IÄKÄS POTILAS SYDÄNLEIKKAUKSESSA. Vesa Anttila Sydän- ja thoraxkirurgian ylilääkäri Vastuualuejohtaja Sydänkeskus TYKS

Transkriptio

1 IÄKÄS POTILAS SYDÄNLEIKKAUKSESSA Vesa Anttila Sydän- ja thoraxkirurgian ylilääkäri Vastuualuejohtaja Sydänkeskus TYKS

2 Yleistä Yli 80-vuotiaiden 5-vuotiselossaoloennuste on 73 % (Tilastokeskus) Sairauksien hoidossa huomioitava suhteellisen pitkä edessä oleva elämä ja mahdollisimman hyvä elämänlaatu Erityisen tärkeätä sekä inhimillisesti että kansantaloudellisestikin ylläpitää toimintakykyä Laitoshoidon välttäminen useaksi vuodeksi on taloudellisesti kannattavaa

3 Väestöennuste Suomessa yli 85-vuotiaiden lukumäärä vuonna 2020 on (Tilastokeskus)

4 Sydänleikkauspotilaiden ikäjakauma > 80-vuotiaat vuotiaat < 70-vuotiaat Yhteensä Ikä ka

5 Yli 80-vuotiaiden riskiarviointia Sydänkirurgiassa yleisesti käytetty riskilaskuri on Euroscore Euroscore I ilmestyi 2000 luvun alussa ja Euroscore II Potilaaseen liittyvät tekijät Ikä Sukupuoli Munuaisten vajaatoiminta Valtimoiden ateroskleroosi Heikentynyt liikuntakyky Krooninen keuhkosairaus Aktiivinen endokardiitti Kriittinen tila Insuliinihoitoinen diabetes 2. Sydämeen liittyvät tekijät NYHA-luokka CCS-luokka 4 Vasemman kammion toiminta (EF%) Tuore sydäninfarkti Kohonnut keuhkovaltimopaine 3. Toimenpiteeseen liittyvät tekijät Leikkauksen kiireellisyys Leikkauksen tyyppi Rinta-aortan leikkaus

6

7 Yli 80-vuotiaiden riskiarviointia Esimerkki: 83-vuotias mies NYHA III rintakipuoire Insuliinidiabetes EF alentunut 40% NSTEMI viikko sitten Suunnitteilla kiireellinen sydämen ohitusleikkaus Euroscore II 3.9%

8 Columbia Frailty Index

9 Columbia Frailty Index

10

11 Sydämen ohitusleikkaukset iäkkäille

12 Eloonjäänti ohitusleikkauksen jälkeen Oulun ja Turun aineisto 274 yli 80-vuotiasta ohitusleikkauspotilasta 30 päivän kuolleisuus 9.8% 5-vuoden elossaolo 72.2% (vrt. 73.0% väestössä)

13 - 274 perättäistä 80-vuotiasta ohitusleikkauspotilasta potilaasta - Kaltaistetut verrokit (paitsi ikä) - 30-päivän kuolleisuus 4.8% vs. 2.6% - 5-vuoden elossaolo 77.0% vs. 81.3%

14 Selviytyminen verrattuna kaltaistettuihin verrokkeihin

15 Aorttaläpän ahtauma Tavallisin leikkauksella korjattava läppävika Degeneratiivinen potilaat iäkkäitä Aorttaläppästenoosi tulee lisääntymään Yli 80-vuotiailla aorttaläppä kalkkeutunut 60%:lla ja vaikeasti ahtautunut 5%:lla Yli 75-vuotiaita TYKS:n ERVA-alueella

16 Aorttaläppä

17 Aorttaläppäleikkaus

18 Aorttaläpän ahtauma Yli 75 vuotiaista 3,4 4.6 %:lla on aorttaläpän ahtauma Noin 75% näistä on vaikea-asteisia ja 4/5 näistä kandidaatteja kirurgialle tai TAVI-hoidolle (Osnabrugge et al JACC 2013) Suomessa hoidon tarpeessa useampi tuhat potilasta, kun aorttaläppäleikkauksia tehdään yhteensä noin 1000/v.

19 Aorttaläppäleikkaus (AVR) on tehokas

20 Eloonjäänti AVR vs konservatiivinen AVR N=80 Kons. n=197 1v. elossa 87% 52% 2v. elossa 78% 40% 5v. elossa 68% 22% Varadarajan et al Eur J CardioThorac Surg 2006

21 Eloonjäänti aorttaläppäleikkauksen jälkeen leikatut 565 yli 80-vuotiasta (AVR tai AVR+CABG) Mediaanielinikä postoperatiivisesti: v. 6.8 vuotta AVR ja AVR+CABG 85+ v. 6.8 vuotta AVR ja 7.1 vuotta AVR+CABG Vastaavat mediaani-iät normaaliväestöllä 7 ja 5 vuotta Likoskys D et al Circulation 2009

22 Kirurginen AVR ja TAVI

23 Transcatheric aortic valve implantation (TAVI)

24 Aorttaläppäleikkauksen (AVR) ja TAVI:n indikaatiot

25 TAVI ja kirurginen AVR yli 80-vuotiailla 11/ /2015 OYS:ssa Kaikki TAVI-toimenpiteet Kirurginen aorttatekoläpän asennus (AVR) 80-vuotiaille

26 TAVI ja SAVR Potilaat Transcatheter N = 150 Surgical N = 68 P Age, years mean ± SD 83.0 ± ± Male no./ total no. (%) 70/150 (47.0) 24/68 (34.3) NYHA classification mean ± SD 3.02 ± ± 0.5 >0.001 STS Score, % - mean ± SD 4.2 ± ± 0.8 >0.001 Logistic EuroScore, % - mean ± SD 21.4 ± ± 3.8 >0.001 EuroScore II, mean ± SD 6.2 ± ± 1.8 >0.001 Diabetes mellitus no./total no. (%) 35/150 (23.3) 9/68 (13.2) Renal Failure (GFR<50) no./total no. (%) 61/150 (40.7) 22/68 (32.4) Peripheral vascular disease no./total no. (%) 35/150 (23.3) 5/68 (7.5) Chronic lung disease no./total no. (%) 31/150 (20.6) 7/68 (10.3) 0.034

27 TAVI ja SAVR Potilaat Cardiac Risk Factors Transcatheter N = 150 Surgical N = 68 P Prior Cardiac Surgery no./total no. (%) 34/150 (22.7) 3/68 (4.4) >0.001 Prior PCI no./total no. (%) 33/150 (23.3) 6/68 (8.8) Pre-existing pacemaker no./total no. (%) 16/150 (10.6) 3/68 (4.4) Prior myocardial infarction no./total no. (%) 16/150 (10.7) 1/68 (1.5) 0.013

28 TAVI ja SAVR Tulokset

29 TAVI ja SAVR Tulokset Molemmat aorttaläppäahtauman hoitomuodot ovat turvallisia TAVI:lla hoidettiin sairaampia potilaita

30 Elämänlaatu ja toimintakyky Ikääntyvien ihmisten laitoshoito on noin 2x kalliimpaa kuin maksimaalisesti tuettu asuminen (STM) Iäkkäät itse kokevat keskimäärin elämänlaadun tärkeämmäksi kuin vuosien määrän Heikkinen E 2013 Duodecim

31 Sydänkirurgia ja elämänlaatu/toimintakyky yli 80-vuotiailla Keskimäärin 3,5 vuoden seuranta-ajan kohdalla 65% on täysin omatoimisia ja 28% pääosin omatoimisia 3 kk ja 12 kk kohdalla leikkauksesta fyysistä toimintakykyä mittaavat (SF-36) elämänlaatumittarin osiot paranevat preoperatiiviseen nähden Chaturvedi et al 2010 Ann Thorac Surg, Deutsch MA et al 2013 J Card Surg

32 Kustannustehokkuus Briteissä suositellaan yhden QALY (laatupainotteinen elinvuosi) maksimihinnaksi n euroa Vastaavaa sovittua hintaa ei ole Suomessa Vanhainkoti- tai muu hoivaasuminen maksaa Sydänleikkauksen kokonaishinta euroa ASUMISMUOTO Tehostettu palvelutalo Euroa/vrk 92,7 (33800/v) Vanhainkoti 146,9 Tk-sairaala 204 THL 2010 (53600/v) (74400/v) Keskiarvo Keskihajonta 15,4 29,3 37,9

33 Yli 80-vuotiaiden asuminen leikkauksen jälkeen Haastattelun nro Asuu kotona Kk leikkauksesta Palvelutalossa (0-56) 76,4% 19,4% 4,3% (10-66) 75,1% 20,8% 4% (16-72) 71,8% 22,2% 6,9% Laitoshoito 1 vuoden elossaolo 76.6% 3 vuoden elossaolo 66.6% 5 vuoden elossaolo 57.8% 3 vuoden kohdalla säästettäisiin Suomessa keskiarvoisesti noin euroa leikkausta kohden jos ajatellaan, että ajautuisivat sairaalakierteeseen vuoden kuluttua ilman leikkausta Chaturvedi R 2010 Ann Thorac Surg