LAATUA PAPANÄYTTEISSÄ. Heikki Aho TYKS-SAPA-liikelaitos, patologia

LAATUA PAPANÄYTTEISSÄ Heikki Aho TYKS-SAPA-liikelaitos, patologia

32-VUOTIAS NAINEN

Sytologia skriinattu NILM, vastattu lopulta AGC-NOS tämän perusteella

Sytologia skriinattu NILM, vastattu lopulta AGC-NOS, ei noteerattu

Konisaatissa lopulta adenokarsinooma

41-VUOTIAS NAINEN

Joukkotarkastusnäyte AGC-FN

Histologisessa biopsiassa lieviä lieriösolumuutoksia

Histologisessa biopsiassa koilosyyttisiä muutoksia

MÄÄRITELMIÄ Laatukontrolli (quality control) Menettelyt toivotun laatutason todentamiseksi ja ylläpitämiseksi Vaikuttavat tutkimukseen näytteenotosta siihen asti kun näytteen ottaja lukee vastauksen Laadunvarmistus (quality assurance) Laatukontrollin tuottamien tulosten järjestelmällinen arviointi Mahdollisten virheiden havainnointi, kontrollointi ja estäminen

SYTOLOGIAN LAADUNVARMISTUS SUOMESSA

PÄTEVYYDEN ULKOPUOLINEN OSOITUS SFS-EN ISO 15189 Lääketieteelliset laboratoriot. Laatua ja pätevyyttä koskevat vaatimukset Patologian laatutunnus versio 4.2.4, Labquality Qualification

PATOLOGIAN LAATUTUNNUKSEN LAADUNVARMISTUSMENETTELYT Tutkimusten satunnaistettu uudelleenarviointi Näyte- ja diagnoosiryhmien suunnattu uudelleenarviointi Ongelmanäyteryhmien dokumentoitu kaksoisluenta (näyte- ja diagnoosiryhmät on yksiselitteisesti määriteltävä ja kaksoisluennasta on tehtävä merkintä) Ongelmatapaus- ja konsensuskokoukset Sytologisen- ja histologisen löydöksen vertailu Esitarkastajan ja patologin arvion vertailu sytologiassa Pikaleikkeiden ja parafiinileikkeiden tulosten vertailu Ulkopuoliset asiantuntijakonsultaatiot

PATOLOGIAN LAATUTUNNUKSEN LAADUNVARMISTUSMENETTELYT Laatupäällikkö Auditoinnit Ulkoinen laaduntarkkailu (vertailumittaukset) Johdon katselmus Asiakasyhteistyö ja valitusmenettely Korjaavat ja ennalta ehkäisevät toimenpiteet Kiertoaikaseuranta Säilytysajat

AMERICAN SOCIETY FOR CYTOPATHOLOGY Clinical Laboratory Amendments 1988 (CLIA 88) Preanalyyttinen laatukontrolli Merkinnät (records) näytteiden vastaanotosta, valmistuksesta ja värjäämisestä Värjäyksen laatu, mikroskooppien ja laitteiston ylläpito, kalibroinnit Gynekologiset solunäytteet Sytoteknologi tai patologi tutkii näytteet 100 lasia/24 h (12,5 lasia/h) kahdeksan tunnin aikana maksimi työmäärä

ASC QUALITY CONTROL & ASSURANCE Laboratorion asetettava jokaiselle sytoteknologille henkilökohtaiset työrajat Rajat arvioitava 6 kuukauden välein Tutkimukset vastattava kuvaillen Ei pelkästään numeerisesti Poikkeavat löydökset patologin arvioitavaksi Patologin ja esitarkastajan tulkintaero paljastaa kohteen täydennyskoulutukselle

ASC QUALITY CONTROL & ASSURANCE Ongelmatapaukset usean tutkittava Tarvittaessa ulkopuolinen konsultaatio Vähintään 10 % negatiivisiksi esitarkastetuista tulee uudelleen arvioida Koskee jokaista esitarkastajaa erikseen Riskiryhmien kuuluttava arviointiin Premalignia tai malignia sytologiaa verrattava seuraavaan histologiseen löydökseen Menettelyn suoritustapa kuvattava

ASC QUALITY CONTROL & ASSURANCE Negatiivinen histologia positiivisen sytologian jälkeen merkitsee yleensä näytteenottovirhettä Jos sytologiassa löytyy HSIL tai karsinooma, negatiiviset sytologiat 5 edeltävältä vuodelta katsotaan uudelleen Vain jos löytyy huomattava virhe (=vaikuttaa hoitoon) annetaan korjaava lausunto Hyvin harvoin tarvetta korjaavaan lausuntoon Toiminnan tärkein hyöty koulutuksellinen

ASC QUALITY CONTROL & ASSURANCE FNP = FN / TP+FN FNP= false negative proportion, FN=false negative, TP=true positive Edellyttäisi 100 % uudelleenarviointia Lasketaan otokseen perustuen estimaatti Yleensä ei päästä alle 5-10 %:n Jos näytteenotosta johtuvat väärät negatiiviset huomioidaan, arvo on 20 % tai enemmän

ASC QUALITY CONTROL & ASSURANCE Laadunseurannan menettelyt (CLIA 88) Satunnaistettu uudelleenarviointi Suunnattu uudelleenarviointi Poikkeavien tapausten sijoittelu skriinauksen tai uudeleenskriinauksen joukkoon Retrospektiivinen aikaisemman sytologian uudelleen arviointi korkean graduksen poikkeavan löydöksen tultua ilmi Korjaavia toimenpiteitä varten oltava menettelyt

ASC QUALITY CONTROL & ASSURANCE Täydennykoulutus Pätevyyskokeet

LAADUNVARMISTUS KÄYTÄNNÖSSÄ: SATUNNAINEN UUDELLEENARVIOINTI

LÄHETTÄJÄÄN LIITTYVÄT POIKKEAMAT 20 18 16 14 12 10 Lievä % Vakava % 8 6 4 2 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

POIKKEAMAT LABORATORION JA ESITARKASTUKSEN TYÖSSÄ 14 12 10 8 6 Lievä % Vakava % 4 2 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

POIKKEAMAT PATOLOGIN TYÖSSÄ 16 14 12 10 8 Lievä % Vakava % 6 4 2 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Gynekologinen irtosolunäyte: LSIL/HPV, vastattu NILM

KIERTOAIKA

KIERTOAJAN SEURANTA 2001 LÄHTIEN Sytologian kiertoajan keskiarvo 3,7 työpäivää Kiertoaikatavoite saavutettu 82,9 % vastattu 4 työpäivässä Sytologian kiertoaika 2014 keskimäärin 3,4 tp Matkalla laboratorioon 0,9 tp Laboratoriossa 2 tp Patologilla 1,4 tp Toimistossa 0 tp

KIERTOAJAN SEURANTA 1998-2014 100 90 80 70 60 50 40 Kiertoaika tp 4 tp vastattu % 30 20 10 0 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016

LAADUNVARMISTUS KÄYTÄNNÖSSÄ: SUUNNATTU UUDELLEENARVIOINTI

SUUNNATUN UUDELLEENARVIOINNIN TULOKSET Ristiriitatapauksia löytyy kohtalaisesti Syy ei kuitenkaan yleensä ole väärintulkinnassa tai siinä että solut ovat jääneet havaitsematta Yleensä solunäyte ei kunnolla edusta leesiota

KOHDUNKAULAN SYTOLOGIAN AUDITOINTI I Hakuehdolla konisaatti aikavälillä 1.1.2011-30.4.2011 saatujen 53 potilaan näytteet Kohdunkaulan sytologisia näytteitä, biopsioita ja konisaatteja Otettu korkeintaan puolen vuoden sisällä toisistaan Kuinka usein sytologisten näytteiden ja biopsioiden diagnoosit vastasivat toisiaan Sytologisten näytteiden ja biopsian diagnoosit vastasivat toisiaan 68%:ssa Sytologisten näytteiden ja konisaattien diagnoosit vastasit toisiaan 77%:ssa Biopsian ja konisaattien diagnoosit vastasit toisiaan 56%:ssa

90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % Sarja1 30 % 20 % 10 % 0 % sytologia - biopsia sytologia - konisaatti biopsia - konisaatti

KOHDUNKAULAN SYTOLOGIAN AUDITOINTI I Diagnoosien vastaavuus eri näytetyyppien kesken ei ole täydellistä ASC-US -diagnoosi edeltää harvoin konisaatiota Konisaatioon johtaneet ASC-H diagnoosit ovat osuneet lähes sata prosenttisesti kohdalleen Sytologinen LSIL osoittautuu histologisesti yleensä vaikea-asteisemmaksi Yleensä biopsiaa tai konisaatiota edeltävä sytologinen löydös on HSIL, jonka osuvuus näyttää olevan korkea Suurin osa HSIL diagnoosin saaneista tapauksista saa jatkotutkimuksissa (biopsia ja konisaatio) severe dysplasia diagnoosin Joissakin tapauksissa biopsianäytteistä saatu diagnoosi oli eri kuin konisaatin diagnoosi

KOHDUNKAULAN SYTOLOGIAN AUDITOINTI I Sytologia / biopsia Norm/ tul Mild dyspl Moder dyspl Severe dyspl Ca in situ Sq ca norm/tul 1 3 1 0 0 0 ASC-US 1 0 0 0 0 0 ASC-H 3 0 4 3 0 0 LSIL 0 1 5 0 0 0 HSIL 3 5 5 14 4 0 ca 0 0 0 0 0 0

Sytologia / konisaatti Norm/tulehdus Mild dyspl Moder dyspl Severe dyspl Ca in situ Sq ca Norm/tul 2 0 1 0 0 0 ASC-US 1 0 0 0 0 0 ASC-H 1 1 3 5 0 0 LSIL 1 0 3 0 0 0 HSIL 2 2 9 13 2 1 Ca 0 0 0 0 0 0

Biopsia / konisaatti Norm/tul Mild dyspl Moder dyspl Severe dyspl Ca in situ Sq ca Norm /tul 2 1 0 0 0 0 Mild dyspl 0 1 2 2 0 0 Moder dyspl 2 0 7 3 0 0 Severe dyspl 1 1 4 13 0 0 Ca in situ 0 0 0 2 1 1 Sq ca 0 0 0 0 0 0

KOHDUNKAULAN SYTOLOGIAN AUDITOINTI Ne tapaukset, joissa havaittiin ristiriita sytologisen näytteen, biopsian ja/tai konisaatin tuloksen välillä, arvioitiin tutkimalla lasit uudelleen Tällaisia näytteitä löytyi 17 potilaalta Yhtään kiistatonta virheellistä tulkintaa näistä näytteistä ei löytynyt Viidessä tapauksessa kyse oli kuitenkin tulkinnanvaraisesta tilanteesta ja lasi oli voitu vastata perustellusti toisellakin tavalla

KOHDUNKAULAN SYTOLOGIAN AUDITOINTI 2015 Poiminta gynekologinen irtosolututkimus aikavälillä 1.5. 30.6.2013: 1282 näytettä Näytteet, joiden yhteydessä tai puolen vuoden sisällä oli otettu myös biopsia tarkasteltavia tapauksia 245 (levyepiteeliatypiat 201, kondyloomat 35, lieriösoluatypiat 9 tapausta), joiden kohdalla vertailu sytologisten ja histologisten diagnoosien vastaavuudesta

GYNEKOLOGISEN SYTOLOGIAN AUDITOINTI II SYTO- LOGIA norm/ tulehdus norm/ tulehd us dysplas ia levis dysplas ia modera ta dysplas ia gravis carsinoma in situ carsinoma oikein väärin väärin väärin väärin väärin ASC-US oikein oikein väärin väärin väärin väärin ASC-H oikein oikein oikein oikein oikein väärin LSIL väärin oikein väärin väärin väärin väärin HSIL väärin väärin oikein oikein oikein väärin carsino ma väärin väärin väärin väärin väärin oikein

GYNEKOLOGISEN SYTOLOGIAN AUDITOINTI II Levyepiteeliatypioita tarkasteltaessa käytiin läpi 201 tapausta Diagnoosit olivat ristiriidassa 25 tapauksessa = 12,4 %:ssa Biopsian korkea-asteisimpana diagnoosina tai ainoana diagnoosina condyloma 35 kpl Ristiriitaisiksi katsottiin tapaukset, joissa sytologinen diagnoosi oli normaali tai HSIL Tapauksia 17 eli 48,6 % 9 tapausta, joissa sekä sytologinen että histologinen näyte liittyen lieriösoluatypioihin Kolmessa tapauksessa sytologisen näytteen diagnoosi oli ristiriidassa biopsian diagnoosin kanssa

GYNEKOLOGISEN SYTOLOGIAN AUDITOINTI II Uudelleen mikroskopoitavia potilaita oli 62, joista 25 + 17 + kaikki 16 ASC-H + 4 lieriömuutosta 10:llä (16 %) tulkinta muuttui Sytologisista näytteistä muuttui 6 (9,8 %), histologisista 5 (8,2 %), eräällä potilaalla molempien näytteiden tulkinta muuttui Muutokset olivat lieväasteisia Sytologiassa ASC-US voitaisiin toisinaan arvioida vakavammaksikin leesioksi mutta histologiassa vähäinen LSIL saattaa jäädä tunnistamatta Lieriöatypioissa ei havaittu tulkintapoikkeavuuksia

GYNEKOLOGISEN SYTOLOGIAN AUDITOINTI Muutokset sytologiassa Muutokset histologiassa Alkuperäine Uusi Alkuperäine Uusi n n ASC-US LSIL NILM LSIL ASC-US HSIL NILM LSIL ASC-US HSIL NILM LSIL ASC-H NILM NILM LSIL ASC-H HSIL LSIL HSIL HSIL LSIL

ASC-US, histologiassa kohtalainen dysplasia

ASC-US, histologia vahva dysplasia

ASC-H, histologia vahva dysplasia

LAADUNVARMISTUS KÄYTÄNNÖSSÄ: VERTAILUMITTAUKSET

SYTOLOGIAN VERTAILUMITTAUKSET Proficiency testing, pätevyyskoe, vertailumittaus, ulkoinen laaduntarkkailu Suomessa tarjolla Labqualityn kaksi vuosittaista web-mikroskooppipohjaista kierrosta Gynekologinen sytologia Sisältää myös nestepapanäytteitä Ei-gynekologinen sytologia Mukana myös ohutneulanäytteitä ja MGG-sivelyjä

GYEKOLOGISEN SYTOLOGIAN VERTAILUMITTAUS 2015 Kierrostyyppi Järjestäjä Tunniste Aihe Tullut Vastattu Raportti Sytologia Labquality 1, 2015 Gynekologinen 23.9.2015 Oma tulos Johtoryhmä Laaturyhmä Meeting Toimenpiteet 1-2/6 tulkintaeroja 22.10.2015 21.10.2015 30.9.2015Meeting

SYTOLOGIAN VERTAILUMITTAUKSET Gynekologisessa sytologiasssa yleisin Papanicolaoun luokka vaihdellut 50-72 % (keskiarvo 57 %) Kun luokat on jaettu benigneihin ja maligneihin/suspekteihin, yksimielisyys on vaihdellut 79-92 % (keskiarvo 80 %) Spesifinen Bethesdan mukainen diagnoosi vaihdellut huomattavasti Keskimäärin 55 % yksimielisyys Labqualityn kierroksilla 2003-2007

SYTOLOGIAN VERTAILUMITTAUKSET Ei-gynekologisessa sytologiassa yleisin papanicolaoun luokka vaihdellut 38-70 % (keskiarvo 55 %) Kun luokat on jaettu benigneihin ja maligneihin/suspekteihin, yksimielisyys on vaihdellut 79-97 % (keskiarvo 88 %) Spesifinen diagnoosi vaihdellut huomattavasti Keskimääräinen yksimielisyys 65 %