sen käyttöaiheita ovat proteesirinta ja residiivituumoridiagnostiikka, ja joskus sitä voidaan käyttää mammografiaa täydentävänä tutkimuksena. Positroniemissiotomografia (PET) on syöpäkasvaimen muuntuneeseen aineenvaihduntaan perustuva isotooppikuvantamismenetelmä. Sillä on saatu lupaavia tuloksia tutkittaessa rintasyövän levinneisyyttä kainaloimusolmukkeisiin, mutta se ei toistaiseksi sovellu rutiinikäyttöön tutkimustiedon ja saatavuuden rajallisuuden vuoksi sekä kalleuden takia [30](C). Vartijaimusolmukenäytteen merkitys perustuu siihen havaintoon, että kasvaimesta tuleva imuneste menee ensin yhteen tai muutamaan kainaloimusolmukkeeseen (vartijaimusolmuke). Jos vartijaimusolmukkeessa ei ole etäpesäkkeitä, on mahdollista, että kainalon tyhjennystä ei tarvitsisi tehdä. Vartijaimusolmuke löytyy %:lla potilaista ruiskuttamalla ihon alle kasvaimen päälle väriainetta tai 99 teknetiumilla merkittyä albumiinikolloidia. Tällöin radioaktiivinen vartijaimusolmuke löytyy gammailmaisimella tai se näkyy värjäytyneenä. Menetelmä on toistaiseksi vasta tutkimuskäytössä [31,32]. Nännieritteen syynä voi olla intraduktaalinen papillooma (noin 40 %), duktektasia, mastopatia tai intraduktaalinen karsinooma (< 10 %). Jos galaktografialla löydetään intraduktaalinen kasvain, se voidaan merkitä värigalaktografialla juuri ennen leikkausta. Maitomainen erite useammasta kuin yhdestä nännitiehyestä ei viittaa rintasyöpään. Nännieritteen irtosolututkimus ei ole luotettava rintasyövän diagnostiikassa. Kystien tyhjentämistä ilman kuvantamista (kaikututkimus ja/tai pneumokystografia) ei suositella. Nännin tai nänninpihan ekseemaa pidetään Pagetin tautina, ellei biopsia toisin osoita. Maitorauhaskystan noninvasiivisista kuvantamismenetelmistä sensitiivisin on kaikututkimus. Oireiset kystat (tavallisesti > 1 cm) punktoidaan ja tyhjennetään. Kystaontelon osittainenkin täyttäminen ilmalla ehkäisee sen uusiutumista. Pneumokystografialla tai kaikututkimuksella voidaan löytää intrakystiset kasvaimet. Nämä poistetaan kirurgisesti. Verinen kystaneste tutkitaan sytologisesti (kirkas kystaneste liittyy harvoin syöpään). Kystanesteen sytologinen tutkimus ei sulje varmasti pois intrakystistä syöpää. Patologin suorittamat tutkimukset Rintasyöpädiagnoosi perustuu histopatologiseen tutkimukseen. Kaikki potilaasta poistettu kudosmateriaali lähetetään patologian laboratorioon mahdollisimman pian. Paksu- tai ohutneulanäytteitä otetaan useita. Osa kiinnitetään 50-prosenttiseen etanoliin, ja muista tehdään sivelyvalmiste objektilasille. Sivelyvalmiste voidaan ilmakuivata tai kiinnittää suihkemuotoisella kiinnitysnesteellä. Leikkauksen aikaista jääleiketutkimusta (pikaleike) käytetään silloin, kun pahanlaatuisen tuumorin diagnoosia ei ole varmistettu ennen leikkausta ohut- tai paksuneulabiopsian avulla. Varsinainen morfologinen diagnoosi tehdään kudoksesta tehdyistä, formaliinilla fiksoiduista parafiinileikkeistä, ja näistä annetaan kirjallinen lausunto. PAD-vastauksen tulee olla selkeä ja yksiselitteinen (esimerkki taulukossa 1). Taulukko 1. Esimerkki PAD-vastaukseen sisällytettävistä kasvainparametreista. Muuttuja Esimerkkiarvot Kasvaimen suurin koko 23 mm Kasvaimen pienin etäisyys poistomarginaaleista 30 mm Histologinen erilaistumisaste (I III) III Imusolmukkeet (metastaattiset/kokonaismäärä) 0/10 Tubulusmuodostus (1 3) 3 Tuma-atypia (1 3) 3 Mitoosien määrä (1 3) 2 EIC (extensive intraductal component, > 25 %) Kyllä Verisuoni-invaasio Kyllä Imutieinvaasio Kyllä Hermoinvaasio Ei Ihoinvaasio Ei 1428

5 Ennustetekijät Rintasyövän ennustetekijöillä tarkoitetaan syöpään liittyviä tekijöitä, joiden esiintyminen vaikuttaa syövän uusiutumisen todennäköisyyteen tai rintasyöpäkuoleman vaaraan tai molempiin. Syövän uusiutumista ennustavat tekijät (prognostiset tekijät) on syytä erottaa hoitovastetta ennustavista tekijöistä (prediktiiviset tekijät). Rintasyövän uusiutumista ennustavia tekijöitä tunnetaan useita kymmeniä [33 38]. Seuraavat ennustetekijät on syytä määrittää kaikista invasiivisista rintasyövistä: 1. Kasvaimen koko. Koon mittaa patologi poistetusta kudospalasta. Mammografiakuvista ja erityisesti preparaattimammografiasta saadaan täydentäviä mittaustuloksia. Tulos ilmoitetaan mieluimmin kolmiulotteisena (esim. 10 x 12 x 8 mm). Tuumorin koko on tärkeä ennustetekijä. Alle 1 cm:n (T 1A, T 1B ) läpimittaisista tuumoreista alle 10 % on levinnyt kainalon imusolmukkeisiin [39]. 2. Kainalon imusolmukemetastaasien määrä ilmoitetaan osuutena histologisesti tutkittujen imusolmukkeiden määrästä (esim.»neljä viidestätoista tutkitusta imusolmukkeesta sisälsi kasvainta»). Jotta ptnm-luokittelu olisi luotettava, tulisi tutkia vähintään kymmenen imusolmuketta. Kaikki tyhjennyspreparaatista löytyvät imusolmukkeet tulee tutkia. Kainalon imusolmukemetastaasien esiintymistä pidetään tärkeimpänä uusiutumista ennustavana tekijänä [40,41]. 3. Syövän histologinen alatyyppi. Erikoistyyppien (kuten tubulaarinen, papillaarinen, medullaarinen, musinoosinen) ennuste on parempi kuin levinneisyydeltään vastaavan duktaalisen karsinooman [33,42]. Invasiiviseen lobulaariseen karsinoomaan liittyy suurempi toisen rinnan syövän vaara kuin muihin histologisiin tyyppeihin. Sen ennuste on sama tai hieman parempi kuin vastaavankokoisen duktaalisen karsinooman [43]. 4. Histologinen erilaistumisaste tai tumagradus. Kasvaimesta määritetään joko ns. histologinen erilaistumisaste Scarff Bloom Richardsonin mukaan (duktaaliset karsinoomat ja DCIS) tai ns. tumagradus (lobulaariset karsinoomat). Hyvä erilaistumisaste (gradus I) liittyy hyvään ennusteeseen ja huono erilaistumisaste (gradus III) huonoon ennusteeseen [33]. 5. Steroidireseptorimääritys (ER/PgR) tehdään nykyisin yleensä immunohistokemiallisesti, ja määrityksen tekee patologi [44]. Estrogeenireseptorin (ER) ja progesteronireseptorin (PgR) esiintyminen liittyy hyvään ennusteeseen. Reseptorimääritystä voidaan käyttää apuna lääkityksen valinnassa sekä liitännäishoidossa että metastaasivaiheen hoidossa. Se toimii myös prediktiivisenä tekijänä. Mikäli kasvain on ER+/ PgR+, metastaasivaiheessa saadaan vaste hormonihoitoon %:n todennäköisyydellä. Jos taas kasvain on ER-/PgR-, on hormonihoitovasteen todennäköisyys vähäinen (alle 10 %). Määritys voidaan tehdä joko jääleikkeestä tai parafiininäytteistä, ja kliinikon tulee ottaa huomioon määritysmenetelmä lukuarvoja tulkittaessa. 6. Kasvaimen proliferaationopeus voidaan määrittää useilla menetelmillä [45 47]. Käytössä ovat mm. mitoosien laskeminen histologisesta näytteestä, S-vaiheessa olevien solujen osuuden määrittäminen staattisella tai virtaussytometrialla ja erilaiset immunohistokemiaan perustuvat tekniikat (Ki-67, PCNA ym.). Eri proliferaatiomittareiden keskinäinen paremmuus on epäselvä. Taudin uusiutumisriski Uusiutumisriskin on todettu olevan suuri silloin, kun kainalon tyhjennyksessä todetaan metastaattisia imusolmukkeita (pt1 4, N1 2); ptnm-luokitus on esitetty taulukossa 2. Uusiutumisriskin katsotaan olevan suuri myös silloin, kun kasvain on läpimitaltaan yli 3 cm (pt2 4N0), vaikka kainalossa ei todeta imusolmukemetastaaseja. Jos kainalon imusolmukkeissa ei ole etäpesäkkeitä ja kasvaimen läpimitta on mm, voidaan syövän uusiutumisen vaaran arvioinnissa käyttää apuna histologista kasvaintyyppiä, histologista tai tumagradusta, estrogeeni- ja progesteronireseptoripitoisuutta ja kasvaimen proliferaationopeutta. Uusiutumisvaaraa pienentävät suotuisa histologinen tyyppi (ns. erikois- Rintasyövän diagnostiikkasuositus 1429

6 Taulukko 2. Rintasyövän levinneisyysluokitus. T= primaarikasvain ptx Primaarikasvaimen kokoa ei ole voitu määrittää ptis Preinvasiivinen karsinooma, carcinoma in situ, intraduktaalinen karsinooma, lobulaarinen carcinoma in situ tai Pagetin tauti, joiden yhteydessä ei ole osoitettavissa kasvainta. (Jos Pagetin taudin yhteydessä todetaan palpoitava kasvain, tapaus luokitellaan sen koon mukaisesti.) pt0 Ei viitteitä primaarikasvaimesta pt1 Kasvaimen suurin läpimitta 2 cm pt1a Kasvaimen suurin läpimitta 0.5 cm pt1b Kasvaimen suurin läpimitta > 0.5 cm, 1.0 cm pt1c Kasvaimen suurin läpimitta > 1.0 cm, 2 cm pt2 Kasvaimen suurin läpimitta 2 5 cm pt3 Kasvaimen suurin läpimitta > 5 cm pt4 Minkä tahansa kokoinen kasvain, joka kasvaa suoraan ihoon tai rintakehän seinämään (rintakehän seinämään kuuluvat kylkiluut, interkostaalilihakset ja m. serratus anterior mutta ei m. pectoralis) pt4a Kasvain on kiinnittynyt rintakehän seinämään pt4b Appelsiini-ihomuutos (peau d orange) tai saman rinnan alueella olevia satelliittipesäkkeitä tai haavauma pt4c Molemmat yllä olevat (T4a + T4b) (tulehduksellinen karsinooma raportoidaan erillisenä ryhmänä) pt4d Tulehduksellinen karsinooma N = regionaaliset imusolmukkeet pn 0 Ei palpoitavia saman puolen imusolmukkeita kainalossa pn 1 Liikkuvia samanpuoleisia imusolmukkeita kainalossa pn 2 Saman puolen imusolmukkeet kasvaneet toisiinsa kiinni tai kiinnittyneet muihin rakenteisiin pn 3 Metastasointi samanpuoleisiin rintalastan viereisiin imusolmukkeisiin M = etäpesäkkeet pm0 Ei etäpesäkkeitä pm1 Etäpesäkkeitä tyypit), hyvä erilaistumisaste, reseptoripositiivisuus ja pieni proliferaationopeus. Levinneisyystutkimukset Etäpesäkkeiden pois sulkemiseksi tehdään usein levinneisyyden selvittämiseksi kainaloimusolmukepositiivisissa tapauksissa leikkauksen jälkeen ennen lisähoitojen valintaa keuhkokuvaus, ylävatsan kaikututkimus, luuston gammakuvaus ja luuröntgenkuvaukset epäilyttävistä alueista ja määritetään perusverenkuva, seerumin ALAT (ASAT), AFOS, kalsium ja harkinnan mukaan CA-15-3-antigeeni. Magneettikuvaus tehdään vain erityistilanteissa. Luuydintutkimukset eivät kuulu rutiinitutkimuksiin. Levinneisyystutkimuksia ei suositella tehtäväksi rutiinimaisesti kainaloimusolmukenegatiivisille ja carcinoma in situ -potilaille. Seuranta Uusiutumat löytyvät yleensä potilaan oireiden tai kliinisten löydösten perusteella. Diagnostisten testien hyödystä ei ole tutkimusnäyttöä. Seurannassa ei suositella tehtäväksi rutiinimaisia diagnostisia tutkimuksia mammografiaa lukuun ottamatta. Mammografiat tehdään 1 2 vuoden välein tapauskohtaisesti ja muut tutkimukset tarpeen mukaan oireiden tai kliinisten löydösten syiden selvittämiseksi. Kirjallisuutta 1. Cancer Society of Finland. Cancer Incidence in Finland Helsinki: Finnish Cancer Registry Institute for Statistical and Epidemiological Cancer Research; Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative analysis of data from 51 epidemiological studies of women with breast cancer and women without breast cancer. Lancet 1997; 350: Familiar versus sporadic breast cancer (pääkirjoitus). Cancer 1991; 70: Pukkala E, Vertio H. Syöpä Suomessa. 7. painos. Helsinki: Suomen Syöpärekisteri Hartmann L C, Schaid D J, Woods J E, ym. Efficacy of bilateral prophylatic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 1999; 340: Fisher B, Constantino J P, Wickerham D L, ym. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the national surgical adjuvant breast and bowel project P-1 study. J Natl Cancer Inst 1998; 90: Cummings S R, Norton L, Eckert S, ym. Raloxifene reduces the risk of breast cancer and may decrease the risk of endometrial cancer in postmenopausal women. Two-year findings from the multiple outcomes of raloxifene evaluation (MORE) trial (abstrakti). Proc Am Soc Clin Oncol 1998; 17(3): 2a. 8. Powles T, Eeles R, Ashley S, ym. Interim analysis of the incidence of breast cancer in the Royal Marsden Hospital tamoxifen randomised chemoprevention trial. Lancet 1998; 352: Veronesi U, Maisonneuve P, Costa A, ym. Prevention of breast cancer with tamoxifen: preliminary findings from the Italian randomised trial among hysterectomised women. Lancet 1998; 352: Tabár L, Fagerberg C, Gad A, ym. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: randomized trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1985; 1: Hakama M, Pukkala E, Heikkilä M, Kallio M. Effectiveness of the public health policy for breast cancer screening in Finland: population based cohort study. BMJ 1997; 314:

7 12. Hakama M, Pukkala E, Kallio M, Heikkilä M. Mammografiaseulonnan vaikuttavuus Suomessa. Duodecim 1997; 113: Kerlikowske K, Grady D, Rubin S, ym. Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA 1995; 86: Mettler F A, Upton A C, Kelsey C A, ym. Benefits versus risks from mammography. Cancer 1996; 77: Wells J. Mammography and the politics of randomized controlled trials. BMJ 1998; 317: Report of the organizing committee and collaborators FM, Falun, Sweden. Breast cancer screening with mammography in women aged years. Int J Cancer ; 68: Smart C, Hendrick R, Rutledge J, Smith R. Benefit of mammography screening in women ages 40 to 49 years: current evidence from randomized controlled trials. Cancer 1995; 75: Tabár L, Fagerberg G, Chen H-H, ym. Efficacy of breast cancer screening by age: new results from the Swedish two-country trial. Cancer 1995; 75: Glasziou P, Woodward A, Mahon C. Mammographic screening trials for women aged under 50: a quality assessment and metaanalysis. Med J Aust 1995; 162: Semiglazov V, Moiseenko V, Protsenko S. Preliminary results of the Russian (St.Petersburg)/WHO program for the evaluation of the effectiveness of breast self-examination. Onkologii 1996; 42: Thomas D, Gao D, Self S, ym. Randomized trial of breast self examination in Shanghai: methodology and preliminary results. J Natl Cancer Inst 1997; 89: Bradbury J. Breast self-examination trial fails to show efficacy. Lancet 1997; 349: Baines C, McFarlane D, Miller A. Sensitivity and specificity of first screen mammography in 15 NBSS centres. Can Assoc Radiol J 1988; 39 (4): Donegan W. Evaluation of a palpable breast mass. N Engl J Med 1992; 327: Pathology of breast cancers in long-term survivors (pääkirjoitus). Lancet 1985; 25: Feig S. Breast masses. Mammographic and sonographic evaluation. Radiol Clin North Am 1992; 30: Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, ym. Likelihood ratios for modern screening mammography: risk of breast cancer based on age and mammographic interpretation. JAMA 1996; 276: Jackson V. The current role of ultrasonography in breast imaging. Radiol Clin North Am 1995; 33: Stavros A, Thickman D, Rapp C, ym. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995; 196: Flynn K, Adams E. Positron emission tomography: a systematic review: PET as a diagnostic test in breast cancer. Boston: MDRC Technology Assessment Program; Guiliano A, Dale P, Turner R, ym. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Ann Surg 1995; 222: Beechey-Newman N. Sentinel node biopsy: a revolution in the surgical management of breast cancer? Cancer Treat Rev 1998; 24: Toikkanen S, Joensuu H. Prognostic factors and long-term survival in breast cancer in a defined urban population. APMIS 1990; 98: Fresno M, Molina R, Pérez del Rio M, ym. p53 expression is of independent predictive value in lymph node-negative breast carcinoma. Eur J Cancer 1997; 33: Gasparini G, Pozza F, Hararis A. Evaluating the potential usefulness of new prognostic and predictive indicators in node-negative breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 1993; 85: Donegan W. Tumor-related prognostic factors for breast cancer. Cancer J Clin 1997; 47: Rosen P, Lesser M, Arroyo C, ym. p53 in node-negative breast carcinoma: an immunohistochemical study of epidemiologic risk factors, histologic features, and prognosis. J Clin Oncol 1995; 13: Scholl S, Biéche I, Pallaud C, ym. Relevance of multiple biological parameters in breast cancer prognosis. Breast 1996; 5: Chadha A, Chabon A, Friedmann P, Vikram B. Predictors of recurrence for patients with small (one centimeter or less) localized breast cancer (T1a,b N0 M0). Cancer 1995; 74: Barth A, Craig P, Silverstein M. Predictors of axillary lymph node metastases in patients with T1 breast carcinoma. Cancer 1997; 79: Ravdin P, DeLaurentiis M, Vendely T, Clard G. Prediction of axillary lymph node status in breast cancer patients by use of prognostic indicators. J Natl Cancer Inst 1994; 86: Silverstein M, Legios M, Craig P, ym. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of breast cancer. Cancer 1996; 77: Toikkanen S, Pylkkänen, L, Joensuu, H. Invasive lobular carcinoma of the breast has better short- and long-term survival than invasive ductal carcinoma. Br J Cancer 1997; 76 (9): Helin H, Helle M, Kallioniemi O-P, Isola J. Immunohistochemical determination of estrogen and progesterone receptors in human breast carcinoma. Correlation with histopathology and DNA flow cytometry. Cancer 1989; 63: Hedley D, Clark G, Cornelisse C, ym. Consensus review of the clinical utility of DNA cytometry in carcinoma of the breast. Cytometry 1993; 14: Remvikos Y, Mosseri V, Asselain B, ym. S-phase fractions of breast cancer predict overall and post-relapse survival. 1997; 33: Witzig T, Ingle J, Schaid D, ym. DNA ploidity and percent s-phase as prognostic factors in node-positive breast cancer: results from patients enrolled in two prospective rancomized trials. J Clin Oncol 1993; 11: SUOMEN RINTASYÖPÄRYHMÄ RY:N ASETTAMA DIAGNOSTIIKKASUOSITUSRYHMÄ Puheenjohtaja KAIJA HOLLI, dosentti, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, TAYS kaija.holli@tays.fi Jäsenet CARL BLOMQVIST, dosentti, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, HYKS GUILLERMO BLANCO, dosentti, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, OYKS PETER DEAN, professori, radiologian erikoislääkäri, TYKS PÄIVI HIETANEN, LKT, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, psykoterapeutti, HYKS HEIKKI JOENSUU, professori, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, HYKS VESA KATAJA, LT, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, KYS EERO KUMPULAINEN, LL, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, KYS RAUNI SAARISTO, LKT, kirurgian erikoislääkäri, TAYS KARL VON SMITTEN, dosentti, kirurgian erikoislääkäri, HYKS SAKARI TOIKKANEN, dosentti, patologian erikoislääkäri, TYKS RITVA VALAVAARA, LKT, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, TYKS Rintasyövän diagnostiikkasuositus 1431