Lasten ja nuorten ongelmista

Lasten ja nuorten ongelmista Tero E. Timonen, PsT Åbo Akademi, Jyväskylän yliopisto, Itä- Suomen yliopisto, 2009, 2013 Aluksi Tämän tekstin tarkoitus on toimia keskustelun lähtökohtana lasten ja nuorten psyykkisten ongelmien terapeuttiseen tarkasteluun. Teksti on valmistettu käytettäväksi KKT-terapiakoulutusten yhteydessä. Joensuussa marraskuussa, 2009, 2013 Tero Timonen, PsT, dosentti 1

Kehitystilanteen ja ongelmien analysointi Henkilön toiminnan ja käyttäytymisen tarkastelun peruslähtökohta Kaukaisempi tulevaisuus Analyysissä tarvittavat peruselementit Seuraukset (aistivaikutukset, sosiaalinen palaute, fyysisen ympäristön tarjoama palaute, itse tehdyt havainnot): ü Pitkän aikavälin ü Lyhyen aikavälin ü Välittömät KÄYTTÄYTYMINEN 1. Fyysiset reaktiot 2. Ajattelu 3. Verbaalinen viestintä 4. Lihaksiston toiminta Emootio ja tunne Kognitiot Motorinen aktiviteetti Nyky tilanne Edeltävät tekijät (biologiset, sosiaaliset, fyysisen ympäristön ja oman fysiologisen tilan tarjoamat muutokset): ü Erityiset tilannevaikuttajat ü Tilanne kokonaisuutena ü Episodien vaikutus (tiettyyn pidemmän aikaa jatkuvaan reagointiherkkyyteen vaikuttavat tekijät) -etenee spiraalinomaisesti Menneisyyden tapahtumat ja henkilöhistoria 2

Kokonaisvaltainen näkemys henkilön tilanteen kartoittamiseksi Yksilöllisen analyysin teon elementit, tietojenkeruu: 1. TILAN- TEESEEN ORIEN- TOITU- MINEN JA PERUS- KONTAK- TIN LUOMINEN 2. LAAJA- ALAINEN HENKILÖN ELÄMÄN- TILANTEEN ANALYYSI I Käyttäytyminen II Tilanne III Motivaatio IV Kehitys V Itse-hallinta ja -kontrolli VI Sosiaaliset suhteet 3.YKSITYISKOHTAINEN KÄYTTÄYTYMISEN ERITTELY a. Käyttäytymisen analyysi b. Tilanne-erittelyt c. Motivaation tarkastelu ja vaihtelu eri tilanteissa d. Kehitysanalyysi ja sen seuranta e. Itsehallinnan ja -kontrollin muutosten seuraaminen f. Muutokset sosiaalisissa suhteissa g. Ympäristön tilan vaikutukset ja muutokset Tilannekohtaiset käyttäytymiskokeilut ja tarkentavat havainnot VII Fyysinen ja sosiokulturellinen ympäristö 4. NEUROLOGISTEN TEKIJÖIDEN JA NEUROPSYKOLOGISEN TOIMINNAN ERITTELY Vaikutteet: Kanfer & Saslow, 1969, 1976; Goldfried & Davison, 1976, 1994; Lopullinen muotoilu: Timonen, 2003 Laaja-alainen henkilön elämäntilanteen analyysi -1 I. Käyttäytyminen. Käyttäytymisen analyysi käsittää henkilöllä esiintyvien käyttäytymismuotojen ja ongelmien luokittelun liikakäyttäytymiseen, käyttäytymispuutteeseen ja myönteiseen käyttäytymiseen. Luokittelu käsittää toisin sanoen käyttäytymisen, jota esiintyy liikaa tai liian vähän sekä käyttäytymisen, jota pidetään henklön ns. toimintarepertoaarissa myönteisenä tai jota voidaan käyttää hyväksi pyrittäessä vaikuttamaan ongelmallisiksi koettuihin käyttäytymisiin. Kaikkia näitä käyttäytymismuotoja tarkasteltaessa pyritään arvioimaan niiden voimakkuus ts. frekvenssi (määrä), intensiteetti (subjektiivisesti arvioitu voima) ja kestävyys (ajallinen kesto) sekä, minkä tilannetekijöiden läsnäollessa ko. käyttäytyminen esiintyy herkimmin. A) Liikakäyttäytyminen. Käyttäytymismuoto luokitellaan liikakäyttäytymiseen, jos sillä on liian korkea frekvenssi, intensiteetti tai liian pitkä kestävyys, tai sitä esiintyy tilanteissa, joissa sen ei pitäisi esiintyä. B) Käyttäytymispuute. Käyttäytyminen luokitellaan käyttäytymispuutteeseen, jos sillä ei ole tarpeeksi korkeaa frekvenssiä, intensiteettiä tai kestävyyttä, tai sitä ei esiinny tilanteissa, joissa sen esiintymistä odotetaan. C) Myönteinen käyttäytyminen. Henkilön käyttäytymisen muotoja selvitettäessä on tärkeää aina selvittää myös, mitä hän on oppinut ja mitä hän taitaa. Tässä yhteydessä pyritään selvittämään, mitä henkilö osaa tehdä joko itsenäisesti tai avustettuna, esim. mitä sosiaalisia käyttäytymismuotoja henkilöllä on ja osoittaako hän lisäksi toimintarepertoaarissaan jotakin erityistä kykyä ja taitoa. Etenkin ongelmakäyttäytymisen eri muotoihin vaikutettaessa voidaan käyttää hyväksi koko joukko henkilön myönteisiä valmiuksia ja käyttäytymisen muotoja. 3

Laaja-alainen henkilön elämäntilanteen analyysi -2 II. Tilanne. Käyttäytymisen analyysi käsittää työn jatkamisen kohdasta I enemmän tilannekohtaiseen erittelyyn. Erityisesti ongelmatilanteiden selvittämiseksi esitetään joukko esim. seuraavassa esitettäviä kysymyksiä, jotka on tarkoitettu selventämään käyttäytymisen ja siihen vaikuttavien tekijöiden erittelyä. A. Sijoitetaanko ongelmalliseksi arvioitu käyttäytyminen liikakäyttäytymis- vai käyttäytymispuuteluokkaan? B. Ketkä henkilöt tai henkilöryhmät vastaavat kyseessä olevin käyttäytymismuotoihin? Ketkä pitävät niistä? Ketkä ryhtyivät toimenpiteisiin niiden selvittämiseksi? C. Mitä seurauksia ongelmasta on henkilölle ja muille hänen ympäristössään? Mitä seurauksia olisi ongelman häviämisellä? D. Missä tilanteissa ongelmalliseksi arvioitu käyttäytyminen esiintyy? E. Mitä henkilö voittaisi, jos ongelmakäyttäytymistä ylläpidettäisiin? Mitä henkilö voittaisi, jos ongelma muuttuisi? Mitä myönteisiä tai kielteisiä seurauksia muut kokisivat, jos henkilön ongelmakäytäytyminen muuttuisi? Kuinka henkilö jatkaisi elämäänsä, jos toimenpiteet ongelman ratkaisemiseksi epäonnistusivat? F. Mitä uusia ongelmia menestyksellinen ongelmaan vaikuttaminen saattaisi tuoda mukanaan? G. Missä laajuudessa henkilö yksin (esim. käyttäytymisellään) on riittävä informaatiolähde ongelmakäyttäytymisen muuttamiseen tarvittavan ohjelman kehittämiseksi? Edellä mainitut kysymykset esitetään siitä käsityksestä lähtien, että ei-toivottuna koettu käyttäytyminen tarvitsee säilyäkseen vahvistusta ympäristöstään. Jos pyritään muuttamaan henkilön käyttäytymistä pysyvästi, tarvitaan ympäristö, joka ei vahvista vanhaa käyttäytymistä. Laaja-alainen henkilön elämäntilanteen analyysi -3 III. Motivaatio. Myös henkilön toimintaa peilaavan motivaatioanalyysin yhteydessä käydään läpi joukko kysymyksiä. A. Miten luokitellaan ne tekijät, jotka ovat olemassa ja vaikuttavat erityisesti henkilöön (esim. ongelmien esiintymisen suhteen riskialttius niihin)? Millaiset vahvistajat (ylläpitävät tai lisäävät henkilön käyttäytymisen voimakkuutta) ovat vaikuttavimpia henkilön myönteisen tai kielteiseksi arvioidun käyttäytymisen aloittamiseksi ja ylläpitämiseksi: sympatia, ystävyys, kiitollisuus, älylliset haasteet, sosiaalinen tunnustus jne? B. Kuinka usein toistuvia ja säännöllisiä ovat olleet vahvistajat, joita henkilö on kokenut? Mitkä ovat henkilön omat ja muiden odotukset nyt tämän suhteen? Missä tilanteissa yllä mainitut tekijät toimivat vahvistajina? C. Missä tilanteissa vahvistajat erityisesti saavat aikaan odotetun ja myös tavoitteen mukaisen käyttäytymismuodon esiintymisen? D. Ovatko henkilön toiminnat ja lausumat sekä toisten (omaiset, ystävät jne.) arviot käyttäytymiseen liittyvistä tavoitteista yhtäpitäviä? Jos eivät, miten tämä ero vaikuttaa ongelmanratkaisun kulkuun? E. Keillä henkilöillä ja ryhmillä on suurin ja vaikutusvaltaisin kontrolli henkilöön nähden? F. Voiko henkilö tai toiset suhteuttaa vahvistusriippuvuuden henkilön omaan käyttäytymiseen vai liitetäänkö se kontrolloimattomiin tekijöihin (kohtalo, onni jne.)? G. Mitkä ovat ne pääasialliset tekijät, jotka näyttävät olevan henkilölle tällä hetkellä ja mahdollisesti myös tulevaisuudessa kielteisiä? Mitä hän pelkää? H. Merkitseekö ongelmakäyttäytymiseen vaikuttaminen mahdollisesti sitä, että henkilön täytyy tinkiä tyydytyksestä (palkkio, mielihyvä jne.), jonka hän nyt saa käyttäytymisellään? I. Mitä vahvistavia (seurausten kautta motivoivia) tapahtumia voidaan käyttää uusien käyttäytymismuotojen opettamiseksi henkilölle? Millä käyttäytymisalueilla, missä tilanteissa ja millä menetelmillä voidaan järjestää henkilölle myönteisiä seurauksia niiden kielteisten tekijöiden tilalle, joita henkilö mahdollisesti kohtasi aikaisemmin? 4

Laaja-alainen henkilön elämäntilanteen analyysi -4 IV. Kehitys. Henkilön kehitysanalyysi käsittää tärkeimmät biologiset, sosiaaliset ja käyttäytymismuutokset henkilöllä. A. Biologiset muutokset. 1. Onko henkilön biologisessa olemuksessa sellaisia rajoituksia, jotka vaikuttavat hänen nykyiseen käyttäytymiseensä? Kuinka nämä biologiset rajoitukset vaikuttavat ei-toivottuun käyttäytymiseen? Voidaanko henkilön tai toisten odotuksia rajoitusten vaikutuksesta käyttäytymiseen muuttaa? 2. Milloin ja kuinka biologiset rajoitukset kehittyivät? Mitä seurauksia niillä on ollut elintapohin sekä omiin asenteisiin itseä kohtaan että toisten asenteisiin häntä kohtaan? Mitä näille seikoille on tehty ja kuka teki? 3. Miten nämä biologiset olosuhteet vaikeutuvat mahdollisesti henkilön ongelmien ratkaisuyrityksiin kielteisesti? B. Sosiaaliset muutokset. 1. Mitkä ovat luonteenomaisimmat piirteet henkilön tämän hetkisessä sosiaalisessa ympäristössä? Ovatko henkilön itsensä ja hänen lähellään olevien henkilöiden asenteet samanlaisia ympäristön asenteiden kanssa ja myös keskenään yhteneviä? 2. Onko henkilö ympäristössä esiintynyt muutoksia? 3. Ollaanko sitä mieltä, että muutoksia on aikaansaanut henkilö itse, jotkut toiset vai mahdollisesti onnettomat olosuhteet? 4. Ovatko henkilön roolit yhteneviä eri tilanneyhteyksissä? Jos esiintyy epäyhteneväisyyksiä, onko se olennaista hänen ongelmiensa yhteydessä? Esiintyykö ei-toivottua käyttäytymistä kaikissa vai vain joissakin sosiaalisissa yhteyksissä? C. Käyttäytymismuutokset. 1. Osoittiko henkilö kehitys- ja sosiaalisista normeista poikkeavia käyttäytymismuotoja kauan ennen kuin tehtiin aloite ongelmakäyttäytymiseen vaikuttamiseksi? Jos on niin, missä käyttäytymismuodoissa hän poikkesi normeista ja milloin poikkeavuudet ensin havaittiin? 2. Onko henkilön elämässä selviä biologisia, sosiaalisia tai sosiologisia muutoksia, joilla on merkitystä henkilön käyttäytymismuutoksille? 3. Onko näille muutoksille luonteenomaista uusien käyttäytymismuotojen kehittyminen, muutoksia frekvenssissä tai intensiteetissä vai aikaisempien käyttäytymisten esiintymättömyys? 4. Missä tilanteissa käyttäytymismuutokset havaittiin ensin? Ovatko ne yleistyneet muihin sosiaalisiin tilanteisiin? 5. Ovatko käyttäytymismuutokset suhteessa henkilön kontaktiin joidenkin merkityksellisten henkilöiden tai ryhmien kanssa? Voidaanko ongelmakäyttäytyminen jäljittää johonkin malliin ympäristössä? Laaja-alainen henkilön elämäntilanteen analyysi -5 V. Itse-kontrolli. Henkilön valmiudet itsehallintaan ja itse-kontrolliin on tärkeä selvittää ja ottaa huomioon erityisesti ongelmakäyttäytymisen tarkastelun yhteydessä. A. Missä tilanteissa henkilö voi kontrolloida ongelmakäyttäytymistään? Kuinka hän voi aikaansaada sellaisen kontrollin? B. Onko ongelmakäyttäytymisellä ollut kielteisiä seurauksia muiden taholta? Ovatko nämä seuraukset vähentäneet ongelmakäyttäytymisen frekvenssä tai niitä tilanteita, joissa sitä esiintyy? Ovatko nämä tapahtumat vaikuttaneet henkilön itse-kontrolliin, mahdollisesti sitä lisäävästi tai vähentävästi? C. Onko henkilöllä jonkinlaista itse-kontrollia, kun kyseessä on sellaisten tilanteiden välttäminen, jotka edistävät ongelmakäyttäytymisen esiintymistä? Johtaako se lopulta välttämiseen vai korvautumiseen vaihtoehtoisilla käyttäytymismuodoilla? D. Onko olemassa yhtäpitävyyttä eri henkilöiden (mahdollisesti myös hänen itsensä) tekemien havaintojen välillä henkilön itsehallinnasta ja -kontrollista? Kuinka henkilön toiveet ja käyttäytyminen ovat sopusoinnussa keskenään? E. Mitkä olosuhteet, henkilöt tai vahvistajat pyrkivät muuttamaan henkilön itsehallintaa ja -kontrollia? F. Missä laajuudessa henkilön itse-kontrollin kykyä voidaan käyttää hyväksi ongelmakäyttäytymiseen vaikutettaessa? 5

Laaja-alainen henkilön elämäntilanteen analyysi -6 VI. Sosiaaliset suhteet. Sosiaaliset suhteet ja sosiaalisen kanssakäymisen verkosto muodostavat ne puitteet, jotka vaikuttavat henkilön toimintaan ja käyttäytymiseen yleensä paljon. Näin ollen tämän seikan tarkastelu on aina tärkeää. A. Ketkä ovat merkityksellisimmät henkilöt hänen nykyisessä ympäristössään? Ketä henkilöä tai ryhmää kohtaan hän osoittaa eniten reagointitaipumusta? Kuka helpottaa rakentavan käyttäytymisen esiintymistä? Voidaanko sosiaalisia suhteita luokitella joidenkin dimensioiden (esim. ystävyyssuhteiden tiiviys) mukaan, jotka mahdollisesti auttavat selvittämään henkilön käyttäytymistä? B. Minkä vahvistajien kautta henkilöt vaikuttavat toisiinsa ajankohtaisissa, sosiaalisissa suhteissa ja tilanteissa? Onko olemassa selviä merkkejä siitä, milloin positiivinen vahvistus lakkaa tai käyttäytymisen voimakkuutta muuten vahvistavien tekijöiden vaikutus alkaa? C. Mitä henkilö odottaa tai näyttäisi odottavan muilta ympäristössään? D. Mitä toiset henkilöt odottavat henkilöltä hänen ympäristössään? Onko henkilön ja muiden odotusten välillä yhteneväisyyksiä? E. Millä tavoin voivat henkilöt, jotka yleensä vaikuttavat häneen, osallistua ongelmakäyttäytymiseen vaikuttamiseen? Laaja-alainen henkilön elämäntilanteen analyysi -7 VII. Sosio-kulturellinen ympäristö. Henkilön sosiaalinen ja kulturellinen ympäristö muodostaa ne puitteet, jossa hän elää, vaikuttaa ja myös oppii. A. Mitä normeja henkilön ympäristössä on koskien niitä käyttäytymismuotoja, joihin halutaan vaikuttaa? B. Ovatko normit yhteneviä niissä ympäristöissä, joissa henkilö vaikuttaa? Jos eivät niin, mitä pääasiallisia eroja esiintyy? C. Mitä sellaisia rajoituksia henkilölle asetetaan, jotka vähentävät hänen mahdollisuuksiaan saada jatkuvaa myönteistä palautetta? D. Mille osalle henkilön ympäristöä ongelmakäyttäytyminen on vaivalloisin tai toisaalta hyväksytyin? Voidaanko eri ympäristöjen yhtäläisyyttä lisätä tai voidaanko henkilöä auttaa poistamalla hänet ristiriitaisesta ympäristöstä? E. Pidetäänkö henkilön ympäristössä psykologisia ongelmanratkaisumenetelmiä sopivina ongelmien ratkaisemiseksi? Tukeeko ympäristö niitä asenteiden ja arvojen muutoksia, joita tarvitaan menestyksellisen ongelmiin vaikuttamisen toteuttamiseksi? 6

HUOMIOITAVAT ERI YMPÄRISTÖ- JÄRJESTELMÄT Malli perustuu Urie Bronfenbrennerin analyysimalliin, jossa pyritään tarkastelemaan lapsen kehitykseen vaikuttavia ympäristtekijöitä mahdollisimman monipuolisesti. MAKROSYSTEEMI EKSOSYSTEEMI MESOSYSTEEMI MIKROSYSTEEMI Esimerkkitilanne itseä-vahingoittavan käyttäytymisen analyysistä ja kokonaistilanteen hahmotuksesta Kommunikaatiovaikeudet Poispääsy epämukavasta tilanteesta Pidemmän aikavälin seuraukset Fyysiset rajoitukset Tilannevaatimukset Itseä-vahingoittava käyttäytyminen Rajoittuneet oppimismahdollisuudet Heikentynyt huomiokyky Huomio toisilta Fyysisen vamman mahdollisuus Muuntunut aistipalaute Malli: Haynes, O Brien, 2000; Haynes, 2001; Modifioinut ja soveltanut: Timonen, 2002, 2003 7

RAC-S -malli yksityiskohtaiseen käyttäytymisen tilanne-erittelyyn Esitettävät kysymykset ja niiden suhde toisiinsa: Sundel & Sundel, 1975 - tämä versio, 1993; soveltanut Timonen, 1988, 1991 - tämä versio 2003 Läsnäollessa A= Edeltävät tekijät <- - - 1. Milloin tarkasteltava käyttäytyminen tapahtuu? 2. Kuka on läsnä? 3. Missä henkilö on? 4. Mitä tapahtuu ennen tarkastelun kohteena olevaa käyttäytymistä? a) Mitä sanotaan tai tehdään? b) Kuka sanoo tai tekee sen? c) Mitä kehon sisäisiä vaikutteita esiintyy? d) Mitkä ovat laukaisevat tekijät? R= Tarkastelun kohteena oleva käyttäytyminen 1. Mitä henkilö sanoo? 2. Mitä ei-verbaalista käyttäytymistä henkilö esittää? 3. Mitä tilanteeseen suoraan liittyvää käyttäytymistä esiintyy? 4. Mitä kehon sisäistä käyttäytymistä henkilöllä esiintyy (fysiologiset reaktiot, ajattelu, mielikuvat)? S= Käyttäytymisen voimakkuus 1. Kuinka monta kertaa käyttäytyminen esiintyi kuluneen minuutin, tunnin, viikon ja/tai kuukauden aikana? 2. Kuinka kauan jokainen käyttäytymisen ilmenemismuoto kestää (kesto)? 3. Kuinka käyttäytymisen voimakkuutta tai voimaa voitaisiin kuvata? 4. Kuinka kauan käyttäytymistä on esiintynyt? 5. Kuinka nopeasti käyttäytyminen esiintyy jonkin edeltävän tekijän esiintymisen yhteydessä? C= Positiiviset (C+) / - - -> Negatiiviset (C-) seuraukset C+ or C- 1. Mitä tapahtuu tarkastelun kohteena olevan käyttäytymisen jälkeen? 2. Kuka reagoi henkilöä kohtaan? 3. Milloin seuraukset tapahtuvat? 4. Kuka arvioi henkilön käyttäytymistä ja miten? 5. Millaista käyttäytymistä muut esittävät, joka saattaa vaikuttaa henkilön omaan käyttäytymiseen? 6. Millaista kehon sisäistä reaktiota ja käyttäytymistä henkilöllä esiintyy? C+ 1. Mikä näyttää ylläpitävän tai tukevan käyttäytymisen esiintymistä (mahdolliset vahvistajat)? 2. Mitä huomiota henkilö saa? 3. Mitä hyötyä henkilö saa? 4. Mitä tapahtuu, joka mahdollisesti saa käyttäytymisen esiintymään uudelleen? 5. Mitä negatiivisia seikkoja poistuu tai tulee vältetyksi? C- 1. Mitä menetyksiä henkilö kokee? 2. Mitä fyysistä tai verbaalista hyökkäystä henkilö kokee? 3. Mitä menetyksiä muut henkilöt tai yhteisö kokevat? Analyysimallissa lähtökohtana on kussakin tilanteessa esiintyvät käyttäytymismuodot. Näiden suhteen tehdään sitten tarkennettua erittelyä niistä tekijöistä ja vaikutteista, jotka myötävaikuttavat kyseisten käyttäytymismuotojen esiintymiseen tilanteessa. On huomioitava, että tässä yhteydessä asiaa tarkastellaan ajankohtaisen tilanneanalyysin avulla. Tarvittaessa erittely on ulotettava myös kauemmas menneisyyteen, sillä joidenkin käyttäytymismuotojen esiintymiseen vaikuttavat aiemmin tapahtuneet vaikutteet. Niinikään joskus käyttäytymisen kannalta tärkeät seuraukset tulevaisuudessa esiintyvät ajallisesti myöhemmin. Käyttäymymistä edeltävät tilannetekijät A1, A2, A3 ja tietyt tärkeät vaikutteet S1, S2, S3 Tarkemman analyysimallin perusta Organismissa esiintyvät edeltävät tekijät: Aistijärjestelmien toiminta ja orientaatioreaktiot Organismin tämän hetkinen tila ja hienojakoiset muutokset siinä (reaktiot, havainnot jne.) Muutokset ympäristötekijöiden merkityksessä Tilannekokonaisuuteen vaikuttavat variaabelit, jotka muuttavat tiettyjen Specifisten edeltävien ja seuraavien tekijöiden sekä käyttäytymisen välistä suhdetta (väsymys, pitkäaikainen sairaus, lähellä olevat henkilöt jne.) Ajatukset, mielikuvat jne. suhteessa aktivoiviin fysiologisiin reaktioihin Respondentit, operantit ja säännönohjaamat R Emotionaaliset reaktiot R Kognitiiviset toiminnot (ajattelu, järkeily ja muut säännönohjaamat käytt.) R Kehon motoriikkaan perustuva (liikkeet, verbaali- Organismissa esiintyvät seurausvaikutteet: Muutokset aistijärjestelmien toiminnassa, orientaatioreaktiot Muutokset organismin tilassa ja hienojakoiset muuntuneet reaktiot siinä Muutokset ajatuksissa, mielikuvissa jne. suhteessa aktivoiviin fysiologisiin reaktioihin Tilanteessa esiintyvät seuraukset C1, C2, C3 -/+; Sosiaaliset ja fyysiseen ympäristöön liittyvät set sanomiset) Palaute seurausvaikutteista, joka vaikuttaa henkilön orientoitumiseen ja toimintavalintoihin tulevaisuudessa Mallin perusta: Kanfer & Schefft, 1998; Modifioinut ja soveltanut: Timonen, 2001, 2003 8

Analyysiesimerkki Esimerkissä havainnollistetaan tilanne- ja tapausanalyysin tekemistä etenevän tilanteen mukaisesti. Siinä on tehty johtopäätelmiä henkilön käyttäytymisen muuttumisesta ketjun eri vaiheissa. Osa perustuu oletuksiin ja osa suoriin havaintoihin. Analyysin todentaminen tapahtuu seuraamalla useampia tilanteita, kokeilemalla muutoksia ja mahdollisesti myös kysymällä henkilöltä itseltään. Kiireinen kerhoon lähtö W-A SE Kokonaistilanne: Perheryhmäkodissa; paikalla ohjaaja ja asukas; klo. 17.30, olisi aika lähteä kerhoon A-B + A Asukas on keskittynyt omiin Lähtemisellä olisi kiire, ajatuksiinsa; kuulo-näkövamma jotta ehdittäsiin 1.C-A1 1.C-B1 Tuntee voimakkaan kosketuksen 1. Orientaatioreaktio: havahtuu Ohjaaja koskettaa 2. Lihasjännitys olkapäätä ja yrittää 3. Sydämen syke kiihtyy saada huomion itseensä Kiihtynyt ajatus: Mitä nyt tapahtuu? 2.C-A2 2.O-B1 Motorinen toiminta: Säpsähtää, Ääntelee kovalla kääntyy nopeasti toiseen päin; äänellä Ohjaaja koskettaa kädet ovat nyrkissä olkapäätä uudelleen ja alkaa vetää asukasta ylös 3.C-B2 Kosketus tuntuu tuolista; voimakkaammalta puhuu samalla paljon 1.. Lihasjännityslisääntyy 2. Sydämen syke kiihtyy entisestään 3.C-A3 Hätääntynyt ajatuskuvio: "En halua...en ymmärrä mitä tapahtuu?" Ohjaaja irrottaa kätensä ja antaa asukkaan olla 2.O-B1 rauhassa; puhuu paljon Lyö ohjaajaa voimakkaasti Huutaa kovalla käteen äänellä Kaksois-paradigma Mowrerin v. 1938 esittämä näkemys respondentin ja operantin paradigman yhdistelmästä. NS UCS UCR /CR Respondentti SD R R+/- Operantti 9

Sosiaalisen vuorovaikutuksen peruserittelymalli. Esitettävät kysymykset ja erittelyn elementit suhteessa toisiinsa: A= Edeltävät tekijät 1. Milloin vuorovaikutus ilmenee? 2. Ketkä ovat läsnä? 3. Missä vuorovaikutuksessa mukana olevat henkilöt ovat? 4. Mitä tapahtuu ennen vuorovaikutusta? a) Kuka sanoo ja mitä? b) Kuka tekee ja mitä? R-R= Vuorovaikutuksessa esiintyvät käyttäytymismuodot? C= Seuraukset Sundelin ja Sundelin (1975, 1993) RAC-S- mallin pohjalta kehittänyt Timonen, 1985, 1988, 1994, 2003 1. Mitä tapahtuu vuorovaikutuksen 1. Mitä henkilöt sanovat? jälkeen? 2. Mitä henkilöt tekevät? 2. Kuka reagoi vuorovaikutuksessa mukana olevia kohtaan? S= Voimakkuus 3. Milloin seuraukset tapahtuvat? 4. Miten muut näyttävät arvioivan 1. Kuinka kauan vuorovaikutusta vuorovaikutuksessa olevia? on esiintynyt henkilöiden välillä? 5. Mitä käyttäytymistä esiintyy, 2. Kuinka kauan vuorovaikutus joka liittyy vuorovaikutukseen? kestää? 3. Kuinka monta kertaa vuorovai- C+ = Positiiviset C- = Negatiiviset kutusta esiintyi kuluneen tunnin, päivän, viikon, kuukauden aikana? 1. Mikä näyttää ylläpitävän tai 1. Mitä menetyksiä 4. Kuinka esiintyneiden käyttäyty- tukevan vuorovaikutusta? vuorovaikutuksessa olevat mismuotojen intensiteettiä voidaan 2. Mitä huomiota kokevat? kuvata (1-10, voimakas - heikko; vuorovaikutuksessa olevat 2. Millaisen verbaalisen tai + - -, adekvaatti - epäadekvaatti)? saavat? fyysisen hyökkäyksen 5. Kuinka nopeasti vuorovaiku- 3. Mitä hyötyä vuorovaikutuksessa kohteeksi vuorovaikutuksessa tus ilmenee jonkin edeltävän teki- olevat saavat? olevat joutuvat? jän läsnäollessa? 4. Mikä näyttää vaikuttavan 3. Millaisia menetyksiä muut tai vuorovaikutuksen esiintymiseen yhteisö kokevat? uudelleen? Vuorovaikutusarvioinnissa tarkastellaan vuorovaikutustilanteessa olevien henkilöiden kanssakäymistä, heidän käyttäytymiseensä vaikuttavia ja niitä muuttavia tekijöitä. Nämä tekijät voivat olla peräisin fyysisestä ja sosiaalisesta ympäristöstä tai vuorovaikutustilanteessa mukana olevien henkilöiden käyttäytymisestä. Lapsen ja nuoren kehitys lähdekirjallisuutta Banus, B.S., Kent, C.A., Sinson Norton, Y. de & Sukiennicki, D.R. (1979). The developmental therapist. Developmental grid. Thorofare, NJ: Charles B. Black Banus, B.S., Kent, C.A., Sinson Norton, Y. de, Sukiennicki, D. R. & Becker, M.L. (1979). The developmental therapist (2nd ed.). Thorofare, NJ: Charles B. Black Cole, M. & Cole, S.R. (1996). The development of children (3rd. ed.). New York, NY: W.H. Freeman and Company Novak, G. (1996). Developmental psychology: Dynamical systems and behavior analysis. Reno, NV: Context Press Phillips, J.L. (1975). The origins of intellect. Piaget s theory (2nd ed.). San Francisco, CA: W.H. Freeman and Company Schlinger, H.D. Jr. (1995). A behavior analytic view of child development. New York, NY: Plenum Press 10

Bijoun valmiuksien tarkastelumalli: toisiinsa liittyvät kehitysalueet I. Taito. Taidolla ymmärretään käyttäytymisvalmiutta, joka vahvistuu käytännön tilanteissa ja suorien vaikutusten kautta. Erityisen tärkeää on, millainen käyttäytymisen muoto ja voimakkuus on vallitsevassa tilanteessa. Taidollista kehitysaluetta havainnoidaan: - Käyttäytymisessä suhteessa kehon hallintaan ja liikkeisiin; - Käyttäytymisessä suhteessa esineisiin; - Käyttäytymisessä suhteessa muihin henkilöihin. Taidon arvioinnissa erotetaan kolme käyttäytymisketjun osaa: 1) Huomiointivaihe, jolloin henkilö alkaa tilanteen muuttuessa tai häneen vaikutettaessa kiinnittää huomiota tilanteen vaatimuksiin; 2) Orientaatiovaihe, jolloin henkilö orientoituu tilanteen esittämiin suoritusvaatimuksiin; 3) Vaikutusvaihe, jolloin henkilö toimii tilanteessa sen vaatimusten ja valmiuksiensa puitteissa. II. Tieto. Tiedolla tarkoitetaan käyttäytymisvalmiutta, joka tulee esiin käyttäytymistä edeltävien tekijöiden ennakoinnissa. Tiedollista kehitysaluetta havainnoidaan: - Yksiselitteisenä diskriminatiivisenä käyttäytymisenä; - Käyttäytymisenä koskien syy- ja vaikutussuhteita; - Verbaalisena käyttäytymisenä suhteessa tämän hetkisiin ja menneisiin tapahtumiin; - Käsitteelliseen ja abstraktiin ajatteluun liittyvänä käyttäytymisenä. Tiedon arvioinnissa erotetaan kolme käyttäytymisketjun osaa: 1) Huomiointivaihe (ks. yllä); 2) Orientaatiovaihe (ks. yllä); 3) Vaikutusvaihe (ks. yllä). III. Ongelmanratkaisu. Ongelmanratkaisu edellyttää henkilöltä taitoa ja tietoa muuttaa toimintastrategiaansa muuttuneessa tilanteessa. Ongelmanratkaisullista kehitysaluetta havainnoidaan: - Ongelmanratkaisukäyttäytymisenä koskien fyysisiä objekteja ja tapahtumia; - Ongelmanratkaisukäyttäytymisenä koskien sosiaalisia tilanteita; - Ongelmanratkaisukäyttäytymisenä koskien henkilökohtaisia tilanteita; - Ongelmanratkaisukäyttäytymisenä koskien abstrakteja ongelmia. Ongelmanratkaisun arvioinnissa erotetaan neljä käyttäytymisketjun osaa: 1) Huomiointivaihe (ks. yllä); 2) Orientaatiovaihe (ks. yllä); 3) Muutosvaihe, jolloin toimintastrategiaa muutetaan; 4) Vaikutusvaihe (ks. yllä). Mallin avulla voidaan tarkentaa eri valmiuksien oppimisen ja osaamisen alueita. Niinikään eri valmiuksien oppimisen yhteydessä on tärkeää huomioida oppimistilanne mahdollisimman monipuolisesti esim. painottamalla harjoittautumista kaikilla edellä mainituilla osaalueilla. Bijou, 1976; sovellutus Timonen, 1988, 1997, 1998 Eri kehityksellisten valmiusalueiden tarkastelu -1 Taitosekvessi Huomiointivaihe Orientaatiovaihe Vaikutusvaihe SE= setting; Tilanteessa vaikuttavat muut tekijät SD R S+ Opettaja: Tiina, osaatko keinua? Kääntyy katsomaan Tiina: Kyllä! Istuu keinussa, opettajaa ja ja kävelee keinun työntää jaloilla tuohon suuntaan. luokse. ja nojaa taaksepäin keinua. ottaen vauhtia. Näkee opettajan ja Keinun välitön Opettaja: Sinä keinun. läheisyys todellakin osaat keinua. Taito riippuu aiemmasta pääasiassa kokemuksesta ja tilanteeseen nähden oikeasta käyttäytymisvastineesta. 11

Eri kehityksellisten valmiusalueiden tarkastelu -2 Tietosekvessi Huomiointivaihe Orientaatiovaihe Vaikutusvaihe SE= setting; Tilanteessa vaikuttavat muut tekijät SD R S+ Poika taputtaa toista selkään Kääntyy katsomaan Hei, mitä Kyllä, se juoksi sinä haluat? tuohon suuntaan. Näyttää kädellään suunnan. Näkee pojan Poika sanoo: Poika sanoo: Oletko sinä nähnyt Kiitos. ja juoksee pientä, ruskean ja koiran perään. mustan kirjavaa koiraa? Tieto riippuu aiemmasta kokemuksesta ja tilanteeseen liittyvästä asiayhteyksien käsityskyvystä. Eri kehityksellisten valmiusalueiden tarkastelu -3 Ongelmanratkaisun sekvenssi Huomiointivaihe Orientaatiovaihe Muutosvaihe Vaikutusvaihe SE= setting; Tilanteessa vaikuttavat muut tekijät SD R S+ Esine hyllyllä Visuaalinen Ajattelee: Tuossa Tarkastelee Avaa kulhon, saa kontakti esineeseen, kulhossa on tilannetta, sieltä keksejä. näkee sen. keksejä! siirtää jakkaran hyllyn ääreen. Nousee jakkaralle Laikulho Huomaa, että ei Muuttunut tilanne, Syö keksejä ylety kulhoon. yltää kulhoon. Muutosvaiheen tarkastelu voi vaatia pidemmän analyysin, jossa palataan aina välillä muuttuneeseen huomiointi- ja orientaatiovaiheeseen. Ongelmanratkaisu riippuu taidon, tiedon ja tilannetarkastelun yhteistuloksesta. 12

Havaintojen kautta opitut mallit Myös ongelmalliset toiminnot Kyseessä on klassinen, 1960- luvulta peräisin oleva Albert Banduran mallioppimiskoe, jossa koehenkilö (lapsi) tekee havaintoja toisen henkilön (aikuinen tai toinen lapsi) aggressiivisuutta kuvaavasta toiminasta. Mallioppimisen seurauksena myös lasten oma vastaava käyttäytyminen lisääntyi. Bandura on korostanut myöhemmin itsehallinnan kehittämistä keinoksi välttää mallin vaikutusta. Mallin toiminta tulee kuitenkin pystyä tulkitsemaan ja ymmärtämään sen vääryys. Raymond Novaco (UCLA Irvine) korostaa samaa lähtökohtaa väkivallan tekijöiden kohdalla. Kiintymyssuhdetyyli Kiintymyssuhdemalli Ikäkausi ja kehityshaasteet Vauvaikä: Turvallisuuden tunteen kokeminen Rohkeus tutkia ympäristöä Leikki-Ikä: Tunteiden hallinta Roolien otto ja toisten mielenliikkeiden tunnistaminen Toden ja mielikuvituksen rajaaitojen oppiminen Keskilapsuus: Ongelmanratkaisutaitojen hiominen Ystävyyssuhteiden luominen Monimutkaisten motiivinen tunteminen Nuoruus: Tulevaisuuden suunnittelu Intiimin suhteen luominen Voimavarat Haavoittuvuus Voimavarat Haavoittuvuus Voimavarat Haavoittuvuus +Luottamus turvapaikan olemassaoloon +Tunteiden ilmaisemisen mahdollisuus +Tunneilmaisun repertoaari +Toisten käyttäytymisen ennakointi +Liikkuminen toden ja mielikuvituksen välillä +Tasapaino kognitivisemotionaalisessa kehityksessä +Realistinen ymmärrys läheisyydestä ja erillisyydestä +Realistinen näkemys omista mahdollisuuk-sista +Helppous läheisyyden kokemisessa Turvallinen Välttelevä Ristiriitainen -Odotukset ja kokemukset muiden hyväntahtoisuudesta ristiriidassa keskenään -Odotukset ja kokemukset tunteiden jakamisesta ristiriidassa keskenään -Pettymyksiä ihmissuhteissa naiivin turvallisuuden kehityshistorian vuoksi +Luottamus omaan itseen +Ympäristön tutkiminen painottuu +Omatoimisuus +Tunteiden harjoittelu leikeissä ja mielikuvissa +Kehittynyt semanttinen muisti +Kiinostus ajatteluun ja ongelmanratkaisuun +Älyllisten suoritusten korkea taso -Luottamus omaan itseen - Negatiivisten tunneilmaisujen välttäminen - Tarvitsevuuden peittäminen -Tunneilmaisu ja tunteiden tunnistamnen vähäistä -Ujous ja syrjäänvetäytyminen -Pakeneminen mielikuvistusmaailmaan -Yksinjäämisen riski -Vaikeus integroida tunteita ja järkeilyä -Vaikeus tunnistaa monimutkaisia tunteita -Vaikeus luoda intiimejä suhteita -Epäluottamus ihmisiin +Negatiiviset ja positiiviset tunneilmaisut +Voimakkaat ja elävät mielikuvat +Kompensoivat kokemukset +Kehittynyt episodinen muisti +Intensiivisiä ystävyyssuhteita +Tunnesuhteiden intensiteetti ja lojaliteetti -Turvan ennakoimattomuus -Alhainen sietokyky -Uskallus tutkimusmatkailuun puuttuu -Jatkuva valppaus, pelko ja yliviritteisyys -Tunteiden ennakointi ja kontrollin puute -Toisten käytös ennakoimatonta -Odotukset pettynyksen täyteisiä -Vaikeus päätellä monimutkaisia syyseuraussuhteita -Ystävyyssuhteissa konflikteja ja riippuvuutta -Vinoutunut toisten motiivien tulkinta -Vaikeus tehdä päätöksiä -Riippuvaisia ja ladattuja intiimejä suhteita -Maailmankuva helposti kyyninen ja pettynyt Bowlby, 1969; suom.,muotoilu ja sovellutus: Punamäki, 2002 13

Lurian merkitys kekushermoston kehityksen ja toiminnan analyysille III toiminnallinen järjestelmä II toiminnallinen järjestelmä I toiminnallinen järjestelmä Aivojen rakenne: 1 isoaivot, 2 pikkuaivot, 3 väliaivot, 4 keskiaivot, 5 aivosilta, 6 ydinjatke, 7 aivokurkiainen, 8 aivolisäke, 9 aivokaari, 10 käpylisäke. A.R. Luria yhdessä vaimonsa Lana Pymenovnan kanssa Lapsen vastahankainen käyttäytyminen 14

Tilanteita 1 A= Aikuinen antaa toimintaohjeen (esim. siivoa huoneesi) B= Lapsi itkee ja kiukkuaa C= Lapsen ei tarvitse noudattaa ohjeita. Aikuinen ei saa lasta noudattamaan ohjeita à Tulevaisuudessa lapsi kiukkuaa enemmän, kun hänelle annetaan ohjeita. Tilanteita 2 A= Aikuinen antaa ohjeen (esim. ruokapöydässä: Syö vihannekset). B= Lapsi puhuu aiheesta monin sanoin ja antaa ymmärtää, että hän ei halua. C= Aikuinen kuuntelee ja käy keskustelua aiheesta. Lopulta lapsen ei tarvitse syödä vihanneksia. à Lapsi oppii puhumalla välttämään ohjeiden noudattamisen. 15

Tilanteita 3 A= Lapsi on kovaääninen ja kiukkuinen. B= Aikuinen antaa lapsen toimia omalla tavallaan. C= Lapsi lopettaa kiukkuamisen. à Myöhemmin aikuinen antaa lapsen toimia omalla tavallaan välttääkseen ja vähentääkseen kiukkuamista. Ongelma: Lapsi voi kokeilla kovemmin. Ohjeiden anto 1. Kiinnitä huomiota siihen, mitä lapsen pitää tehdä juuri nyt (esim. Annapa koiralle ruokaa ). 2. Selitä lapselle, miksi hänen tulee tehdä niin kuin häntä pyydetään (esim. Jos jätät maidon pöydälle, se menee pahaksi ). 3. Ennen kuin annat ohjeen pidä huoli, että lapsi kiinnittää huomiota sinuun (mene tarpeeksi lähelle, käytä lapsen nimeä, katsekontakti). 4. Ohje kannattaa esittää imperatiivissa, jolloin annetaan ymmärtää, että tiettyä käyttäytymistä odotetaan (esim. Sijaapa vuoteesi ; Sijaisitko vuoteesi puolestani -ei aina toimi ). 5. Nimeä selkeästi, mitä odotat lapsen käyttäytymiseltä (esim. Ville istu pöydässä ruokailun loppuun ; Kokoonnutaanpa kaikki yhteen ruokailun ajaksi ei aina toimi). 6. Kun lapsi käyttäytyy epätoivotulla tavalla, esitä asiasi lyhyiden osaohjeiden kautta (esim. Sanna, nyt on aika lähteä kouluun, joten menepä pesulle. Sanna, on aika lähteä kouluun, laitapa ulkovaatteet päällesi. jne. ). 7. Jos et onnistu ohjeen antamisessa tai sinun on vaikea tällä kertaa olla johdonmukainen, aloita alusta. 16

Odota Odota hiljaa n. 5 sekuntia tai kunnes lapsi alkaa noudattamaan ohjeita. Ole lapsen lähellä ja katso häntä antaen hänelle viestin, että odotat hänen toimivan ohjeen mukaan. Jos lapsi esittää perustellun pyynnön, että hän haluaa ensin tehdä jotakin muuta, päätä annatko hänelle sen mahdollisuuden vai et. Jos annat hänen jatkaa tekemistään, palaa ohjeen antamiseen, kun hän lopettaa tekemisen tai tilanne muuten vaatii muutosta (esim. Lapsi voi sanoa: Haluaisin värittää ensin tämän työn loppuun ennen kuin menen nukkumaan ). Uuden ohjeen anto Päätä, milloin lapsen tulee toimia ohjeen mukaan (esim. Menepä nyt nukkumaan ). Päätöksen tulee perustua siihen, mitä lapsi tekee eikä siihen, mitä lapsi sanoo tekevänsä tai aikovansa tehdä. 17

Palkitse Kun lapsi alkaa noudattamaan ohjetta, palkitse häntä välittömästi. Palkitsemisessa on neljä perussääntöä: 1. Palkitse lasta ohjeen noudattamisesta, älä odota siihen saakka, kunnes hän on suorittanut tehtävän. 2. Esitä myönteisiä kommentteja lapsesta tai hänen käyttäytymistään. 3. Nimeä lapsen suorittamaan toimintaan liittyvät myönteiset käyttäytymismuodot ja käyttäytymisen seuraukset. 4. Ilmaise palaute myönteisellä tunteella hymyile, kosketa lasta kevyesti esim. olkapäähän (esim. hymyilevä aikuinen voi sanoa: Tulit sisälle heti, kun pyysin sinua. Hienoa.) Älä muistuta, äläkä moiti lasta hänen aiemmasta epätoivotusta käyttäytymisestään. Muistutus Jos lapsi ei noudata ohjeita, esitä hänelle verbaalinen muistutus asiasta. Muistutukseen liittyy 8 seikkaa: 1. Nimeä kohdekäyttäytyminen tai kuvaile se (esim. Merja, nyt sinä et noudata ohjeita pyykinpesuaineen annostelussa.). 2. Puhuttele lasta välittömästi ei-toivotun käyttäytymisen jälkeen. 3. Ota lapseen katsekontakti. 4. Puhu vakaalla ja päättäväisellä äänellä. 5. Pyri siihen, että muut lapset eivät kuule muistutusta. 6. Seiso lapsen lähellä. 7. Muistutuksen tulee olla lyhyt ja kohdistua suoraan muistutuksen aiheeseen. 8. Jos olet sitä mieltä, että lapsen käyttäytyminen on epäsuotavaa myös jatkossa, esitä muistutus aina, kun käyttäytyminen esiintyy. Esimerkiksi: Opettaja menee Jaakon pulpetin luokse, katsoo suoraan hänen silmiinsä ja sanoo vakavalla naamalla: Jaakko, et tehnytkään niitä matematiikan tehtäviä, joita pyysin sinua tekemään. 18

Kielteisistä seurauksista Varoita lasta mahdollisista kielteisistä seurauksista, jos hän ei toistuvista kehotuksista huolimatta toimi ohjeiden mukaisesti. Kielteisistä seurauksista varoittamiseen kuuluvat seuraavat seikat: Lapselle kerrataan ja nimetään jälleen se toiminta tai käyttäytyminen, mitä häneltä odotetaan. Hänelle esitetään ne seuraukset, joita ohjeen noudattamatta jättämisestä seuraa. Esimerkiksi: Reijo, jos et ole hiljaa tunnilla, sinun pitää istua luokan edessä koko lopputunti. Jukka, jos et pistä sitä veistä pois kuten sanoin sinulle, sinun pitää mennä omaan huoneeseesi ja et saa katsoa kohta alkavaa mieliohjelmaasi. Kielteisistä seurauksista - kysymyksiä Mitä kielteisiä seurauksia voi olla ja mitä voidaan käyttää kasvatustilanteissa? Miten voidaan tasapainottaa myönteisten ja kielteisten seurausten vaikutusta? Miten käy, jos uhkaillaan liikaa kielteisillä seurauksilla? 19

Peruskysymys lasten terapiassa Onni - onnellisuus Miettikää, miten saadaan aikaan onneton lapsi. -Laaja lähtökohta -Spesifi lähtökohta: Voidaanko onnettomuutta opettaa? --> Vahvistetaan systemaattisesti onnettomuuden ilmentymiä --> Lisää tunteen kasvamista 20

Onni - onnellisuus... Miettikää, mten luodaan laaja-alainen arviointitilanne lapsen ongelmien selvittämiseksi -Haastattelu -Tarkkailu - leikki Katsotaan, mitä lapsi tekee - piirtäminen, leikkitarjonta, hiekkalaatikko (Erica-menetelmän sovellutus) Kuunnellaan, mitä puhuu Laaja-alainen ohjelmatavoite Pyritään lisäämään seuraavia: -itsestä pitäminen -itsetietoisuus Ajatukset itsestä -tavoitesuuntautuneisuus -myönteinen ajattelu -hyvä kommunikaatiokyky -assertiivisuus Ulospäin näkyvä käyttäytyminen -persoonallinen ulkoasu -emotionaalinen kontrolli 21

Tavoitteiden toteuttaminen Laaja-alaisiin tavoitteisiin pääsemiseksi tarvitaan: -rakkautta -turvallisuutta -rooli-malleja -ihmissuhteita -terveyttä -resursseja -tukea -vahvistusta Tehtävä läsnäolosta Miten osoitetaan lapselle/nuorelle, että ollaan aidosti läsnä ja kuunnellaan lapsen näkemyksiä ja ajatuksia? Rooliharjoitus: Lapsi kertoo, mitä tapahtui koulussa tänään. Aikuinen kuuntelee, nyökkäilee, kommentoi jne. 22

ADD / ADHD Tarkkaavaisuus- / hyperaktiivisuushäiriö Ei kiinnitä huomiota odotetulla tavalla tilanteeseen ja/tai hyperaktiivisuutta Vaikeus huomion suuntaamisessa Ei onnistu kiinittämään huomiota yksityiskohtiin /tekee huolimattomia virheitä Vaikeus säilyttää tarkkaavaisuutta tilanteessa Ei kuuntele Ei noudata ohjeita 23

ADHD:n oireet Hyperaktiivisuus-Impulsiivisuus Vaikea pysyä paikallaan / levoton Toiminta ohjautuu vahvasti motoriseen toimintaan Puhuu miltei taukoamatta Vaikeus odottaa vuoroa Keskeyttää / häiritsee ADHD:n oireita Kestänyt ainakin 6 kuukautta Oireet ilmenevät ennen 7 vuoden ikää Vaikeudet näkyvät kahdessa tai useammassa tilanteessa Vaikeuksia sosiaalisessa, akateemisessa toiminnassa 24

ADHD:n prevalenssi Useimmiten esitetty syy puututtavaksi terveyskeskuksissa / lasten- ja lastenpsykiatrian yksiköissä 5-7% esiintyvyys varhaisnuoruudessa Esiintyvyyssuhde: 6-10 poikaa : 1 tyttö ADHD:n eteneminen 30-80 %:lla esiintyy yhä joitakin oireita nuoruus- / aikuisiässä Tavallaista enemmän huumeiden ja lääkeaineiden väärinkäyttöä nuoruusiässä kuin tavallisesti 25 %:lle kehittyy antisosiaalinen persoonallisuuhäiriö 25

ADHD:n eteneminen Mannuza (1993) - 25 % ADHD:n omaavista vs. 2 % kontrolliryhmän lapsista ei suoriutunut USA:ssa ylemmistä kouluasteista. ADHD:n etiologia Perinnöllisyyssyyt Gillis (1992) - 79 % MZ vs. 32 % DZ molemmat kaksospareista Adoptiotutkimuksien havaintoa: 5 %:n esiintyvyyden yhtäpitävyys suhteessa adoptiovanhempiin 20-57 %:n esiintyvyyden yhtäpitävyys suhteessa biologisiin vanhempiin 26

ADHD:n etiologiaa Keskushermoston toimintahäiriö Aliaktiivisuutta esi-frontaalisen ja esimotorisen kortektin alueella Kontrolloi huomion suuntaamista ja motorista aktiivisuutta ADHD:n etiologiaa Keskushermoston toimintahäiriö 10 %:lla on havaittavissa lievää keskushermoston vauriota (esim., infektio 1:n trimesterin aikana; hapenpuute syntymän aikana) Lyijylle altistuminen 27

ADHD:n etilogiaa Oppimishistoria Huomio hyperaktiivista käyttäytymistä kohtaan tahtoo vahvistaa sitä Lapset eivät ole oppineet tehokkaita strategioita kontrolloida huomion suuntaamista ja säilyttämistä ADHD:n hoidosta - biologiset menetelmät Stimulantti lääkehoito Ritalin, Deksedrine >6 %:lla amerikkalaisista lapsista kouluiän aikana Stimuloi inhibitorisia aivojen alueita 28

ADHD:n hoidosta - stimulanttien käyttö 60-90 %:lla lapsista näkyy lyhytaikaista tilanteen paranemista Huomion kohdistaminen kohentuu Hyperaktiivisuus vähenee Aggressiivinen käyttäytyminen vähenee ADHD:n hoidosta - stimulanttien vaikutus Ei selkeää näyttöä pitkäaikaisvaikutusten tehosta Ei välttämättä paranna esim. suoritusta koulusuoritus- ja älykkyystesteissä 29

ADHD:n hoidosta - stimulanttien käyttö Sivuvaikutuksia Vähentää ruokahalua Lisää unettomuutta Vähentää verenpainetta Haittaa normaalia kasvuprosessia ADHD:n hoidosta - stimulanttien käyttö Sivuvaikutuksia - sosiaalisia Leimautuminen sairausrooliin Onnistuminen liitetään helpommin ulkoisiin tekijöihin 30

ADHD:n hoidosta Kognitiivinen käyttäytymisterapian keinoja Vahvistetaan tehtävien suoritusta ja suorituksen yritystä Itse-intruktioon liittyvät strategiat Vanhempien ohjaus ADHD:n hoidosta Kognitiivinen käyttäytymisterapia + lääkehoito yhdessä tehokkainta > Lääkehoito yksinään > Kognitiivinen läyttäytymisterapia yksinään > Plasebo 31

Syömishäiriöt Syömishäiriöt Anoreksia ja bulimia sekä niiden sosio-kulturelliset yhteydet 32

Anoreksia Nervosa Tarkoituksellinen itsensä nälkinnyttäminen - paino 15% alle odotetun Voimakas lihavaksi tulemisen pelko Häiriintynyt kehonkuva Kuukautiskierron häiriintyminen ja niiden poistuminen Anoreksia Nervosa <1% naispuolisilla ikävälillä 12-18 10 naispuolista : 1 mies Kuolleisuusaste = 5-15% 33

Anoreksia vs. nälkiintyminen Yhteisiä oireita Anhedonia Ärsyyntyneisyys Ruokaan liittyvät ennakkovalmistelut ja rituaalit Vähentynyt keskittymiskyky Sosiaalinen eristäytyneisyys Anoreksia vs. nälkiintyminen Ainostaan anoreksia Pelko lihavaksi tulemisesta Ruoka-aversio Häiriintynyt kehonkuva 34

Bulimia Nervosa Ajoittaista ahmimista 2 episodia/viikossa 3 kk.:n aikana M = 12 episodia/viikossa M kaloriamäärä > 3,400 Tunne, että menettää kontrollin ahmimista kohtaan Bulimia Nervosa Toistuvia painon pudotuspyrkimyksiä Itse-aikaansaatua oksentamista, fyysistä harjoittelua, paastoamista Laksatiivien/diureettien käyttöä Pysyvä ylihuomiointi kehonkuvaa/ painoa kohtaan 35

Bulimia Nervosa Esiintyvyys - 1-3% lukiolaistytöistä kärsii ahmimispurkauksista viikottain N. 15% lukiolaistytöillä on bulimiaan liittyviä oireita Useimmilla on normaali paino Biologiset seuraukset syömishäiriöistä Anemia/nestetasapainon poikkeamia Hampaistoon liittyvä ongelmia Kaliumin loppuunkäyttäminen Ruoansulatuskanavan häiriöitä 36

Biolognen etiologia syömishäiröissä Perhehistoriassa ylipainoisuutta 45-75% MZ yhteenpitävyys anoreksiassa Matala NE, 5-HT - tärkeä hypothalamuksen toiminnassa Sosiokulturellinen konteksti >20 miljoonaa amerikkalaista dietillä vuosittain Arvo naisten viehättävyydessä/ hoikkuudessa Paras ennustaja Miss Amerikka kilpailun voittajasta - paino 37

Sosiokulturellinen konteksti Dramaattinen kasvu dieettiartikkeleista naistenlehdissä 1960-luvulta lähtien 1960-l. - Mallit 8% alipainoisia Nyt - Mallit 23% alipainoisia Sosiokulturellinen konteksti 1994 -tutkimus - näkisivätkö mallit itsensä ultra-hoikkina enemmän kuin keskivertaisina - ei yksikään malli mainoksissa ultra-hoikkuus --> masentuneisuutta, mielialavaihteluita, stressiä, syyllisyyttä, epävarmuutta, tyytymättömyyttä omaan kehoon 38

Kehityksellinen konteksti Lapsuus Hoikemmat tytöt raportoivat useammin olevansa viehättäviä, suosittuja Ennen 13-v. ikää, 80% tytöistä raportoi laihduttaneensa (10% pojista) - USA Kehityksellinen konteksti Nuoruusikä Esi-puberteetin aikana tytöt ovat 10-15% lihavampia kuin pojat Jälki-puberteetissa tytöt ovat 2x lihavampia 39

Kehityksellinen konteksti Nuoruus (jatkuu) Tytöt iältään 12-18 14% ylipainoisia 40% kokee olevansa ylipainoisia Paino on tyttöjen johtava huolenaihe koskien omaa ulkonäköä Kehityksellinen konteksti Halu olla hoikka --> rajoittunut syöminen --> deprivaatio --> ahmiminen 40

Perheen konkteksti Vähäinen itsenäisyyden tukeminen Vähäinen perheen aitoa tunneilmaisu Klassinen hyvä tyttö Näyttää sievältä On iloinen Ei väitä takaisin Perheen konteksti Pyrkimys täydellisyyteen Pyrkimyksiä ohjata kontrollia painonhallinnan kautta Keskinäisen vuorovaikutuksen (interoceptive?) tiedostamisen vaikeus ennustaa häiriintynyttä syömistä 2 v. myöhemmin Naispuoliset enemmän stressiherkkiä syömiselle 41

Hoitonäkemys syömishäiriöihin Tricyklit ja SSRI Kognitiivinen käyttäytymisterapia Lääkitys + CBT >1/3 oireettomia 1/3 ahmimisesta vähenee 50% <1/3 vähän paranemista Mielialahäiriöt ja FFT 42

FFT Family Focused Treatment Kolme elementtiä: Psykoedukaatio kommunikaation kehittämisharjoitus (CET = Communication Enhancement Training) Ongelmanratkaisun harjoittaminen Lääkityksen merkitys Toimivat tunnetilanteen ja -vaihteluiden tasapainottajina. Käytetään tavallisesti Lithium carbonaattia ja epilepsialääkitystä (yleensä carbamazepiinia). Eri vaiheissa voidaan käyttää eri lääkekompinaatioita (mm. akuutissa vaiheessa kyseeseen voi tulla myös antipsykoottisten lääkkeiden käyttö yhdessä muiden kanssa). 43

Sosiaalinen toimintakyky Negatiivinen vanhempien ja asiakkaan välinen vuorovaikutus perheen ongelmanratkaisutilanteissa näyttää ennustavan sosiaalista toimintakyvyn kehitystä tulevaisuudessa. Naisilla, joilla oli mania-taipumusta, vaikuttaa olevan parempi ennuste kuin miehillä. Parempi sosioekonominen tilanne ennustaa parempaa toimintakykyä. Psykoterapian mahdollisuudet Opettaa oireiden hallintakeinoja. Tukea sosiaalista ja toiminnallista suoriutumista. Tukea lääkityksen käytön jatkumista ja sen säännöllistä ottamista. Auttaa asiakkaita selviytymään stressitilanteissa. 44

Herkkyys-stressi -malli Muut elämän stressitilanteet Perhestressi Rytmiset muutokset ja epäsäännöllisyys Tunnevaihteluiden oireita Elämäntilanteisiin liittyvä stressi Vaikutusalue näkyy: jokapäiväisen elämän toimintojen häiriintymisenä, uni-valve rytmin muutoksina. Jos mahdollista tärkeää yrittää palauttaa normaali toimintarytmi. 45

Perhestressi Perheen stressiä voidaan arvioida ilmaistuilla emootioilla (Expressed emotions). Paljon EE:tä omaavat sukulaiset selittävät helpommin asiakkaan negatiivista käyttäytymistä hänen itsensä kontrolloimaksi. Paljon EE:tä omaavat sukulaiset olivat negatiivisempia kasvotusten tapahtuvassa ongelmanratkaisutilanteessa. Korkean EE:n tilanteessa enemmän hyökkäys-vastahyökkäys tilanteita. Useimmiten asiakkaat olivat provosoivat käyttäytymisellään ongelmatilanteita. Kaksi kontrolloitua tutkimusta 1. UCLA Family Project Study (Goldstein, Rea & Miklowitz, 1996; Rea, Thompson, Miklowitz & Goldstein, 2000). 2. Colorado Treatment Outcome Study (Miklowitz, Frank & George, 1996; Miklowitz et al., 2000; Simoneau, Miklowitz, Richards, Saleem & George, 1999). 1. Vähemmän sairaalajaksoja 2 vuoden seuranta-ajan kuluessa. Vaikutukset näkyivät 2. vuoden aikana. 2. 1 vuoden (9 kk. + 3 kk. seuranta) aikana vähemmän uudelleen sairastumista. Enemmän havaittua myönteistä vuorovaikutusta perheen jäsenten välillä. 46

6 tavoitetta FFT:ssä Kokemusten ja mielialojen muutosten integroiminen. Hyväksyminen, että on haavoittuva uusille episodeille tulevaisuudessa. Hyväksyminen mielialaa tasoittavan lääkityksen merkityksestä oireiden hallintaan. Potilaan persoonallisuuden ja bipolaarisen ongelman erottaminen toisistaan. Ongelman esiintymiseen vaikuttavien tekijöiden havaitseminen ja kontrollin opettelu. Toiminnallisten vuorovaikutussuhteiden palauttaminen mielialojen muutosten jälkeen. FFT:n muoto 9 kk., 21 tapaamiskertaa (I 3 kk. viikoittain; II 3 kk. joka toinen viikko; III 3 kk. kerran kuukaudessa). 1. vaihe: psykoedukaatio (n. 7 kertaa); 2. vaihe (7-10 sessiota): kommunikaation kehittämisharjoitus; 3. vaihe: ongelmanratkaisu (4-5 sessiota); 4. vaihe: ylläpitovaihe (3 kk. 1 sessio/kk.). 47

Tämän tekstin tarkoitus on hahmottaa lasten ja nuorten ongelmiin liittyviä terapeuttisia kysymyksiä 48