Rintasyöpäpotilaan kainalon kaikukuvaus ja muuttuvat kansainväliset hoitokäytännöt

Transkriptio

1 Suvi Rautiainen, Anna Sutela, Sarianna Joukainen, Päivi Auvinen, Vesa Kärjä, Marjut Leidenius, Ritva Vanninen, Mazen Sudah ALKUPERÄISTUTKIMUS Rintasyöpäpotilaan kainalon kaikukuvaus ja muuttuvat kansainväliset hoitokäytännöt Rintasyövän kainalokirurgia on maailmalla muuttumassa, ja osa keskuksista on lopettanut leikkausta edeltävät kainalon kaikukuvaukset. Selvitimme uusien hoitokäytäntöjen vaikutuksia rintasyöpäpotilaiden radiologisiin kainalotutkimuksiin Suomessa. POTILAAT JA MENETELMÄT: KYS:ssä hoidetulle 78 peräkkäiselle uudelle rintasyöpäpotilaalle tehtiin leikkausta edeltävä kainaloiden kaikukuvaus. Epäilyttävistä imusolmukkeista otettiin paksuneulanäyte, jonka löydöstä verrattiin leik kauksen jälkeisiin tuloksiin. Kaikukuvauksen osuvuutta suuren kasvainrasitteen ryhmässä (metastasointi yli kahdessa imusolmukkeessa) selvitettiin. TULOKSET: Kaikukuvaus yhdessä paksuneulanäytteen kanssa tunnistaa 6,6 % makroetäpesäkkeistä. Kaikukuvaus tunnisti lähes kaikki (96,6 %) suuren tuumorirasitteen kainalot koko aineistossa ja kaikki (00 %), jos emokasvain oli läpimitaltaan alle 5,0 cm. PÄÄTELMÄT: Kainalon kaikukuvaus ja neulanäytteenotto epäilyttävistä imusolmukkeista on edelleen suositeltavaa tehdä kaikille rintasyöpäpotilaille ennen leikkausta. Vartijasolmukkeen jääleiketutkimusta ei tarvita, jos kasvain on pieni ja kaikukuvauslöydös negatiivinen. Kaikukuvaus tunnistaa hyvin suuren kasvainrasitteen, jolla on merkitystä harkittaessa kainalon tyhjennyksen korvaamista sädehoidolla. Rintasyöpä on naisten yleisin syöpä Suomessa ja aiheuttaa eniten työikäisten naisten syöpäkuolemia. Suomessa diagnosoidaan yli uutta rintasyöpätapausta vuosittain, ja suhteellinen viisivuotiseloonjäämisosuus (89 %) on Suomessa maailman suurimpia (). Syövän levinneisyyttä kainalon imusolmukkeisiin on pidetty tavanomaisesti tärkeimpänä yksittäisenä ennustetekijänä (2, 3). Tieto kainalometastaaseista on tarpeen kainalon kirurgisen hoidon ja leikkauksen jälkeisten liitännäishoitojen suunnittelussa. Kainalolevinneisyyttä tutkitaan leikkausta ennen kaikukuvauksella ja neulanäyttein, mikäli kainaloimusolmukkeen kuorikerroksen paksuuntuma on yli 2,0 mm, kuorikerros on sisään- tai ulospäin pullistunut tai imusolmukkeessa on poikkeava kuorikerrokselle suuntautuva verekkyys (NICE-suositus) (4, 5). Levinneisyyden arvioinnissa kaikukuvauksen herkkyys havaita kainalon etäpesäke on meta-analyyseissä ollut 6 62 % ja tarkkuus % (6, 7, 8). Kaikukuvausohjatuilla paksuneulanäytteillä herkkyydeksi on saatu % ja tarkkuudeksi 00 % (9, 0). Menetelmän herkkyys riippuu ensisijaisesti näytteenottokriteereistä mutta myös siitä, osuuko neulanäyte pieneen etäpesäkkeeseen. Mikäli kaikukuvauksessa ja neulanäytteessä ei todeta metastasointia, kainalolevinneisyys selvitetään vartijaimusolmukejääleikkeestä leikkauksen yhteydessä. Tämän menetelmän herkkyys todeta etäpesäke on suuri, yli 95 % (). Viime aikoihin asti kainalon imusolmukkeet on poistettu kainalontyhjennyksellä, mikäli vartijasolmukkeessa todetaan metastaasi. Tämä aiheuttaa osalle potilaista merkittävää toiminnan haittaa käden turvotuksen ja kiristysoireiden vuoksi (, 2). Lisäksi KYS:ssa käytäntönä on ollut vähintäänkin kainalon alaosan sädehoito kainalopositiivisilla potilailla. Kainalontyhjennyksen merkitystä on viime vuosina kyseenalaistettu. Mikrometastasointi vartijasolmukkeessa ei enää vaadi kaina- 803 = Artikkeliin liittyy internetoheisaineistoa Duodecim 205;3:803 0

2 ALKUPERÄISTUTKIMUS A B C D KUVA. Kainalon kaikukuvauksessa erottui 44-vuotiaalla potilaalla yhteensä neljä imusolmuketta, jotka olivat NICE-ohjeen mukaisesti epäilyttäviä. Epäilyttävimmässä imusolmukkeessa oli poimuileva kuorikerros, joka oli paikallisesti paksuimmillaan 2,8 mm (A) ja väri-doppler-kaikukuvauksessa oli nähtävissä kuorikerroksen reunoille nousevaa verekkyyttä (B). Imusolmukemetastasointi varmistui kuorikerrokseen suunnatulla paksuneulanäytteellä (C, D). Lopullisessa histopatologisessa tutkimuksessa löytyi 7/5 positiivista imusolmuketta. Näistä kookkain metastaasi oli 9 mm. Rintakasvain oli multifokaalinen lobulaarinen karsinooma (63), jossa kookkain pesäke oli 35 mm (pt2n2). 804 lon tyhjentämistä (3). Lisäksi vuonna 20 julkaistiin, monikeskustutkimus ACOSOG Z00, jossa potilaat, joilla oli korkeintaan 5,0 cm:n kokoinen paikallinen rintasyöpä ja kainalossa pieni kasvainrasite, satunnaistettiin joko tavanomaiseen kainalontyhjennykseen tai seurantaryhmään. Kaikille potilaille tehtiin säästävä rintaleikkaus, ja he saivat kainalon alaosan kattavan tangentiaalisen sädehoidon. Keskimäärin 6,3 vuoden seurannassa ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa eloonjäämisessä tai imusolmukeuusiutumissa (4). Toisessa tuoreessa satunnaistetussa AMAROS-monikeskustutkimuksessa potilaat, joilla todettiin niin ikään alle 5 cm:n kasvain sekä vartijaimusol muketutkimuksessa metastasointi, satunnaistettiin joko kainalon tyhjennysleikkaukseen tai sädehoitoon (5). Tässäkään tutkimuksessa ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa imusolmukeuusiutumissa tai eloonjäämisessä 6, vuoden seurannassa. Näihin tutkimuksiin pohjautuen rintasyövän kainalokirurgia ja hoito ovat paikoitellen maailmalla muuttumassa. Osa keskuksista on jopa lopettanut leikkausta edeltävät kainalon kaikukuvaukset kokonaan. Kainalolevinneisyyden selvittely ja kirurginen hoito ovat muuttumassa myös kansallisesti. HYKS:n rintarauhaskirurgian yksikössä käytäntöjä on äskettäin uudistettu siten, että leikkauksen yhteydessä ei enää oteta jääleikettä, jos kyseessä on kuvantamislöydösten perusteella yksipesäkkeinen alle,5 cm:n kokoinen invasiivinen rintakasvain. Tässä tutkimuksessa selvitämme uusien hoitokäytäntöjen vaikutuksia rintasyöpäpotilaiden kainalolevinneisyyden tutkimiseen käyttäen hyväksi viime vuosien potilasaineistojemme tunnuslukuja. Yksityiskohtaisempina tavoitteina on selvittää, miten usein ACOSOG-tutkimuksen kriteerit täyttyvät suomalaisessa rintasyöpäaineistossa, mikä merkitys on kainaloimusolmukkeiden jääleikkeiden poisjättämisellä, pienten rintakasvainten (,5 cm) yhteydessä ja mikä on leikkausta edeltävän kainaloimusolmukkeiden kaikukuvauksen rooli näissä tilanteissa. S. Rautiainen ym.

3 37 vartijaimusolmuketutkimusta 28 makrometastasointia 0 mikrometastasointia 2:ssa yksittäisiä tuumorisoluja 66 UÄ -neulanäytettä 45 makrometastasointia 0 mikrometastasointia 78 potilasta 82 kainaloa 80 kainalotyhjennystä 7 kliinisesti T-T2 60 HYKS - käytäntö (< 5mm:n kasvain) 04 (60,8 %) ACOSOG- kriteerit Kaikukuvaus positiivinen 35 Kaikukuvaus negatiivinen 69 Kaikukuvaus positiivinen 2 Kaikukuvaus negatiivinen 48 Makrometastasointia 23 Makrometastasointia Makrometastasointia 5 Makrometastasointia 5 Tautia >2 imusolmukkeessa 9 Tautia >2 imusolmukkeessa 0 Tautia >2 imusolmukkeessa Tautia >2 imusolmukkeessa 0 KUVA 2. Tutkimusaineiston vuokaavio. UÄ = Kaikukuvaus, T = Kasvaimen suurin läpimitta enintään 20 mm, T2 = Kasvaimen suurin läpimitta 2 50 mm Aineisto ja menetelmät Aineistona oli KYS:iin huhtikuuhun 202 mennessä lähetetyt 78 peräkkäistä potilasta, joilla oli rinnassa joko vahvasti epäilyttävä löydös tai jo neulanäyttein varmennettu syöpä. Neljällä potilaalla oli molemminpuolinen rintasyöpä, joten tutkittavia kainaloita oli yhteensä 82. Potilaat tulivat joko seulonnasta (32 %) tai avoterveydenhuollosta. Kainaloiden kaikukuvaus tehtiin KYS:n rintaradiologian yksikössä ennen leikkausta, ja epäilyttävistä imusolmukkeista otettiin neulanäytteet NICE-suositusten mukaisesti (4). Rintamuutokset arvioitiin BI-RADS-luokituksen mukaisesti (6, 7). Potilailta kysyttiin kirjallinen suostumus tutkimukseen, jolle oli saatu puoltava lausunto Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettiseltä toimikunnalta. Tutkimuskriteerien mukaiset poikkeavat imusolmukkeet todettiin 64 potilaalla (KUVA ). Kuvantamisohjattujen neulanäytteiden löydöksiä verrattiin leikkauksenjälkeisiin tuloksiin. Aineisto arvioitiin jakamalla kainalot suuren ja pienen kasvainrasitteen ryhmiin (suuri rasite kun metastasointi oli yli kahdessa ja pieni alle kolmessa imusolmukkeessa), mikä perustui histologiseen tutkimukseen. Aineisto arvioitiin myös a) ACOSOG Z00 kriteerien (T-T2-rintakasvaimet, jotka hoidettiin osaresektiolla ja tangentiaalisella sädehoidolla) ja b) HYKS:n käytäntöjen mukaisesti (yksipesäkkeiset, korkeintaan,5 cm:n kasvaimet) (KUVA 2). Potilasaineisto kuvataan TAU- LUKOSSA. Kaikukuvaukset ja neulanäytteet Kainaloiden kaikukuvauksen ja kudosnäytteiden oton tekivät kolme kokenutta radiologian erikoislääkäriä, tai he valvoivat erikoistuvan lääkärin toimenpidettä käyttäen 8 3 MHz:n lineaarianturia. Neulanäytteet otettiin yhdestä, epäilyttävimmästä imusolmukkeesta 6 G:n (,6 mm) neulalla. Kudosnäyte fiksoitiin 0-prosenttisessa formaliinissa ja valettiin 805 Rintasyöpäpotilaan kainalon kaikukuvaus

4 ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO. Potilasaineiston ja rintakasvaimien tiedot. Lukumäärä (%) Potilaat/kainaloita 78/82 Kainalometastasointi 83 (45,6) Makrometastaasit 73 (40,) Mikrometastaasit 0 (5,5) Ikä, v, mediaani (vaihteluväli) 59 (28 80) Lopullinen histologia Duktaalinen 46 (80,2) Lobulaarinen 20 (,0) Muut 6 (8,8) Erilaistumisaste (gradus) 49 (26,9) 2 8 (44,5) 3 52 (28,6) parafiiniin normaaliin tapaan. Imusolmukenäytteistä leikattiin 5 μm:n leikkeet neljältä tasolta ja värjättiin hematoksyliinilla ja eosiinilla (HE). Hoitoprotokolla sekä histopatologiset tutkimukset Mikäli potilaalla todettiin biopsiassa etäpesäke, hänet ohjattiin suoraan kainalontyhjennykseen. Jos neulanäyte jäi puutteelliseksi tai siinä oli normaalia imusolmukekudosta, tehtiin isotooppi-vartijaimusolmuketutkimus, jossa isotoopilla leimautuneet ja sinivärivärjäytyneet imusolmukkeet poistettiin jääleiketutkimusta varten. Myös käteen epäilyttävinä tuntuneet imusolmukkeet poistettiin. Jos jääleiketutkimuksessa todettiin makrometastasointi, potilaalle tehtiin samassa leikkauksessa kainalontyhjennys. Mikäli mikrometastasointi havaittiin vasta jälkikäteen, moniammatillisessa rintasyöpäkokouksessa päätettiin tapauskohtaisesti kainalontyhjennyksestä tai seurannasta. Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS-ohjelmalla. Tilastoanalyyseissä imusolmukkeet todettiin positiivisiksi, mikäli niissä oli mikro- (0,2 2,0 mm) tai makrometastaasi (yli 2,0 mm). Kainaloa pidettiin negatiivisena, jos vartijaimusolmuketutkimuksessa ei todettu etäpesäkkeitä tai todettiin vain yksittäisiä kasvainsoluja (isolated tumour cells, ITC, alle 0,2 mm). Tulokset Tutkituista 82 kainalosta 66:ssa (36,3 %) todettiin kaikukuvauksessa tutkimuskriteerien mukaisesti poikkeavia imusolmukkeita, joista otettiin neulanäytteet. Neulanäytteissä metastasointi varmistui 45 (24,7 %) kainalossa, ja tällaiset potilaat ohjattiin suoraan imusolmukkeiden tyhjennykseen. Vartijaimusolmuketutkimus tehtiin 37 potilaalle (75,3 %). Vartijaimusolmuke oli kasvaimeton 97 potilaalla (70,8 %), ja 34 kainaloa päädyttiin tyhjentämään (27 makrometastaasia ja 7 mikrometastaasia). Leikkauksen jälkeen vartijaimusolmukkeessa löytyi tautia kuudessa tapauksessa, joista yksi johti uusintaleikkaukseen (0,72 %) ja loput kolme olivat mikrometastaaseja tai niissä oli yksittäisiä kasvainsoluja (ITC, 2) (KUVA ja 2). Kaiken kaikkiaan 83 (45,6 %) kainalossa todettiin metastasointi. Neulanäyttein löytyi TAULUKKO 2. Kainaloimusolmukemetastasointi lopulliseen rintakasvaimen kokoon suhteutettuna. 806 Kasvaimen pt-luokka Lukumäärä Makrometastaasit (%) Positiiviset imusolmukkeet vaihteluväli (keskiarvo) < 3 positiivista lukumäärä (%) Metastaasin suurin koko mm (vaihteluväli) T kaikki (26,5) 0 (0,92) 2 (77,8),4 (3 40) T yksipesäkkeiset 82 8 (22,0) 8 (0,65) 6 (88,9),9 (3 40) T monipesäkkeiset 20 9 (45,0) 0 (2,) 5 (55,6) 0,6 (4 20) T (58,0) 23 (2,0) 24 (60,0) 2,2 (2,5 40) T3 8 8 (00) 37 (2,) 3 (37,5) 7,5 (9 26) T4 3 3 (00) 6 7 (6,5) 0 4,5 (0 9) S. Rautiainen ym.

5 merkittävä osa makrometastaaseista (45/73, 6,6 %). Makrometastasointi todettiin 40, %:ssa kainaloista. Kainalometastasoinnin todennäköisyys ja vaikeusaste olivat suorassa yhteydessä rintakasvaimen kokoon ja monipesäkkeisyyteen (TAULUKKO 2). ACOSOG-kriteereihin soveltuvia tapauksia aineistossa oli 57, % (04/82), ja näistä metastasointi oli yhdessä imusolmukkeessa 4,2 %:lla. HYKS:n käytäntöön soveltuvia kainaloita oli 33,0 % (60/82), joista puolella (50 %) metastasointi oli vain yhdessä imusolmukkeessa. Kaikista HYKS:n käytännön mukaisista tapauksista 83,3 %:ssa (50/60) jääleike osoittautui turhaksi. Yksityiskohtaisemmat tiedot eri potilasryhmissä ovat esitettyinä TAULUKOSSA 3. Negatiivinen kainalon kaikukuvaustulos sulki pois suuren kasvainrasitteen kaikista ACOSOG- tai HYKS:n kriteereihin soveltuvista kainaloista (herkkyys 00 %, tarkkuus 72,6 8,8 %). Koko aineistossa kaikukuvausnegatiivisissa kainaloissa vain neljässä löytyi suuri rasite eli kaikukuvaus tunnisti lähes kaikki (96,6 %) suuren rasitteen kainalot. Kaikukuvaustulos jäi vääräksi negatiiviseksi 9,8 %:ssa (23/6) tapauksista koko aineistossa, 5,9 %:ssa (/69) ACOSOG- ja 0,4 %:ssa (5/48) HYKS:n käytännön mukaisista tapauk sista. Diagnostiset tunnusluvut ja kainalon kaikukuvauksen osuvuus tunnistaa suuri tuumorirasite on esitetty TAULUKOSSA 4. Päätelmät Tutkitut kainalot (lukumäärä) ACOSOGkriteerit Makrometastasointi (%) Mikrometastasointi (%) Makrometastaasien lukumäärä (keskiarvo) Metastasointi yhdessä solmukkeessa (%) Kaikki TAULUKKO 3. Yhteenveto tuloksista eri potilasryhmissä. HYKS:n käytäntö (40,) 0 (5,5) 37 (4,6) 22 (30,) 34 (32,7) 5 (4,8) 8 (2,4) 4 (4,2) 0 (6,7) 3 (5,0) 3 (,5) 5 (50,0) <,5 cm kliinisesti ja kuvantamisessa, yksipesäkkeiset kasvaimet TAULUKKO 4. Kainalon kasvainrasite eri potilasryhmissä sekä kainalon kaikukuvauksen (UÄ) diagnostiset tunnusluvut suuren kasvainrasitteen osoittamisessa. Kaikki Suuri kasvainrasite 33 (%) 2 (8,) Pieni kasvainrasite 40 (%) 2 (22,0) ACOSOGkriteerit 9 (8,7) 25 (24,0) HYKSkäytäntö (,7) 9 (5,0) UÄ:n herkkyys (%) 87, UÄ:n tarkkuus (%) 75,2 72,6 8,8 UÄ:n PPV 3 (%) 43,9 25,7 6,7 UÄ:n NPV 4 (%) 96, <,5 cm kliinisesti ja kuvantamisessa, yksipesäkkeiset kasvaimet 2 Makrometastaasien prosenttiosuus kaikista ryhmän kainaloista 3 PPV = positiivinen ennustearvo 4 NPV = negatiivinen ennustearvo Varhaisvaiheinen rintasyöpä on toteamisvaiheessa metastasoinut noin 40 %:lla potilaista kainaloon mutta useimmilla vain 2 imusolmukkeeseen. Yhdysvaltalaisessa rintasyövän hoitosuosituksen tuoreimmassa päivityksessä pienen kasvainrasitteen potilaille kainalontyhjennystä ei rutiinimaisesti suositella tehtäväksi, jos potilaat täyttävät ACOSOG Z00 tutkimuksen kriteerit (8). ACOSOG-tutkimus on saanut runsaasti myös kritiikkiä, ja sen ongelmina on pidetty muun muassa suuren potilasjoukon häviämistä seurannasta sekä mikrometastasoinnin yliedustusta erityisesti vartijaimusolmuketutkimushaarassa. Vastikään ilmestyneen ACOSOG-tutkimuksen sädehoidon tulosanalyysi osoitti, että tutkimuksessa annetut sädehoidot eivät olleet standardoituja ja tutkimusprotokollan rikkomukset olivat yleisiä (9). Nämä seikat yhdessä lyhyen seuranta-ajan kanssa ovat rajoittaneet tutkimuksen päätelmien hyödyntämistä potilastyössä erityisesti Euroopassa. ACOSOG-tutkimuksen kriteerit omassa aineistossamme täytti yli puolet potilaista. Normaaliksi tulkittu kaikukuvaus sulki pois tässä ryhmässä suurimmat yksittäiset etäpesäkkeet, eikä kenelläkään löytynyt kainalontyhjennyksessä suurta tuumorirasitetta. Asetelma siis 807 Rintasyöpäpotilaan kainalon kaikukuvaus

6 ALKUPERÄISTUTKIMUS 808 YDINASIAT 88 Rintasyövän kainalolevinneisyyden selvittäminen ja hoito ovat muuttumassa. 88 Pyrkimyksenä on välttää kainalon imusolmukkeiden tyhjennysleikkaus ja siitä aiheutuvat pitkäaikaishaitat. 88 Kainalon kaikukuvaus sulkee pois luotettavasti kainalon laajan levinneisyyden. 88 Kainalon kaikukuvaus ja näytteenotto on edelleen suositeltavaa tehdä kaikille uusille rintasyöpäpotilaille. toimii suomalaisessakin valikoidussa ja kaikukuvauksella seulotussa potilasaineistossa. AMAROS-tutkimuskriteerien perusteella aineistoamme ei ole erikseen analysoitu. Myös tässä tutkimuksessa rajoitteena on suhteellisen lyhyt (6, v.) seuranta-aika ja osittain valikoitunut aineisto. Potilaista 77 %:lla oli metastasointi vain vartijaimusolmukkeessa, ja peräti 40 %:lla oli ainoastaan mikrometastasointi tai ITC. Lisäksi on huomioitavaa, että tutkimuksessa mukana olleet potilaat olivat iältään yli 48-vuotiaita eikä tutkimuksen tuloksia ole osoitettu nuoremmilla ikäryhmillä. Tutkimuksessa 60 %:lle potilaista oli tehty ennen leikkausta kainalon kaikukuvaus. Tarkempaa tietoa näistä löydöksistä tai kuvauksen takia tutkimuksesta poissuljetuista potilaista ei ole. Lisäksi sädehoitokenttä oli laaja, mikä herättää ajatuksia mahdollisesta ylihoidosta. Kainalouusiutumia oli vähän joskin enemmän sädehoitoryhmässä mutta ero ei ollut merkitsevä. Olkanivelen toiminnassa ei ollut eroja ryh mien välillä, mutta käden turvotusta esiintyi selkeästi enemmän kirurgisessa ryhmässä. Tästä huolimatta elämänlaatumittarit olivat samanlaisia molemmissa ryhmissä. Myös AMAROS-tutkimuksen perusteella voidaan päätellä, että ainakin osassa tapauksista kainalontyhjennys voidaan turvallisesti korvata sädehoidolla (5). KYS:n aineistossa alle,5 cm kokoisten, yksipesäkkeisten rintakasvainten yhteydessä jääleiketutkimus osoittautui pääosin turhaksi, jos kaikukuvauksessa ei todettu poikkeavia imusolmukkeita: vain noin 0 %:lla löytyi makrometastasointi, ja tällaisista kaikki olivat pienen kasvainrasitteen potilaita. Tämän vuoksi säännönmukaisesta jääleiketutkimuksesta on sairaalassamme luovuttu HYKS:n käytäntöjen mukaisesti. Jopa 33 % kasvaimista kuului tähän ryhmään, ja jääleiketutkimuksesta luopuminen näillä potilailla todennäköisesti tuo merkittävää säästöä. Mikäli metastasointi todetaan jälkikäteen ja päätös kainalontyhjennyksestä tehdään vasta rintaleikkauksen jälkeen, potilas joutuu kahteen leikkaukseen. KYS:ssä kuitenkin toteutetaan pienissä kasvaimissa räätälöityä, yksilöllistä hoitoa. Moniammatillisessa kokouksessa, arvioidaan ennen leikkausta taudin aggressiivisuutta paksuneulanäytteistä saatavien kasvaimen erilaistumisasteen, hormonireseptori-, HER2-antigeeni- ja KI-67-määritysten ja kainalon kaikukuvauksen perusteella (0, 20). Pienissä, mutta biologisesti aggressiivisissa kasvaimissa tehdään edelleen jääleiketutkimus ja edetään tarvittaessa kainalontyhjennykseen heti ensimmäisen leikkauksen yhteydessä. Toisaalta voidaan pohtia, onko hyväennusteisten ja pienten, yksipesäkkeisten rintakasvainten hoidossa kainalontyhjennys aina tarpeen vai voidaanko se korvata sädehoidolla, silloin kun kainalon kaikukuvaus on edeltävästi ollut normaali. Uusien tutkimustulosten valossa osa rintakeskuksista, pääosin Yhdysvalloissa, on luopunut leikkausta edeltävästä kainalon kaikukuvauksesta. Osa yksiköistä kuitenkin edelleen tekee kuvauksen kaikille, joten yhteisiä toimintamalleja asiasta ei ole. Kaikukuvauksen rooliin liittyen Euroopassa on meneillään kaksi etenevää satunnaistettua tutkimusta, SOUND ja INSEMA (2, 22), joissa potilaat, joilla on pieni- tai keskikokoinen rinnan kasvain (SOUND < 2,0 cm ja INSEMA < 5,0 cm) ja normaali kainalon kliininen status ja kaikukuvauslöydös, satunnaistetaan joko seurantaryhmään ilman mitään kainalokirurgiaa tai vartijaimusolmuketutkimukseen. Tutkimustulokset tulevat todennäköisesti S. Rautiainen ym.

7 ohjaamaan radiologian roolia leikkausta edeltävässä kainaloselvittelyssä, kuten kriteerit, joilla imusolmukkeita pidetään kaikukuvauksessa epäilyttävinä. Kansainvälisissä julkaisuissa 2,0 3,0 mm kuorikerroksen paksuutta pidetään patologisen solmukkeen rajana, silloin kun muu rakenne on normaali (4, 23). Aineistomme osoitti, että NICE-suosituksen 2,0 mm:n raja kuorikerroksen paksuudelle johtaa hyvään herkkyyteen (0), mutta pienissä alle,5 cm:n kasvaimissa rajan määrittäminen on vaikeampaa. Tässä ryhmässä kainaloon metastasoineiden tapausten määrä oli kuitenkin tutkimuksessamme pieni, eikä siitä voi tehdä luotettavia johtopäätöksiä. Todennäköisesti tässä potilasryhmässä imu solmukkeiden rakenteelliset muutokset ovat tärkeämpiä mittareita kuin kuorikerroksen paksuus. Leikkausta edeltävien kainalolevinneisyyttä selvittävien kuvantamis- ja biopsiatutkimusten luotettavuus on huonompi kuin vartijaimusolmuketutkimuksen. Nomogrammien avulla voidaan ennustaa metastasoinnin todennäköisyyttä (24), mutta todellinen lopputulos selviää ainoastaan leikkauksen jälkeen. Kainalon rakenteellinen magneettikuvaus tai kainaloimusolmukkeiden diffuusiokuvaus eivät lisää herkkyyttä (25, 26). Uusia luotettavampia kuvantamis- ja näytteenottomenetelmiä kainalolevinneisyyden selvittämiseen tarvitaan, joista esimerkkinä gammadetektorin tai varjoaineen avulla paikannettu vartijaimusolmuke (27, 28). Jälkimmäisessä CEUS (contrast enhanced ultrasound) -tutkimuksessa varjoaine ruiskutetaan rinnan ihoon nänninpihan vierelle isotoopin tapaan. Varjoaineohjelmalla seurataan varjoaineen kulkua imutiehyitä pitkin ensimmäiseen imunestettä keräävään solmukkeeseen, josta otetaan neulanäyte. KYS:ssä kokemukset CEUS-menetelmästä ovat lupaavia. Tämän tutkimuksen rajoituksena on pieni aineistokoko. Aineistosta jäi pois yksittäisiä potilaita, joilla oli kliinisesti laaja metastasointi tai jotka olivat kaikkien hoitojen ulkopuolella. Kainalometastasoinnin yliedustusta voi esiintyä pienten kasvainten ryhmässä, sillä esimerkiksi duktaalisen carcinoma in situ leikkauksen yhteydessä todetut pienet rintasyövät puuttuvat aineistosta. Tästä huolimatta uskomme, että aineistomme antaa oikean kuvan rintasyövän kainalolevinneisyydestä Suomessa. Lopuksi Kainalon kaikukuvaus on suositeltavaa tehdä kaikille rintasyöpäpotilaille ennen leikkausta. Biopsioiden ottoa suositellaan, kun imusolmukkeen rakenne on epäilyttävä tai kuorikerroksen paksuus ylittää 2 3 mm. Kaikukuvaus on vahva poissulkumenetelmä kainalon suuren kasvainrasitteen osalta, millä on merkitystä, kun harkitaan kainalon tyhjennyksen korvaamista sädehoidolla. Pienten, yksipesäkkeisten alle,5 cm kasvainten yhteydessä jääleikkeistä vartijaimusolmuketutkimuksessa voidaan luopua. Rintasyövän hoito kehittyy ja uudistuu jatkuvasti. Saumaton yhteistyö moniammatillisessa rintaryhmässä on edelleen yksi tärkeimmistä edellytyksistä korkeatasoisen diagnostiikan ja hoidon laadun turvaamiseksi. SUVI RAUTIAINEN, LL, erikoislääkäri MAZEN SUDAH, LL, osastonylilääkäri ANNA SUTELA, LT, apulaisylilääkäri KYS, kliinisen radiologian klinikka SARIANNA JOUKAINEN, LL, erikoislääkäri KYS, plastiikkakirurgian klinikka PÄIVI AUVINEN, dosentti, ma. professori KYS, Syöpäkeskus sekä Itä-Suomen yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos, syöpätaudit VESA KÄRJÄ, dosentti, ma. professori KYS, kliinisen patologian osasto MARJUT LEIDENIUS, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, Syöpäkeskus, rintarauhaskirurgian yksikkö RITVA VANNINEN, professori, ylilääkäri KYS, kliinisen radiologian klinikka sekä Itä-Suomen yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos, kliininen radiologia SIDONNAISUUDET Suvi Rautiainen: Apuraha (Instrumentariumin tiedesäätiö, Sirkka ja Mauri Wiljasalon säätiö, VTR), luentopalkkio (Suomen Rintasyöpäryhmä ry) Anna Sutela ja Sarianna Joukainen: Ei sidonnaisuuksia Päivi Auvinen: Apuraha (VTR, KYS), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (useita), muu palkkio (useita) Vesa Kärjä, Ritva Vanninen ja Mazen Sudah: Ei sidonnaisuuksia Marjut Leidenius: Luentopalkkio (Suomen Rintasyöpäryhmä ry), jäsenyydet (Roche Oy, Advisory Board) 809 Rintasyöpäpotilaan kainalon kaikukuvaus

8 ALKUPERÄISTUTKIMUS KIRJALLISUUTTA. Suomen syöpärekisteri [verkkosivu] Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, ym. Strategies for subtypes dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 20. Ann Oncol 20;22: Montemurro F, Maggiorotto F, Valabrega G, ym. Omission of axillary dissection after a positive sentinel node dissection may influence adjuvant chemo therapy indications in operable breast cancer patients. Ann Surg Oncol 202; 9: Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment. NICE clinical guideline 80. NICE Suomen Rintasyöpäryhmä ry:n työryhmä. Rintasyövän valtakunnallinen diag nostiikka- ja hoitosuositus 203. Suomen Rintasyöpäryhmä ry rintasyoparyhma.yhdistysavain.fi/hoitosuositus/. 6. Alvarez S, Añorbe E, Alcorta P, López F, Alonso I, Cortés J. Role of sonography in the diagnosis of axillary lymph node metastases in breast cancer: a systematic review. AJR Am J Roentgenol 2006; 86: Houssami N, Ciatto S, Turner RM, Cody HS 3rd, Macaskill P. Preoperative ultrasound-guided needle biopsy of axillary nodes in invasive breast cancer: meta- analysis of its accuracy and utility in staging the axilla. Ann Surg 20;254: Houssami N, Diepstraten SC, Cody HS 3rd, Turner RM, Sever AR. Clinical utility of ultrasound-needle biopsy for preoperative staging of the axilla in invasive breast cancer. Anticancer Res 204;34: Ganott MA, Zuley ML, Abrams GS, ym. Ultrasound guided core biopsy versus fine needle aspiration for evaluation of axillary lymphadenopathy in patients with breast cancer. ISRN Oncol 204;204: Rautiainen S, Masarwah A, Sudah M, ym. Axillary lymph node biopsy in newly diagnosed invasive breast cancer: comparative accuracy of fine-needle aspiration biopsy versus core-needle biopsy. Radiology 203;269: Veronesi U, Paganelli G, Viale G, ym. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003;349: Carlson GW, Wood WC. Management of axillary lymph node metastasis in breast cancer: making progress. JAMA 20;305: Galimberti V, Manika A, Maisonneuve P, ym. Long-term follow-up of 5262 breast cancer patients with negative sentinel node and no axillary dissection confirms low rate of axillary disease. Eur J Surg Oncol 204;40: Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, ym. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 20;305: Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, ym. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC AMA- ROS): a randomised, multicentre, openlabel, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol 204;5: D Orsi CJ, Mendelson EB, Ikeda DM, ym., toim. Breast imaging reporting and data system: ACR BI-RADS breast imaging atlas. Reston: American College of Radiology D Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, ym. ACR BI-RADS Atlas, breast imaging reporting and data system. Reston: American College of Radiology Lyman GH, Temin S, Edge SB, ym. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 204;32: Jagsi R, Chadha M, Moni J, ym. Radiation field design in the ACOSOG Z00 (Alliance) Trial. J Clin Oncol 204; 32: Sutela A, Vanninen R, Sudah M, ym. Surgical specimen can be replaced by core samples in assessment of ER, PR and HER- 2 for invasive breast cancer. Acta Oncol 2008;47: Gentilini O, Veronesi U. Abandoning sentinel lymph node biopsy in early breast cancer? A new trial in progress at the European Institute of Oncology of Milan (SOUND: Sentinel node vs Observation after axillary UltraSouND). Breast 202;2: Reimer T, Hartmann S, Stachs A, Gerber B. Local treatment of the axilla in early breast cancer: concepts from the national surgical adjuvant breast and bowel project B-04 to the planned intergroup sentinel mamma trial. Breast Care (Basel) 204;9: Humphrey KL, Saksena MA, Freer PE, Smith PL, Rafferty EA. To do or not to do: axillary nodal evaluation after ACOSOG Z00 Trial. Radiographics 204;34: Meretoja TJ, Strien L, Heikkilä PS, Leidenius MH. A simple nomogram to evaluate the risk of nonsentinel node metastases in breast cancer patients with minimal sentinel node involvement. Ann Surg Oncol 202;9: Harnan SE, Cooper KL, Meng Y, ym. Magnetic resonance for assessment of axillary lymph node status in early breast cancer: a systematic review and metaanalysis. Eur J Surg Oncol 20;37: Rautiainen S, Könönen M, Sironen R, ym. Preoperative axillary staging with 3.0-T breast MRI: clinical value of diffusion imaging and apparent diffusion coefficient. PLoS One 205;0:e Hollerweger A, Macheiner P, Hübner E, Gritzmann N. Axillary sentinel lymphnode biopsy: gamma probe assisted sonographic localisation. Ultraschall Med 2006;27: Cox K, Sever A, Jones S, ym. Validation of a technique using microbubbles and contrast enhanced ultrasound (CEUS) to biopsy sentinel lymph nodes (SLN) in preoperative breast cancer patients with a normal grey-scale axillary ultrasound. Eur J Surg Oncol 203;39: Summary Axillary ultrasound for a breast cancer patient and changing international treatment practices INTRODUCTION: We explored the effects of novel treatment practices on radiological examinations of the axilla in Finland. PATIENTS AND METHODS: Axillary ultrasound was performed for 78 new breast cancer patients preoperatively. A core biopsy was taken from the suspected lymph nodes, and the finding was compared with the postoperative results. RESULTS: Ultrasound in combination with the core biopsy detects 6.6% of the macrometastases. Ultrasound detected almost all axilla having a high tumor burden. CONLUSIONS: Preoperative axillary ultrasound and core biopsy for suspected lymph nodes before the operation is still recommended for all breast cancer patients. Frozen section examination of the sentinel lymph node can be omitted if preoperatively the primary tumour is unifocal, less than 5mm and the axillary ultrasound finding negative. S. Rautiainen ym.