Työterveyshuollon vaikuttavuus asiakkaiden näkökulmista

Transkriptio

1 Työterveys Jukka Uitti, Riitta Sauni ja Timo Leino Työterveyshuollon vaikuttavuus asiakkaiden näkökulmista Työterveysinterventioilla ja laaja-alaisilla terveyttä ja työkykyä edistävillä hankkeilla on todettu olevan positiivisia vaikutuksia altistumiseen, kuormitukseen, asenteisiin, käyttäytymiseen ja osassa tutkimuksista jopa terveydentilaan. Asetelmien heikkoudet ja tutkimusten muu laatu ovat usein ongelmana työelämässä tehdyissä tutkimuksissa. Satunnaistetut kontrolloidut kokeet eivät ole aina mahdollisia, ja seurantaan liittyy useita sekoittavia tekijöitä. Oikeansuuntainen, terveyden ja työkyvyn riskejä vähentävä toiminta, jossa nojataan tieteellisiin suosituksiin, etenee parhaiten työpaikan ja muun terveydenhuollon kanssa tehdyn ennakkoluulottoman työnjaon kautta. Tästäkin voidaan tehdä laadukasta arviointitutkimusta tiukin tieteellisin asetelmin. T yöterveyshuollon säännöspohja ja järjestämistapa vaihtelevat eri maissa. Useissa Euroopan maissa työterveyshuolto sisältää ainoastaan ehkäiseviä toimia ja keskittyy pääasiassa työntekijöille tehtäviin vuosittaisiin terveystarkastuksiin (Hämäläinen ym. 2001). Suomessa on muihin maihin nähden ainutlaatuinen lainsäädäntö, joka velvoittaa työnantajan järjestämään ehkäisevän työterveyshuollon ja mahdollistaa vapaaehtoisen sairaanhoidon järjestämisen työntekijöille. Sairaanhoitosopimuksen on tehnyt yli 80 % työnantajista. Valtioneuvoston asetuksen mukaan työterveyshuollon on selvitettävä tehtyjen toimenpiteiden vaikuttavuutta työympäristössä ja työyhteisössä. Seurattavia tekijöitä voivat olla työntekijöiden altistuminen, työtapaturmat ja ammattitaudit, terveydentila, työkyky ja sairauspoissaolot, työterveyshuollon toimintatavat, tavoitteiden ja toimenpide-ehdotusten toteutuminen ja asiakkaiden tyytyväisyys. Duodecim 2007;123: Työterveyshuollon järjestelmää on säännöllisesti arvioitu. Muutaman vuoden välein laadittavat Työterveyshuolto Suomessa -katsaukset ovat antaneet tietoa työterveyshuollon toiminnasta pääasiassa panoksista ja tuotoksista mutta myös jonkin verran vaikuttavuudesta (Räsänen 2002). Kysely- ja haastattelututkimuksin on kerätty kansainvälistä vertailutietoa ja kuvausta työterveyshuollon laadusta ja jonkin verran myös vaikuttavuudesta Euroopan unionin maissa sekä Norjassa ja Sveitsissä (Hämäläinen ym. 2001). Työterveyshuollon vaikuttavuudesta Tarkasteltaessa asiakkaille koituvia hyötyjä työterveyshuoltoa käsitellään myös osana suomalaista terveydenhuoltojärjestelmää ja siihen liittyvää kotimaista arviointitutkimusaineistoa (taulukko 1). Vaikuttavuutta tarkastellaan usein systeemianalyyttisen panos-tuotosmallin perusteella 723

2 Taulukko 1. Työterveyshuollon roolit. Asiantuntijakonsultti työn ja työympäristön terveysriskien arvioinnissa Työterveyshuolto osallistuu yritysten työolosuhteiden ja riskien arviointeihin sekä ongelmien ratkaisuihin, joilla pyritään vähentämään altistumista ja optimoimaan kuormitusta (primaaripreventio). Yritys on vastuussa omasta toiminnastaan (tuotannontekijöistä), ja työterveyshuolto toimii terveysasioiden asiantuntijana ja konsulttina. Työterveyshuolto saa tietopohjan ja valmiudet asiakasyrityksen kanssa laadittavaan työterveyshuollon toimintasuunnitelmaan, jossa etsitään keinot järjestää työ ja työolosuhteet terveyden kannalta optimaalisesti ja suunnitellaan työntekijöiden terveysseuranta (surveillance). Asiantuntijakonsultti terveyden edistämisessä ja seurannassa Työterveyshuolto antaa yrityksen työturvallisuus- ja TYKYtoiminnassa sekä terveystarkastuksissa tietoa ja neuvontaa työperäisistä ja kansanterveyteen liittyvistä riskitekijöistä (primaari- ja sekundaaripreventio). Yritys ja työntekijät ovat varsinaisia toimijoita, jotka luovat edellytykset muutoksiin yrityksessä tai henkilökohtaisessa elämässä. Työlääketieteen asiantuntija työssä käyvälle väestölle Työterveyshuolto pyrkii terveystarkastuksissa ja sairaanhoidossa saamansa oire- ja sairaustiedon (sairauspoissaolot, työkykyyn liittyvät tapahtumat) avulla kaikkien työhön liittyvien sairauksien sekundaari- ja tertiääripreventioon; terveysseurannassa pyritään samalla oireettomien primaaripreventioon. Työterveyshuolto on aktiivinen asiantuntijatoimija, joka arvioi työn, terveyden sekä työ- ja toimintakyvyn suhdetta ryhmäja yksilötasolla. Tämän arvion pohjalta voidaan kohdistaa työkykyä palauttavat interventiot työolosuhteisiin tai työntekijään tai molempiin. Muu terveydenhuolto voi konsultoida työterveyshuoltoa potilaan työhön liittyvissä sairauksissa ja työkykyongelmissa. Omalääkäri työssä käyvälle väestölle Työterveyshuolto on osa terveydenhuollon palvelujärjestelmää. (kuva) (Husman 2003). Vaikuttavuuden arviointi on työterveyshuollon tulosten tarkastelua suhteessa tuotoksiin, joina pidetään oman toiminnan suoritteita, palveluita ja menetelmiä. Vaikuttavuutena on pidetty havaittuja (positiivisia) muutoksia, esimerkiksi työoloissa sekä työntekijöiden asenteissa, käyttäytymisessä, terveydentilassa ja työkyvyssä (Hulshof ym. 1999). Työterveyshuollon vaikuttavuutena voitaisiin pitää sitä tavoitteiden suuntaista muutosta, joka voidaan laskea työterveyshuollon ansioksi. Toisaalta kuten työterveyshuollon rooleista näkyy iso osa vaikutuksista perustuu yhteistyöhön asiakkaiden kanssa, jolloin yksittäisen toimijan panosta ja tulosta ei välttämättä saada erotelluksi. Aineistona tässä artikkelissa käytimme Cochrane Occupational Health Field (COHF) tietokannan katsauksia ja artikkeleita. Niistä valitsimme interventiot, jotka on toteutettu työpaikoilla ja joiden lopputulos on työterveyshuollon toiminnan kannalta relevantti. Ulkomaisissa tutkimuksissa intervention toteuttajana ei aina ole ollut työterveyshuolto. Kyseessä ei ole systemoitu katsaus vaan valikoima esiin tulleista interventioartikkeleista. Interventiotutkimusten laatu Kun tutkitaan työpaikan altistus- tai näiden tekijöiden kuormitustason alentamisen tai poistamisen vaikuttavuutta, asetelmissa on usein puutteita: käytetään ennen jälkeen-asetelmaa, tai vertailuryhmä tai tieto yhteistyöhalukkuudesta puuttuu (De Roo ja Rautiainen 2000). Terveydenedistämisohjelmien arvioinnissa on syytä huomioida vaikutusten kestävyys ja riittävän suuri osallistumisosuus (Riedel ym. 2001) sekä luotettava tieto kustannusvaikuttavuudesta (Liira 2001). Työterveyshuollon yksittäisiä toimenpiteitä voidaan tutkia satunnaistetun asetelman avulla. Satunnaistetun hoitotutkimuksen tulokset eivät ole välttämättä yleistettäviä, koska koeasetelma osoittaa, mitä saavutetaan suotuisimmissa olosuhteissa (Hulshof ym. 1999). Usein tutkittavat jaetaan yrityksessä tai yrityksen osastossa koeryhmään ja vertailuryhmään. Eri yritysten tai isojen yritysten yksiköiden toimintatapojen ja kulttuurien erot saattavat vaikuttaa tällaisen asetelman tuloksiin, eikä niitä ole yleensä raportoitu. Työterveyden tutkimukseen sopivia tutkimustapoja on syytä edistää alan tutkimuslaitoksissa ja työterveyslääkäreiden tutkijakoulutuksessa. Ruotsalaisen ym. (2006) tuoreessa katsauksessa on arvioitu työterveysinterventioiden vaikuttavuustutkimusten ominaisuuksia luokittele 724 J. Uitti ym.

3 Panos (I) voimavarat kustannukset (K) Prosessi voimavarojen yhdistely Tuotokset (O) suoritteet palvelut menetelmät Vaikutus (E) muutokset työoloissa, työyhteisöissä tai työntekijän terveydessä Tuottavuus = O/I Vaikuttavuus = E/O Taloudellisuus = K/O Tehokkuus = E/I Kuva. Systeemianalyyttinen panos-tuotosmalli (2003). malla tehdyt tutkimukset asetelmittain. Vuosilta katsaukseen valikoiduista 148 interventiosta 21 %:ssa oli satunnaistettu asetelma ja 28 %:ssa kyseessä oli kontrolloitu tutkimus. Oireet tai sairaudet olivat tulosmuuttujana lähes kolmanneksessa ja altistuminen, heikentynyt työkyky tai sairauslomat noin neljänneksessä tutkimuksista. Laadukkaalla asetelmalla tehtyjä arviointitutkimuksia löytyi eri aihealueilta. Verrattuna Goldenharin ja Schulten (1994) vastaavaan katsaukseen vuosilta metodologisesti hyväksyttävät kokeelliset tutkimukset, ovat Ruotsalaisen ym. mukaan lisääntyneet 6 %:sta 56 %:iin. Aikaisemmassa Hulshofin ym. (1999) katsauksessa kontrolloitujen asetelmien puute tuotiin vielä esiin, joten alan tutkimus näyttää kehittyneen myönteisesti 2000-luvulla. Mitataanko asiakkaan kannalta tärkeitä asioita? Työterveyshuollon vaikuttavuus asiakkaiden näkökulmista Yhteiskunta haluaa tietää työterveyshuollon kattavuudesta, kustannuksista ja lain velvoitteiden toteutumisesta. Terveydenhuollon vaikuttavuutta voidaan tarkastella useilla tasoilla. Myös järjestelmään liittyvät makrotason päätökset heijastavat niitä arvoja ja ihanteita, joita yhteiskunnassa halutaan edistää. Työssä käyvistä huolehtimista on pidetty hyödyllisenä ja kannattavana. Työterveyshuolto on nähty tärkeäksi välineeksi, ja sitä on haluttu edistää myös lainsäädäntöteitse ja rahoituspäätöksin. Suomessa työterveyshuollon kattavuus on hyvä, mikä mahdollistaa vaikuttavan toiminnan. Runsas kolmannes kaikista avoterveydenhuollon käynneistä tapahtuu työterveyshuollossa. Lainsäädännössä selkeästi määritetyt työterveyshuollon sisältö, rooli ja tehtävät luovat työterveyshuollon, yritysten, työnantajien ja työntekijöiden välille yhteisymmärrystä ja yhteistoimintaa. Valtakunnallista tietoa ja tunnuslukuja edellä mainituista asioista on kerätty mm. työterveyshuollolle kolmen vuoden välein suunnatuin kyselyin (Räsänen 2002). Kansaneläkelaitos kerää runsaasti tietoa työterveyshuollon palveluista, joiden kustannuksista yritykset hakevat vuosittain palautusta. Yritykset haluavat tietoja työntekijöidensä tapaturmista, eläköitymisestä, sairauspoissaoloista ja niiden kustannuksista. Ne pitävät yhteistyötä työterveyshuollon kanssa tärkeänä, ja ne pyrkivät aidosti edistämään työturvallisuutta ja henkilöstön työkykyä. Yrityksillä on vastuu toiminnasta. Isojen yritysten taloudelliset vastuut työtapaturmista ja -eläkkeistä sekä pitkittyvistä sairauslomista motivoivat toimintaan. Haittatekijöille altistumista on mahdollista vähentää teknisin toimin tai työntekijöiden henkilökohtaisin suojaimin. Työntekijä ja sitä kautta yritys hyötyvät, kun altistuminen lähes kaikille sairauksille vähenee tätä kautta. Taloudellisista hyödyistä yritykselle ja yhteiskunnalle tarvitaan lisää luotettavaa tietoa. Hankkeet, joilla pyritään ehkäisemään työhön liittyviä oireita ja sairauksia, edellyttävät 725

4 tiivistä yhteistyötä työpaikan ja työterveyshuollon välillä, jotta yhteisistä toimista voidaan sopia. Perustan luova yrityksen itsensä tekemä riskien kartoitus on viranomaisten arvion mukaan tehty kuitenkin vain pienessä osassa yrityksistä. Tämä asettaa haasteen erityisesti yhteiskunnalle: miten saada pienet yritykset motivoitumaan työhön liittyvien ongelmien ehkäisystä esimerkiksi taloudellisin kannustein. Työntekijät haluavat, että heidän riskitekijöidensä ja sairauksiensa vähenemistä mitataan. Riskitekijöihin kohdentuvista laaja-alaisista terveydenedistämis- ja työkykyhankkeista näyttää olevan hyötyä yksilöille, yrityksille ja yhteiskunnalle. Vahvin tutkimusnäyttö on todettu erityisesti verenpaineeseen, stressin hallintaan ja moniosaisiin ohjelmiin kohdistetuissa tutkimuksissa (Liira 2001, Marine ym. 2006). Laaja-alaisten projektien spesifisesti vaikuttavia tekijöitä olisi löydettävä tutkimuksen keinoin kustannusvaikuttavuuden parantamiseksi. Tutkimusten laatuun on kiinnitettävä huomiota. Vaikka yritysten oma riskinarviointi ei ole kattavaa, työterveyshuolto luo omalla työpaikkaselvityksellään perustan työntekijöiden terveysseurannalle. Monien katsauksien (esim. Hulshof ym. 1999) mukaan työterveyshuollon toimintoja, prosesseja ja tuotoksia voidaan kuvata ja mitata mutta lopputuloksen erityisesti terveydentilan muutoksen systemaattinen seuranta on ollut harvinaista. Terveysseurannasta on saatu myönteisiä tuloksia. Siinä voidaan hyödyntää tieteellisissä tutkimuksissa saatuja tietoja niistä asioista ja kysymyksistä, jotka ennustavat sairauksien puhkeamista ja auttavat mm. allergisten sairauksien varhaisdiagnostiikassa (Meijer ym. 2004). Samoin varhainen puuttuminen TULE-sairauksista aiheutuviin sairauslomiin vaikuttaa tehokkaalta myös muissa yhteyksissä kuin työterveyshuollossa (Abasolo ym. 2005), joten tätä menettelyä kannattaa soveltaa työterveyshuollossa. Työympäristön riskeihin vaikuttaminen Työhön liittyvien sairauksien ehkäisystä on vähän laadukkaita tutkimuksia, myös yleisten sairauksien kuten selkäkivun osalta (van Poppel ym. 2004). Aihealue on vaikea ja tutkimusinterventiot kalliita, varsinkin (taulukko 2) jos pyritään suojautumaan harvinaisemmalta terveysvaikutukselta. Positiivisia vaikutuksia on kuitenkin saavutettavissa altistumista vähentämällä. Taulukko 2. Tutkimuksia työympäristön riskeihin vaikuttamisesta. Tutkimus ja sen aihe Asetelmat ja menetelmät Tulokset ja kommentit Silverstein ja Clark 2004 Työhön liittyvien TULE-oireiden ja sairauksien ehkäisy ergonomian keinoin, katsaus Aineistona 15 systemoitua katsausta, joista 9 primaaripreventiosta, ja 20 satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta, joista 10 primaaripreventiosta, pääasiassa hoitotyössä ja atk-työssä Teknisillä ja hallinnollisilla toimenpiteillä altistuminen väheni jossakin määrin. Eri toimenpiteiden yhdistelmät olivat tehokkaimpia Ristiriitaisia lyhyt- ja pitkäaikaisia vaikutuksia Lisää tutkimuksia löytyy artikkelin yhteydestä verkkosivuiltamme Taulukko 3. Terveyden edistämiseen kohdistuneita tutkimuksia. Tutkimus ja sen aihe Asetelmat ja menetelmät Tulokset ja kommentit Smedslund ym Tupakoinninlopettamisohjelmien vaikuttavuus työpaikoilla, katsaus Meta-analyysi 19 julkaisusta Erilaisissa interventioryhmissä henkilöä (4 960 verrokkia) Vaikutus tupakointiin aluksi selvä, ei vaikutusta yli vuoden seurannan jälkeen Tutkimuksissa metodologisia ongelmia, Satunnaistamattomat tutkimukset antaneet parempia tuloksia kuin satunnaistetut Lisää tutkimuksia löytyy artikkelin yhteydestä verkkosivuiltamme J. Uitti ym.

5 Terveyteen vaikuttaminen yritystasolla Terveydenedistämishankkeiden tulokset viittaavat katsausten mukaan hyödyllisyyteen sekä terveydentilan että kustannusvaikuttavuuden osalta (taulukko 3). Onnistuneen yrityskohtaisen terveydenedistämisohjelman ainekset ovat kokemusten perusteella pitkäjänteisyys, kaikille kirkkaat tavoitteet, yritysjohdon sitoutuminen, asiantuntijoihin tukeutuminen, hankkeen arviointi ja palautteen anto ja erityinen huomio kohdejoukon rekrytointiin (Gebhardt ja Crump 1990, Harden ym. 1999), koska eniten interventioita tarvitsevat työntekijät osallistuvat niihin vähiten (Harden ym. 1999). Jos työntekijät kokevat johdon pitävän heidän terveyttään arvossa, se näkyy interventioiden tuloksissa työntekijöiden parempana terveydentilana (Pelletier 2001). Tiedon jakaminen, ohjaus liikuntatapojen muutokseen ja liikuntavälineiden tai kuntosalin järjestäminen työpaikalle voivat lisätä aikaisemmin passiivisten liikunnanharrastusta merkittävästi, jopa kaksinkertaiseksi verrokkeihin nähden (Gebhardt ja Crump 1990). Samalla saadaan vähennettyä sydänsairauksien riskitekijöitä ja parannettua kuntoa. Sairauskustannukset ja -poissaolot on todettu pienemmiksi liikkumaan ryhtyneiden keskuudessa. Toisaalta pelkkien työpaikalla tehtyjen liikuntainterventiotutkimusten vaikuttavuus on arvioitu vähäiseksi ja laatu huonoksi (Dishman ym. 1998). Vaikuttavuutta voidaan mitata myös taloudellisilla mittareilla. Tulokset ovat näissä hankkeissa sitä harvemmin positiivisia, mitä tiukempi on tutkimusasetelma (Liira 2001). Myönteisiä taloudellisia vaikutuksia on laskettu koituvan isojen yritysten terveydenedistämisohjelmista, jopa 225 dollarin suuruinen terveydenhuoltomenojen vuosittainen säästö työntekijää kohti neljän vuoden seurannassa (Ozminkovski ym. 2002). Taloudellista arviointia vaikeuttaa epäselvyys, miten kustannukset kohdentuvat intervention kohteena oleviin sairauksiin ja mihin tulosta verrataan. Työntekijöiden työkyvyn ylläpitoon tähtäävä TYKY-toiminta on Suomessa yksi työterveyshuollon tehtävistä ja tavoite kaikissa työterveyshuollon toimissa (Hyvä työterveyshuoltokäytäntö 2007). TYKY-toiminta on työpaikkojen ja työterveyshuollon yhteistyötä, joten siinä on vaikeaa erikseen arvioida työterveyshuollon osuutta ja sen vaikuttavuutta. TYKY-toiminnan käsite on laajentunut yksilön terveyden edistämisestä ja kuntoutuksesta kokonaisvaltaisemmaksi työhyvinvoinnin edistämiseksi, jonka päämääränä on parantaa työssä jaksamista ja pidentää työuraa. Tutkimustietoa työkykyä ylläpitävän toiminnan vaikuttavuudesta on koottu kattavasti raporttisarjaan Työkyvyn ylläpidon tutkimus ja arviointi (2001). Laadukkaita kotimaisia tutkimuksia ei ole riittävästi. Työkykyä ylläpitävän toiminnan taloudellisia hyötyjä tutkitaan kuten terveydenedistämishankkeissa. Suomalaisen tutkimuksen mukaan työkykyä ylläpitävä projeky d i n a s i a t Työterveysinterventioilla ja laaja-alaisilla terveyttä ja työkykyä edistävillä hankkeilla on todettu olevan positiivisia vaikutuksia altistumiseen, kuormitukseen, asenteisiin, käyttäytymiseen ja osassa hankkeista terveydentilaan. Työelämän muutokset estävät usein työterveyshuollon toimenpiteiden vaikuttavuuden arvioimista, varsinkin ns. kovien mittarien osalta. Jos terveydentilan muutosta ei ole mahdollista saada mitatuksi, on syytä asettaa terveyttä edistäviä välitavoitteita, joille on tutkimukseen pohjautuvia valideja mittareita. Työterveyshuollon tehtäviin kuuluvat työhön liittyvien sairauksien tunnistus ja perusdiagnostiikka, työkyvyn arviointi sekä ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arviointi ja ohjaus. Työterveyshuollon vaikuttavuus asiakkaiden näkökulmista 727

6 Taulukko 4. Tutkimuksia työlääketieteellisistä interventioista (terveysseuranta). Tutkimus ja sen aihe Asetelmat ja menetelmät Tulokset ja kommentit Varekamp ym Ammatilliset varhaiskuntoutustoimenpiteet kroonisesti sairaille, katsaus Aineistoon hyväksyttiin 9 tutkimusta, joista 4 satunnaistettua ja kontrolloitua Kohteena useat eri sairaudet Yksilö- (6) ja ryhmäohjelmat (3) sisälsivät koulutusta, ohjausta ja neuvontaa työhön liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi ja psyykkisen toimintakyvyn parantamiseksi Neljä yhdeksästä tutkimuksesta osoitti positiivista vaikutusta työssä pysymiseen, 3:ssa vaikutettiin myönteisesti työn edellytyksiin ja psyykkinen toimintakyky parantui 2/3:ssa interventioista Lisää tutkimuksia löytyy artikkelin yhteydestä verkkosivuiltamme ti tuotti yritykselle taloudellisen hyödyn, joka oli kymmenkertainen kustannuksiin verrattuna (Näsman ja Ahonen 1999). Pientyöpaikkaohjelman yhteydessä on osoitettu, että työkykyä ylläpitävä toiminta voi tuottaa yritykselle merkittäviä taloudellisia hyötyjä (Ahonen 1997). Sellaisten pienten ja keskisuurten yritysten, jotka olivat toteuttaneet työkykyä ylläpitäviä toimenpiteitä, tuottavuus todettiin Ahosen (1996) tutkimuksessa 3 % paremmaksi kuin niiden, joilla ei ollut TYKY-toimintaa. Varhaisen eläkkeelle siirtymisen aiheuttamiin kustannuksiin on kiinnitetty viime aikoina runsaasti huomiota. Työkykyä edistävän toiminnan on osoitettu pidentäneen usealla vuodella valtion työntekijöiden keskimääräistä eläköitymisikää (Väänänen- Tomppo ym. 1999). Terveystarkastusten vaikuttavuus Yleensä terveystarkastuksilla ei ole todettu pitkän aikavälin vaikutusta terveysmittareihin kuolleisuuteen, sairastavuuteen tai eläköitymiseen (Martimo ja Antti-Poika 2000). Mielenterveyden häiriöiden, hypertension ja lihavuuden seulonta terveystarkastuksen osana osoittautuivat Fredriksonin (1986) tutkimuksessa hyödyllisiksi sairastavuuden ja työkyvyttömyysriskin kannalta. Kliinisten laboratoriokokeiden merkitys oli vähäinen. Työhöntulotarkastukset ennustavat huonosti tulevia sairauspoissaoloja ja työkyvyttömyyttä, ainakin Hollannissa (de Kort ym. 1991). Myös määräaikaistarkastuksia, jotka on suunnattu jonkin spesifisen altisteen mukaan, on arvioitu. Niiden laadun on todettu olevan hyvä, mutta myönteisiä vaikutuksia terveydentilaan ei ole riittävästi dokumentoitu (Hulshof ym. 1999). Tutkijoiden mukaan asiakkaat ovat kokeneet terveydentilan muun seurannan ja työpaikkakäynnit hyvin myönteisiksi, mutta niiden vaikuttavuudesta on aivan liian vähän tietoa (Sorgdrager ym. 2004). Sairauksien hoito ja kuntoutus Myös muu terveysseuranta kuin terveystarkastukset palvelee hyvin järjestettynä ammattitautien tunnistusta ja myöhempää ehkäisyä (Tarlo ym. 2001, Jetzer ym. 2003). Brackerin ym. (2003) tutkimuksen kohteena olleessa metalliyrityksessä 29 % 120 työntekijästä sairastui allergiseen alveoliittiin, mutta yli puolet heistä kykeni palaamaan takaisin töihin, kun altistumista oli vähennetty. Yksittäistä selkeää aiheuttajaa ei kuitenkaan pystytty varmasti osoittamaan. Myös ammatillisesta varhaiskuntoutuksesta voi olla hyötyä kroonisia sairauksia poteville ainakin työssä jatkamisen kannalta (Varekamp ym. 2006). Satunnaistettuja kontrolloituja kokeita voidaan tehdä työterveyshuollossa esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinkipujen hoito- ja kuntoutusvaihtoehdoista. Selkäkipujen sekundaari- ja tertiääripreventioista on runsaasti tutkimusta (taulukko 4). Akuutin selkäkivun parhaaksi työterveyshuollon toteuttamaksi hoidoksi on todettu 728 J. Uitti ym.

7 »liikkuminen kivun sallimissa rajoissa». Se on tehokkaampaa kuin vuodelepo ja harjoittelu (Malmivaara ym. 1995). Kroonisen selkäkivun vähentämiseksi työpaikoilla tehtyjä ergonomiatoimenpiteitä on liitetty osaksi laajempia kuntoutusohjelmia (Frank ym. 1996). Laajasisältöisistä ehkäisyohjelmista ja hoitointerventioista on rajallista näyttöä, jonka mukaan niillä on vaikutusta selkäkivusta aiheutuviin sairauslomiin, kustannuksiin ja uusien kipuepisodien esiintymiseen (Tveito ym. 2004). Laajoilla ehkäisyohjelmilla on saatu myös myönteisiä kustannus-hyötyvaikutuksia jopa kuuden vuoden seurannassa (Silverstein ja Clark 2004). Varhainen puuttuminen ergonomian keinoin niska- ja selkäkipuihin on vähentänyt näistä aiheutuvia sairauslomia (Silverstein ja Clark 2004). Myös muun perusterveydenhuollon laajoissa hankkeissa, joissa on ollut mukana TULES-alueen erikoislääkäreitä, pitkittyvät poissaolot ja työkyvyttömyystapaukset on saatu vähenemään merkitsevästi (Abasolo ym. 2005). Interventioon sijoitettu dollari on tuottanut 11 dollarin hyödyn. Ergonomisissa interventioissa satunnaistamista on pidetty vaikeana. Yleensä satunnaistaminen on koskenut yksilön koulutusta, harjoittelua tai hoitoa (Silverstein ja Clark 2004). Vaikuttavuus voi jäädä saavuttamatta näissä tutkimuksissa, koska myös interventioryhmiin kuulumattomat saavat samaa tietoa tutkimuksen aikana tai työpaikoilla tehdään kesken tutkimuksen merkittäviä hallinnollisia tai tuotannollisia muutoksia. Siksi Silverstein ja Clark (2003) myötäilevät Zwerlingin ym. (1997) ajatusta, että myös ennen jälkeen-asetelmat ja tapaustutkimukset ovat tärkeitä ja ensisijaisia uuden intervention tutkimisessa, jopa ilman vertailuryhmää. Lupaavimmat interventiot on syytä testata myöhemmin luotettavammalla tutkimusasetelmalla. Kautta linjan tarvitaan tutkimusten laadun parantamista; usein satunnaistamisen kuvaus on puuttunut eikä ryhmäkokoja ole etukäteen laskettu riittäviksi (van der Weide ym. 1997, van Poppel ym. 2004). Lopuksi Työelämän muutokset estävät usein työterveyshuollon toimenpiteiden vaikuttavuuden arvioimista, varsinkin ns. kovien mittarien osalta. Jos terveydentilan muutosta ei ole mahdollista mitata, on syytä asettaa terveyttä edistäviä välitavoitteita, joille on tutkimukseen pohjautuvia valideja mittareita. Jos mittarit on huolella valittu ja otettu käyttöön hyvin järjestetyssä seurannassa, voidaan tehdä ainakin dokumentoituja tapaustutkimuksia. Ne voisivat olla käytännön tasolla, erityisesti yrityksille, tärkeitä vaikuttavuuden osoittamisessa. Antti-Poika ja Husman (2001) ovat antaneet esimerkkejä suomalaisista tulosmittareista: työkykyindeksin muutokset, kyselyt työstressistä, asiakkaiden tyytyväisyydestä, sairauslomien ja työkyvyttömyyseläkkeiden määrät, työympäristöä koskevien toimenpide-ehdotusten toteutuminen, työhygieenisten mittausten tulokset, yhteistyömittarit (ryhmät, neuvottelut) jne. Tutkimusten mukaan käyttökelpoisia mittareita ovat myös muut toiminnalliset muuttujat kuten yleinen hyvinvointi, tyytyväisyys hoitoihin tai interventioihin, (työ)elämän laatu, tietojen ja taitojen lisääntyminen, käyttäytymisen muutokseen liittyvät tekijät ja asennemuutokset. Varhainen puuttuminen työkykyongelmiin on koko terveydenhuollon asia. Sitä koskeva työnjako tulee sopia terveydenhuollon eri sektorien kesken. Työhön liittyvien sairauksien (myös ammattitautien) tunnistus ja perusdiagnostiikka, työkyvyn arviointi sekä ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arviointi ja ohjaus kuuluvat työterveyshuollon tehtäviin. Nämä tapaukset on suositeltavaa keskittää työterveyslääkäreille. Työolot tuntevan lääkärin, muiden kliinikoiden, eri asiantuntijoiden ja työpaikan välinen yhteistyö on optimaalinen tapa hyödyntää kunkin asiantuntemusta ja parantaa työperäisten sairauksien diagnostiikan osuvuutta sekä kuntoutuksen ja työkyvyn arvioinnin laatua. Siitä hyötyvät työntekijät, yritykset, terveydenhuoltojärjestelmä ja koko yhteiskunta. Työterveyshuollon vaikuttavuus asiakkaiden näkökulmista 729

8 Kirjallisuutta Abasolo L, Blanco M, Bachiller J, ym. A health system program to reduce work disability related to musculoskeletal diaorders. Ann Intern Med 2005;143: Ahonen G. Ikääntymisen haittojen lieventämisen liiketaloudelliset kustannus-hyötyvaikutukset. Kirjassa: Ikääntyvät työelämässä. Ikääntyvien työllistymisedellytysten parantamista selvittäneen komitean mietintö. Helsinki: Edita, s , Ahonen G. Tyky-toimenpiteet ja pientyöpaikkojen talous Tervus-mallin avulla arvioituna. Kirjassa: Bergström M, ym. toim. Työkyky yksilön, pienyrityksen ja yhteiskunnan menestystekijänä. Helsinki: Työterveyslaitos, Antti-Poika M, Husman K. Työterveyshuollon toiminnan suunnittelu ja seuranta. YKT Bracker A, Storey E, Yang C, Hodgson M. An outbreak of hypersensitivity pneumonitis at a metalworking plant: A longitudinal Assessment of intervention effectiveness. Appl Occup Environ Hyg 2003;18: Carrivick P, Lee A, Yau K. Effectiveness of a workplace risk assessment team in reducing the rate, cost and duration of occupational injury. J Occup Environ Med 2002;44: Davis P, Badii M, Yassi A. Preventing disability from occupational musculoskeletal injuries in an urban, acute and tertiary care hospital: rsults from a prevention and early active return-to-work safely program. J Occup Environ Med 2004;46: de Kort W, Fransman L, van Dijk F. Pre-employment medical examinations in a large occupational health service. Scand J Work Environ Health 1991;17: DeRoo LA, Rautiainen RH. A systematic review of farm safety interventions. Am J Prev Med 2000;18: Dishman R, Oldenburg B, O Neal H, M Roy, R Shephard. Worksite physical activity interventions. Am J Prev Med 1998;15: Fisher R, Saunders W, Murray S, Stave G. Prevention of laboratory animal allergy. J Occup Environ Med 1998;40: Frank JW, Brooker AS, De Maio SE, ym. Disability resulting from occupational low back pain: Part II: What do we know about secondary prevention? A review of the scientific evidence on prevention after disability begins. Spine 1996;21: Fredriksson H. Suunnattujen terveystarkastusten merkitys työterveyshuollossa. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML: Gebhardt DL, Crump CE. Employee fitness and wellness programs in the workplace. Am Psychol 1990;45: Goetzel R, Ozminkovski R, Bruno J, Rutter K, Isaac F, Wang S. The longterm impact of Johnson&Johnson s Health & Wellness program on employee health risk. J Occup Environ Med 2002;44: Goldenhar L, Schulte P. Intervention research in occupational health and safety. J Occup Med 1994;43: Harden A, Peersman G, Oliver S, Mauthner M, Oakley A. A systematic review of the effectiveness of health promotion interventions in the workplace. Occup Med 1999;49: Hulshof C, Verbeek J, van Dijk F, van der Weide W, Braam I. Evaluation research in occupational health services: general principles and a systematic review of empirical studies. Occup Environ Med 1999;56: Husman K. Työterveyshuolto prosessina. Kirjassa: Antti-Poika M, Martimo K-P, Husman K, toim. Työterveyshuolto. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, Hyvä työterveyshuoltokäytäntö. STM, TTL. Helsinki 2007, painossa. Hämäläinen R-M, Husman K, Räsänen K, Westerholm P, Rantanen J. Survey of quality and effectiveness of occupational health services in the European Union and Norway and Switzerland. People and work, research reports 45. FIOH, (TTL), Janer G, Sala M, Kogevinas M. Health promotion trials at worksites and risk factors for cancer. Scand J Work Environ Health 2002;28: Jetzer T, Haydon P, Reynolds D. Effective intervention with ergonomics, antivibration gloves, and medical surveillance to minimize handarm vibration hazards in the workplace. J Occup Environ Med 2003;45: Lazovich D, Parker D, Brosseau L, ym. Effectiveness of a worksite intervention to reduce an occupational exposure: the Minnesota wood dust study. Am J Public Health 2002;92: Libscomb H. Effectiveness of interventions to prevent work-related eye injuries. Am J Prev Med 2000;18: Liira J. Terveyskasvatus. Kirjassa: Tieto tyky-toiminnan erilaisten muotojen ja menetelmien terveys- ja työkykyvaikutuksista. Helsinki: STM, KELA, TTL, Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T, ym. The treatment of acute low back pain bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med 1995;332: Marine A, Ruotsalainen J, Serra C, Verbeek J. Preventing occupational stress in healthcare workers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.:CD DOI: / CD pub2. Martimo K-P, Antti-Poika M. Työterveyshuollon terveystarkastukset ja niiden tuloksellisuus. Suom Lääkäril 2000;45: Meijer E, Grobbee D, Heederik D. A strategy for health surveillance in laboratory animal workers exposed to high molecular weight allergens. Occup Environ Med 2004;61: Merget R, Caspari C, Dierkes-Globisch A, ym. Effectiveness of a medical surveillance program for the prevention of occupational asthma caused by platinum salts: A nested case-control study. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Näsman O, Ahonen G. The Dalbo-project: The economics of maintenance of work ability. Kirjassa: Goedhard WJA, toim. Healthy and productive aging of older employees. Haag: Ozminkovski R, Ling D, Goetzel R, ym. Long-term impact of Johnson&Johnson s Health & Wellness program on health care utilization and expenditures. J Occup Environ Med 2002;44:21 9. Pelletier K. A review and analysis of the clinical- and cost-effectiveness studies of comprehensive health promotion and disease management programs at the worksite: update. Appl Occup Environ Hyg 2001;16: Richmond R, Kehoe L, Heather N, Wodak A. Evaluation of a workplace brief intervention for excessive alcohol consumption: The workscreen project. Prev Med 2000;30: Riedel J, Lynch W, Baase C, Hymel P, Peterson K. The effect of disease prevention and health promotion on workplace productivity: a literature review. Appl Occup Environ Hyg 2001;15: Roelofs C, Barbeau E, Ellenbecker M, Moure-ErasoR. Prevention strategies in industrial hygiene: a critical literature review. AIHA J 2003;64:62 7. Ruotsalainen J, Verbeek J, Dalmi J, ym. Evidence of the effectiveness of occupational health interventions. Am J Ind Med 2006;49: Räsänen K, toim. Työterveyshuolto Suomessa vuonna luvun kehitystrendit. TTL, STM, Silverstein B, Clark R. Interventions to reduce work-related musculoskeletal disorders. J.Electromyogr Kinesiol 2004;14: Smedslund G, Fisher K, Boles S, Lichtenstein E. The effectiveness of workplace smoking cessation programmes: a meta-analysis of recent studies. Tob Control 2004;13: Sorgdrager B, Hulshof CT, van Dijk FJ. Evaluation of the effectiveness of pre-employment screening. Int Arch Occup Environ Health 2004;77: Tarlo S, Easty A, Eng P, ym. Outcomes of a natural rubber latex control program in an Ontario teaching hospital. J Allergy Clin Immunol 2001;108: Tveito T, Hysing M, Eriksen H. Low back pain interventions at the workplace: a systematic literature review. Occup Med (Lond) 2004;54:3 13. Työkyvyn ylläpidon tutkimus ja arviointi, raportit 1 6. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö, Kansaneläkelaitos, Työterveyslaitos, van der Klink J, Blonk R, Schene A, van Dijk F. The benefits of interventions for work-related stress. Am J Public Health 2001;91: van der Weide W, Verbeek J, van Tulder M. Vocational outcome of intervention for low-back pain. Scand J Work Environ Health 1997;23: van Poppel M, Koes B, Smid T, Bouter L. A systematic review of controlled clinical trials on the prevention of back pain in industry. Occup Environ Med 1997;54: van Poppel M, Hooftman W, Koes B. An update of a systematic review of controlled clinical trials on the primary prevention of back pain at the workplace. Occup Med (Lond) 2004;54: Varekamp I, Verbeek J, van Dijk F. How van we help employees with chronic diseases to stay at work? A review of interventions aimed at job retention and based on an empowerment perspective. Int Arch Occup Environ Health 2006;80: Väänänen-Tomppo I, Janattuinen E, Törnqvist R. Kaikki hyvin työssä. Tutkimus varhaiskuntoutuksen vaikuttavuudesta valtionhallinnossa. Helsinki: Valtionkonttori, Weir R. Nielson W. Interventions for disability management. Clin J Pain 2001;17:S128 S132. Zwerling C, Daltmoy LH, Fine LJ ym. Design and conduct of occupational injury intervention studies, a reviev of evaluating strategies. Amj Ind Med 1997;32: JUKKA UITTI, dosentti, ylilääkäri jukka.uitti@ttl.fi RIITTA SAUNI, LT, apulaisylilääkäri Työterveyslaitos ja TAYS:n työlääketieteen poliklinikka PL 486, Tampere TIMO LEINO, LT, apulaisylilääkäri Työterveyslaitos Topeliuksenkatu 41 a A, Helsinki 730