Vartijaimusolmukkeet rintasyövässä. Paula Mustonen ja Esko Vanninen

Transkriptio

1 Näin tutkin Vartijaimusolmukkeet rintasyövässä Paula Mustonen ja Esko Vanninen Vartijaimusolmuke tarkoittaa ensimmäistä imusolmuketta matkalla kasvaimesta imunesteen kertymäalueelle, rintasyöpäpotilailla tavallisimmin kainaloon. Kainalon imusolmukkeiden poisto rinnan leikkauksen yhteydessä on vuosikymmeniä ollut rintasyöpäkirurgian pääperiaatteita. Syövän metastasointi kainalon imusolmukkeisiin on tärkeimpiä ennustetta kuvaavista ja onkologisiin jatkohoitoihin vaikuttavista tekijöistä. Kuitenkin suuri osa rintasyöpäkirurgian haittavaikutuksista aiheutuu juuri kainalon imusolmukkeiden poistosta. Vartijaimusolmuke löydetään imunestekierron mukana kulkevan radiolääkeaineen tai väriaineen tai molempien avulla. Jos vartijaimusolmukkeessa ei ole metastasointia, on erittäin epätodennäköistä, että sitä olisi muissakaan kainalon imusolmukkeissa. Kun vartijaimusolmuke opitaan löytämään riittävän luotettavasti, voidaan sen tutkimisella korvata kainalon imusolmukkeiden poisto niillä potilailla, joilla vartijaimusolmukkeessa ei ole metastasointia. Tällöin yli puolet rintasyöpäpotilaista säästyy leikkauksen haitoilta. Jos vartijaimusolmuke osoittautuu metastaattiseksi, tehdään kainalon imusolmukkeiden poistoleikkaus entiseen tapaan. Rintasyöpäpotilaan tärkeimmät ennusteeseen ja kirurgisen hoidon jälkeisiin jatkohoitoihin vaikuttavat tekijät ovat kasvaimen koko, histologinen erilaistumisaste (gradus 1 3) ja syövän mahdollinen leviäminen kainalon imusolmukkeisiin. Invasiivista rintasyöpää sairastaville tehdään myös kainalon imusolmukkeiden poistoleikkaus. Kainalon leikkausta ei tehdä potilaille, jotka sairastavat varhaisvaiheen syöpää, ns. in situ -syöpää. Ennusteellista merkitystä on myös etäpesäkkeellisten imusolmukkeiden lukumäärällä. Näin ollen pelkkä koepalojen otto kainalon imusolmukkeista ei riitä, vaan kaikki imusolmukkeet poistetaan kainalon ensimmäiseltä ja toiselta tasolta eli käytännössä tyhjennetään kainalo m. pectoralis minoriin saakka (kuva 1) (Suomen Rintasyöpäryhmän tutkimus- ja hoitosuositus 1999). Syöpäsolut leviävät kainalon imusolmukkeisiin progressiivisesti. Jos kainalon kahden ensimmäisen tason imusolmukkeissa ei ole tautia, on vain 1 3 %:n todennäköisyys, että korkeammalla kainalossa eli kolmannella tasolla olisi silloin etäpesäkkeitä. Joskus imunestekierto kasvaimesta kulkeutuu kainalon sijasta rintalastan viereisiin imusolmukkeisiin. Näillä potilailla kainalon tavallinen tyhjennys ei selvitä etäpesäkkeiden olemassaoloa (Veronesi ym. 1997, Krag ym. 1998). Parantuneen valistuksen ja mammografiaseulontojen vaikutuksesta yhä useammat rintasyövät löytyvät alle 2 cm:n kokoisina. Kaikista leikatuista rintasyöpäpotilaista noin 40 %:lta löytyy leikkauksessa kainalon imusolmukkeista etäpesäkkeitä. Näin ollen kainalon imusolmukkeiden ollessa etäpesäkkeettömiä tehdään kainalon tyhjennys suurimmalle osalle potilaista turhaan. Sen sijaan jos tauti on levinnyt kainalon imusolmukkeisiin, on niiden poistolla myös hoidollista merkitystä. 192 Duodecim 2001;117: P. Mustonen ja E. Vanninen

2 Kuva 1. Kainalon alueen imusolmuketasot (Suomen Rintasyöpäryhmän tutkimus- ja hoitosuositus 1999). Kainaloevakuaation komplikaatiot Rinnan osapoistolla hoidetaan Suomessa % potilaista (von Smitten ja Asko-Seljavaara 1999). Osapoiston jälkeen potilas voisi usein kotiutua jo ensimmäisenä leikkauksenjälkeisenä päivänä. Kainalon imusolmukkeiden poiston jälkeen erittyy haavaimuun verta ja kudosnestettä yleensä useiden päivien ajan. Haavaimut poistetaan mielellään vasta, kun erittyvän nesteen määrä on alle 50 ml vuorokaudessa.varsinkaan vanhoja potilaita ei voida aina kotiuttaa haavaimujen kanssa, joten kainalon tyhjennysleikkaus vaikuttaa myös sairaalahoidon kestoon. Nesteen kertymistä kainaloon dreenien poiston jälkeen eli seroomaa esiintyy joka kolmannella niistä potilaista, joiden rintasyöpä on hoidettu rinnan poistolla ja kainalon tyhjentämisellä. Toistuvat seroomapunktiot johtavat ylimääräisiin lääkärissäkäynteihin ja saattavat altistaa tulehdukselle. Muita kainalon tyhjennyksen haittavaikutuksia ovat erilaiset kainalon ja olkavarren alueella esiintyvät kiputuntemukset, tunnottomuus ja vaikeudet käden liikuttamisessa (Hladiuk ym. 1992). Isojen hermojen kuten nervus thoracicus longuksen ja nervus thoracodorsaliksen vauriot leikkauksessa ovat nykyään onneksi harvinaisia. Ne saattavat johtaa olkapään virheasentoon ja lapaluun siirrottamiseen, pahimmassa tapauksessa jopa potilaan työkyvyttömyyteen. Vaikeita käden turvotusoireita esiintyy vähintään joka kymmenennellä rintasyövän vuoksi leikatulla potilaalla (Maunsell ym. 1993). Mitkään kuvantamismenetelmät ja ohjatut näytteidenotot eivät selvitä riittävän luotettavasti kainalon imusolmukkeiden tilaa. Imuneste, jonka mukana syöpäsolut kulkeutuvat kasvaimesta imusolmukkeisiin, hakeutuu ensin yhteen tai muutamaan imusolmukkeeseen, joita on alettu kutsua vartijaimusolmukkeiksi, lyhyemmin vartijasolmukkeiksi. Niiden tutkimisella voidaan löytää ne tapaukset, joissa kainalon imusolmukkeissa ei ole etäpesäkkeitä. Vartijaimusolmukkeet rintasyövässä 193

3 Taulukko. Vartijaimusolmukkeiden paikannus Suomessa toukokuussa Keskus Pistoajankohta Pistopaikka Aine Kuvaushetki Väriä (ml) Leikattuja Kirurgeja potilaita Helsinki EP Peritumoraalinen Albu-Res, 40 MBq 3 4 h pistosta 1 2 noin Oulu LA (3 5 h ennen Areolan alle tuu- Albu-Res, 30 MBq 15 minuutin operaatiota) morin kohdalle kuluttua dermiksen alle ruiskeesta tai sisään ad 3 h Tampere LA Dermiksen alle Albu-Res, 30 MBq 1/2 h ruiskeesta Tuumorin ym- ad 2 h pärille Väri areolaan Turku 5 min ennen viiltoa Areolan alle Kuopio EP Dermiksen alle tuu- Nanocoll, 20 MBq heti ad 1/2 h morin kohdalle tarvittaessa seuraavana aamuna Pori LA (2 3 h ennen Tuumorin Albu-Res, heti operaatiota) ympärille MBq Savonlinna EP (noin 1 vrk Tuumorin ympä- Albu-Res, 40 MBq 4 h ennen operaa- rille tai ihon tiota) alle LA = leikkauspäivän aamuna, EP = leikkausta edeltävänä päivänä, = käytetty vain väriainetta Vartijaimusolmukkeiden paikannus Vartijaimusolmukkeen etsimiseksi käytetään radioaktiivista merkkiainetta (teknetiumilla merkittyjä kolloideja) tai väriainetta tai molempia. Ruiskuttu radioaktiivisen merkkiaineen tavanomainen aktiivisuus on MBq. Noudatettaessa radiolääkkeen oikeaa käsittelytapaa potilaan ja henkilökunnan saamat säteilyannokset ovat merkityksettömiä (Waddington ym. 2000). Radiolääke ruiskutetaan yleensä dermiksen alle tai sisään tuumorin yläpuolelle. Muina ruiskutuskohtina käytetään peritumoraalista ja nännin aluetta. Käytännössä kaikki nämä alueet vaikuttavat yhtä hyviltä, kun etsitään vain kainalon alueen vartijaimusolmukkeita. Kasvaimen sisälle tai sen ympäristöön ruiskutettaessa on kaikkien vartijaimusolmukkeiden esilletulo todennäköisempää (Rutgers, julkaisematon tiedonanto). Gammakuvaus voidaan aloittaa heti ruiskeen jälkeen (dynaaminen vaihe). Jos vartijaimusolmuke ei heti näy, otetaan staattisia kuvia esimerkiksi tunnin aikana. Jos on tarpeen, kuvauksia voidaan tehdä 3 4 tunnin kuluttua ja vielä seuraavanakin päivänä. Kuvaukset tehdään yleiskäyttöisellä kollimaattorilla 5 10 minuutin keräyksinä. Suoran etukuvan lisäksi tarvitaan sivukuva ja toisinaan erilaisia viistokuvia, jotta vartijaimusolmuke saadaan erilleen ruiskutuskohdan voimakkaasta aktiivisuudesta. Leikkausta ajatellen on hyödyllistä, jos kuvassa esille tuleva vartijaimusolmuke paikannetaan iholle esimerkiksi kobolttimerkkien avulla tai gammailmaisinta käyttäen. Eräissä keskuksissa löydöstä havainnollistetaan piirtämällä kehon ääriviivat kobolttikynän tai transmissiokuvan avulla. Taulukossa on esitetty Suomen yliopistosairaaloissa ja kahdessa keskussairaalassa käytetyt menetelmät toukokuussa 2000 tehdyn haastattelun perusteella. Leikkauksessa imusolmukkeeseen kertynyt aktiivisuus paljastaa vartijaimusolmukkeen paikan gammailmaisimelle. Ruiskutuskohdassa ilmaisimella tutkittuna gammasäteily on useita tuhansia tai kymmeniätuhansia pulsseja sekun- 194 P. Mustonen ja E. Vanninen

4 nissa. Vartijaimusolmukkeen kohdalla merkkiainekertymä on tavallisesti useita kymmeniä tai satoja yksikköjä sekunnissa. Vartijaimusolmukkeita löytyy tavallisesti yksi tai kaksi, mutta useammankin löytyminen on mahdollista. Radioaktiivisen merkkiaineen sekä kuvauksen ja gammailmaisimen avulla on mahdollista löytää myös kainalon I ja II tason ulkopuolella kuten kainalon III tasolla, maitorauhaskudoksessa ja rintalastan viereisessä imusolmukeketjussa olevat vartijaimusolmukkeet (kuva 2). Gammailmaisimia on markkinoilla useita. Laite koostuu kädessä pidettävästä, paksua kynää muistuttavasta suorasta tai»vinoon katsovasta» kiteestä ja ohjausyksiköstä. Kideosa on steriloitavissa, tai se voidaan sijoittaa leikkauksessa steriiliin suojukseen. Käyttömukavuuden lisäksi laitteet poikkeavat toisistaan gammasäteilyn havaitsemisherkkyyden suhteen: mitä herkempi ilmaisin, sitä huonompi suunnanerotuskyky. Suunnanerotuskyvyllä on merkitystä nimenomaan erotettaessa vartijaimusolmuketta ruiskutuskohdan aktiivisuudesta. Herkkyys riippuu pitkälti kiteen koosta siten, että suurempi kide on herkempi. Pienimpien ja paikanerotuskyvyltään parhaiden kiteiden poikkimitta on 12 mm, suurimpien ja herkimpien noin mm. Vanhat suurikokoiset laitteet ovat epäkäytännöllisiä ja saattavat hidastaa vartijaimusolmukkeen löytymistä. Myös laparoskooppisia gammailmaisimia on saatavana. Gammailmaisimien hinnat ovat markkaa. Kuva 2. Potilas, jolla ei näkynyt kainalon alueella lainkaan vartijaimusolmuketta, mutta sen sijaan todettiin selvät vartijaimusolmukkeiksi sopivat kertymät oikealla III ja IV kylkiluun välissä sekä solisluun päällä. Suurin»kuuma» alue on radioaktiivisen merkkiaineen pistopaikka. Rintalastan yläpuolella manubriumin kohdalla ja rintalastan alapäässä näkyvät pisteet ovat kobolttimerkkejä. Vartijaimusolmukkeet rintasyövässä 195

5 Leikkauksen aikana vartijaimusolmuke voidaan löytää myös väriaineen avulla. Ennen viiltoa ruiskutetaan väriainetta (Patent V Blue) joko nännipihan alle tai kasvaimen lähelle ja ruiskutuskohtaa hierotaan kevyesti. Noin minuutin kuluttua voidaan nähdä sinertävä imutiehyt, joka kulkee kohti värjäytynyttä imusolmuketta. Väriainetta käytetään joko yksin (Kern 1999) tai yhdessä radioaktiivisen merkkiaineen kanssa. Tutkimalla värjäytynyt imusolmuke gammailmaisimella voidaan vahvistaa, että kyseessä on vartijaimusolmuke. Potilaalle on muistettava kertoa, että väri saattaa näkyä ihon alla rinnassa useita viikkoja leikkauksen jälkeen. Leikkausta seuraavina tunteina saattaa myös virtsassa näkyä väriainetta. Näitä kahta menetelmää yhdessä käyttäen kokenut tutkija löytää vartijaimusolmukkeen yli 95 %:lla potilaista. Huonoon löytymistarkkuuteen vaikuttavista tekijöistä tunnetaan muutamia. Aiempi kirurginen koepalan otto on saattanut johtaa imuteiden katkeamiseen. Jos kainalon imusolmukkeissa on runsaasti etäpesäkkeitä, saattavat imutiet olla kasvainsolujen tukkimat, jolloin vartijaimusolmuke ei löydy normaalilla tavalla. Multifokaalisessa (useita syöpäpesäkkeitä rinnassa saman neljänneksen alueella) tai multisentrisessä (useita syöpäpesäkkeitä eri puolilla rintaa) taudissa voivat imutiehyet kulkea eri pesäkkeistä eri suuntiin, mikä häiritsee vartijaimusolmukkeen löytymistä. Tällaisissa tapauksissa samoin kuin raskauden aikana ei suositella vartijaimusolmukkeen paikantamista. Vartijaimusolmukkeen patologia Patologin suorittama tutkimus on ratkaisevan tärkeä vartijaimusolmukebiopsian onnistumiselle. Seuraavassa esitetään Helsingissä tehdyn pilottitutkimuksen aikana käytetty vartijasolmukkeiden tutkimismenetelmä. Jääleiketutkimuksessa vartijaimusolmuke jäädytettiin nestemäisellä typellä joko kokonaisena (alle 5 mm) tai kahtia halkaistuna (yli 5 mm). Kaksi leikettä värjättiin toluidiinisinisellä ja kaksi van Gieson -värillä, ja ainakin neljä leikettä tutkittiin. Loppu imusolmukekudos käytettiin parafiinileikkeenä ja käsiteltiin hematoksyliinieosiinivärjäyksellä, jolla tutkittiin myös muut kainalon imusolmukkeet (Heikkilä, julkaisematon tiedonanto). Väärän negatiivisen tuloksen varmistaminen tutkimalla vartijaimusolmuke ja tarvittaessa immunohistokemiaa apuna käyttäen tarkentaa löydöstä lisäten löytyvien mikrometastaasien määrää (Weaver ym. 2000). Edellä mainitussa tutkimuksessa immunohistokemiaa käytettiin apuna kahden näytteen tutkimisessa (Heikkilä, julkaisematon tiedonanto). Yleiseurooppalaiseen konsensukseen parhaasta vartijaimusolmukkeen tutkimusmenetelmästä ei ole vielä päästy. Väärä negatiivinen vartijaimusolmuke tarkoittaa sitä, että vartijaimusolmuke osoittautuu etäpesäkkeettömäksi mutta muista kainalon imusolmukkeista löytyy etäpesäke. Laatukriteerit kirurgin työssä Vartijaimusolmuketutkimuksen suorittaminen ei ole alussa helppoa, se vaatii harjaannusta. Aloittaessaan menetelmän käytön kirurgin tulisi käydä kokeneen kouluttajan opissa. Helsingissä ja Tampereella on järjestetty koulutusta pienissä ryhmissä. Menetelmän luotettavuus osoitetaan harjaantumisvaiheen aikana, jolloin vartijaimusolmukkeen löytymisen jälkeen tehdään tavallinen kainalon imusolmukkeiden poisto. Vartijaimusolmukkeen tilaa verrataan muihin kainalon imusolmukkeisiin. Varsin usein (jopa yli 40 %:ssa) vartijaimusolmuke on ainoa kasvainkudosta sisältävä imusolmuke (Veronesi ym. 1997). Harjaantumisvaiheen aikana kirurgin tulee osoittaa löytävänsä vartijasolmukkeen ja osua oikeaan riittävän usein. Emiel Rutgers Hollannista kertoi Pohjoismaisen endokriinisen ja rintasyöpäkirurgian kokouksessa (toukokuussa 2000 Tuusulassa) maassaan käytettävän kriteeriä, jonka mukaan kirurgin 30 viimeisen potilaan sarjassa tulee löytymistarkkuuden olla yli 90 % ja vääriä negatiivisia saa olla vain yksi (Rutgers, julkaisematon tiedonanto). Menossa on useita laajoja prospektiivisia tutkimuksia, joissa ensin harjaantumisvaiheen aikana saavutetaan tietty laatutaso, minkä jälkeen jätetään kainaloevakuaatio tekemättä niille potilaille, 196 P. Mustonen ja E. Vanninen

6 joilla vartijaimusolmukkeesta ei löydy etäpesäkkeitä. Näistä mainittakoon laaja englantilainen monikeskustutkimus Axillary Lymphatic Mapping Against Nodal Axillary Clearance, (AL- MANAC). Suomessa on HUS:ssa päästy harjaantumisvaiheen loppuun ja liitytty kesäkuussa ruotsalaisen mallin mukaiseen prospektiiviseen tutkimukseen, jossa imusolmukemetastaasittomaksi todetun potilaan muut kainaloimusolmukkeet voidaan jättää poistamatta (von Smitten, julkaisematon tiedonanto). Lopulta kunkin sairaalan moniammatillisen rintasyöpäryhmän on ratkaistava, voidaanko siirtyä päätöksentekoon vartijaimusolmukemenetelmällä saatujen tulosten perusteella. Suomen Rintasyöpäryhmän suosituksen mukaisesti vartijaimusolmukebiopsia on vielä käytössä tutkimustyössä. Vartijaimusolmuketutkimuksen hyödyt Vartijaimusolmukkeen osoittautuessa syöpäsoluttomaksi voidaan potilaan kainalon imusolmukkeet jättää poistamatta ja välttyä mahdollisilta leikkauksen haitoilta. Vartijaimusolmuketutkimus voidaan tehdä jo ennen rinnan leikkausta. Silloin parafiinileikkeestä tai rinnan operaation aikana jääleikkeestä saatava tieto voi auttaa päättämään, miten leikata. Kun kainalon imusolmukkeissa ei ole etäpesäkkeitä, potilas ei tarvitse sädehoitoa (ellei kasvaimen suuri koko sitä edellytä). Esimerkiksi pienirintaiselle potilaalle voidaan tehdä osapoiston sijasta koko maitorauhasen ihonalainen tai rinnan ihoa säästävä poisto ja korvata maitorauhaskudos selästä käännettävällä lihaskielekkeellä. Sädehoidosta voidaan tällöin luopua, koska kaikki maitorauhaskudos on poistettu. Usein myös leikkauksen kosmeettinen lopputulos on tällöin parempi kuin osapoiston ja jäljelle jääneen maitorauhaskudoksen sädetyksen jäljiltä. Suunniteltaessa suurempaa mikrokirurgista rinnan välitöntä korjausleikkausta vatsasta otettavalla TRAMkielekkeellä voidaan vartijaimusolmuketutkimuksella osoittaa kainalon imusolmukkeiden tila ennen rekonstruktiopäätöstä. Menetelmä näyttää etäpesäkkeet muissakin kuin tavanomaisissa paikoissa (kuva 2). Tiedosta on apua sädehoidon suuntaamisessa oikeisiin paikkoihin. Lopuksi Vartijaimusolmuketeoria osoitettiin paikkansa pitäväksi ensin penissyövässä (Cabanas 1977). Ihomelanoomassa vartijaimusolmuketutkimusta on käytetty laajalti Yhdysvalloissa ja useissa Keski-Euroopan maissa (Morton ym. 1992, Krag ym. 1995). Melanoomatapauksissa vartijaimusolmuketutkimuksen avulla pyritään löytämään ne potilaat, joiden imusolmukkeissa on mikrometastasointia ja joille näin ollen tulisi tehdä imusolmukealueen poisto. Yhdysvalloissa on käytössä uusi melanoomaluokitus, jossa vartijaimusolmuketutkimuksella selvitetty mikrometastasointi on otettu huomioon (Keskikuru, julkaisematon tiedonanto). Suomessa kuten muissakin Pohjoismaissa melanoomapotilaille tehdään vartijaimusolmuketutkimus vain satunnaisesti. Pohjoismaisen melanoomaryhmän kokouksessa Vuokatissa huhtikuussa 2000 yhteinen kannanotto oli vartijaimusolmuketutkimuksen käyttöönottoa puoltava. Suomen yliopistosairaaloiden yhteistä linjaa melanoomapotilaiden vartijaimusolmuketutkimuksessa ollaan suunnittelemassa. Pään ja suun alueen melanoomissa ja muissa syövissä voidaan vartijaimusolmuketutkimuksen avulla kartoittaa mikrometastasointi ja sen paikantuminen tietyille kaulan imusolmukealueelle, jolloin voidaan harkita tehtäväksi joko modifioitu radikaali tai selektiivinen imusolmukkeiden poisto (Shoaib ym. 1999, Jansen ym. 2000). Gynekologiassa vulvan alueen syövissä vartijaimusolmuketutkimuksia on Suomessa tehty ainakin KYS:ssa. Myös kohdunkaulasyöpäpotilaiden imusolmukkeiden avoimesta ja endoskooppisesta tutkimisesta vartijaimusolmuketekniikalla on varhaiskokemuksia (Penttinen, julkaisematon tiedonanto). Vartijaimusolmuketutkimuksesta on julkaistu kymmenittäin tutkimustuloksia, joiden mukaan vartijaimusolmukkeen löytymistarkkuus rintasyövässä on yli 90 % ja väärien negatiivisten löydösten osuus alle 5 % (Veronesi ym. 1997, Giuliano ym. 1997, Winchester ym. 1999). Pienissä rintasyövissä on ehdotettu kainalon imusolmukkeiden tutkimisesta luopumista (alle Vartijaimusolmukkeet rintasyövässä 197

7 0.5 cm:n läpimittainen syöpä) tai korvaamista vartijaimusolmuketutkimuksella (0.5 2 cm läpimittainen syöpä) (Lagares-Garcia ym. 2000). Suomessa vartijaimusolmuketutkimus on vakiinnuttamassa asemaansa imusolmukkeiden diagnostiikassa ainoastaan rintasyöpäpotilailla. Yli puolella rintasyöpäpotilaista voidaan sen avulla vähentää komplikaatioita ja lyhentää sairauslomia ja saavuttaa näin selkeitä säästöjä (von Smitten 2000). Edellytyksenä vartijaimusolmuketutkimuksen tekemiselle on isotooppi-lääketieteen osasto. Rintasyövän kirurgisen hoidon muuttuessa enemmän säästävien leikkauksien ja välittömien rekonstruktioiden suuntaan (von Smitten ja Asko-Seljavaara 1999) ollaan hoitoa muutenkin keskittämässä yliopisto- ja keskussairaaloihin. Tulevaisuudessa potilaat voivat tuntea eriarvoisuutta hoitopaikan mukaan, ellei heille ole mahdollista suorittaa vartijaimusolmuketutkimusta. Onkologien suhtautuminen kainaloevakuaation korvaamiseen vartijaimusolmuketutkimuksella on vielä muuttumassa. Vielä odotetaan laajojen prospektiivisten tutkimussarjojen (kuten AL- MANAC) tuloksia (Mansel ym. 2000), koska kainaloevakuaatiosta saatava tieto ollut vuosikymmeniä onkologisten hoitoratkaisujen kulmakiviä. Kirjallisuutta Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977;39: Giuliano A, Jones R, Brennan M, Statman R. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J Clin Oncol 1997;15: Hladiuk M, Huchcroft S, Temple W, Schnurr E. Arm function after axillary dissection for breast cancer: A pilot study to provide parameter estimates. J Surg Oncol 1992;50: Jansen L, Koops H, Niewag OE, ym. Sentinel node biopsy for melanoma in the head and neck region. Head Neck 2000;22: Krag D, Meijer S, Weaver D, ym. Minimal-access surgery for staging of malignant melanoma. Arch Surg 1995;130: Krag D, Weaver D, Ashikaga T, ym. The sentinel node in breast cancer: a multicenter validation study. New Engl J Med 1998; 339: Kern KA. Sentinel lymph node mapping in breast cancer using subareolar injection of blue dye. J Am Coll Surg 1999;189: Lagares-Garcia J, Garguilo G, Kurek S, LeBlond G, Diaz F. Axillary lymph node dissection in breast cancer: an evolving question? Am Surg 2000;66: Mansel R, Khonji N, Clarke D. History, present status and future of sentinel node biopsy in breast cancer. Acta Oncol 2000;39: Maunsell E, Brisson J, Deschenes L. Arm problems and psychological distress after surgery for breast cancer. JCC 1993;36: Morton D, Wen D-R, Wong J, ym. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: Shoaib T, Soutar D, Prosser J, ym. A suggested method for sentinel node biopsy in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 1999;21: Suomen Rintasyöpäryhmän tutkimus- ja hoitosuositus. 3. painos. Kuopio: Antin Paino Oy, von Smitten K, Asko-Seljavaara S. Rintasyövän kirurginen hoito uudistuu. Duodecim 1999;115: von Smitten K. Surgical management of breast cancer in the future Acta Oncol 2000;39: Waddington W, Keshtgar M, Taylor I, ym. Radiation safety of the sentinel lymph node technique in breast cancer. Eur J Nucl Med 2000;27: Weaver D, Krag D, Ashikaga T, Harlow S, O Connell M. Pathologic analysis of sentinel and nonsentinel lymph nodes in breast cancer: a multicenter study. Cancer 2000;88: Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, ym. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. Lancet 1997;349: Winchester DJ, Sener S, Winchester DP, ym. Sentinel lymphadenectomy for breast cancer: experience with 180 consecutive patients: efficacy of filtered technetium 99 m sulphur colloid with overnight migration time. J Am Coll Surg 1999;188: PAULA MUSTONEN, LT KYS:n kirurgian klinikka PL 1777, Kuopio Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi ESKO VANNINEN, LT, dosentti KYS, kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen osasto PL 1777, Kuopio 198

8 Mitä opin 1. Radioaktiivisen merkkiaineen tavanomainen annos vartijaimusolmuketutkimuksessa on a) MBq b) MBq c) MBq 2. Kainaloevakuaatiossa poistetaan a) imusolmukkeet kainalon III tasolle saakka b) osa kainalon imusolmukkeista vena axillariksen alapuolelta c) kainalon I ja II tason kaikki imusolmukkeet m. pectoralis minoriin asti 3. Vartijasolmuketutkimuksen laatukriteerien mukaan a) löytymistarkkuuden on oltava yli 95 % ja vääriä negatiivisia löydöksiä saa olla 10 % b) löytymistarkkuuden on oltava yli 80 % ja vääriä negatiivisia löydöksiä saa olla 5 % c) löytymistarkkuuden on oltava yli 90 % ja vääriä negatiivisia löydöksiä saa olla 5 % 4. Vartijasolmuketutkimuksella voidaan imusolmukkeiden tila selvittää rintasyövän lisäksi a) nenän melanoomassa b) pehmytkudossarkoomassa c) ihon okasolusyövässä Oikeat vastaukset sivulla