Puukko vai pistos lihavan diabeetikon hoidoksi? dosentti Heikki Koistinen Ylilääkäri, Erikoislääkäripalvelut Lääkärikeskus 5.3.2011
Lihavuus Suomessa 2 000 000 työikäisistä (18-64 v) BMI >25 kg/m 2 650 000 BMI >30 kg/m 2 Diabetesriski 2-4 X ylipainoisilla, lihavilla 7-20 X Finriski 2007
Diabeetikoiden osuus % 170 000 (6,6 %) 50 000 (2,0 %) 30 25 20 15 10 5 0 35-39,9 >40 Suomessa n. 18 000 työikäistä diabeetikkoa, jolla BMI 35-39,9 kg/m 2 ja n. 12 500, jolla BMI > 40 kg/m 2 Mustajoki ym. 2009
T2 diabetes pandemia on karannut käsistä Maailmanlaajuisesti >300 miljoonaa diabeetikkoa >90% T2D ¾ kehitysmaissa Incidence 7% per annum 31.1.2011 Sir Michael Hirst, President Elect of International Diabetes Federation
Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt D2D-väestötutkimuksessa Miehet Naiset Diagnosoitu tyypin 2 diabetes 7.4% 4.3% } 15.7% } 11.2% Aiemmin tunnistamaton tyypin 2 diabetes 8.3% 6.9% Heikentynyt glukoosinsieto 14.7% 15.9% Kohonnut paastoglukoosiarvo 9.3% 4.8% Yhteensä: 41.8% 33.2% Peltonen M ym. Suom Lääkäril 2006;61:163-170
Laihdutus ja painon hallinta ruokavalio (eläinrasvan vähennys, kuidun lisäys, vihannekset, hedelmät) Liikunta
Diabetes prevention weight reduction of 5% or more results in 69% relative risk reduction in developing T2D in 12 month follow-up in high risk individuals FIN-D2D-study Saaristo ym. Diabetes Care 33:2146, 2010
Puukko?
Panta
Mahalaukun ohitus
Kavennus
Pannan pitkäaikaistulos - Vaasa 123 perättäistä potilasta, jotka leikattiin 1996-2002 (43v, BMI 49,2 kg/m 2 ), hävikki 30 % / 8v, seuranta 86 kk (60-132kk) Tolonen ym. Obes Surg 2008;18:251
Mahalaukun ohitus pitkäaikaistulos (SOS) 2037 376 1369 2010 265 Sjöström ym NEJM 2007;357:741
Kavennuksen pitkäaikaistulos n=30 53 pt (BMI 39kg/m 2, ikä 44 v) Pre.op Post.op refluksi 3,3 % 23 % oksentelu 0 18 % 12 pt (23%) lost for follow-up: tehty toinen toimenpide (11 pt) Himpens ym. Ann Surg 2010;252;319
Yhteenveto leikkaushoidon painovaikutuksesta Kaikki potilaat laihtuvat vuoden kuluessa leikkauksesta, mutta vain pieni osa jatkaa laihtumista tämän jälkeen Vuoden kuluttua leikkauksesta painoa alkaa menetelmästä riippumatta hiljakseen nousta Hyvin vähän tiedetään tekijöistä, jotka ennustavat painon kehitystä vuoden kuluttua leikkauksesta, mutta ainakin lisääntynyt liikunnallinen aktiviteetti estää painon nousua
T2DM remissio leikkauksella Aikaväliltä 1.1.1990-30.4.2006 621 tutkimusta, 888 tutkimushaaraa 135 246 potilasta; BMI 47,9 kg/m 2, keski-ikä 40,2 v 19 tutkimusta, 43 tutkimushaaraa, 11 175 potilasta, raportoi erikseen tulokset painosta, T2D remissiosta 4070 diabeetikolla 1,6 % (10 tutkimusta) laadukkaita Buchwald ym. Am J Med 2009;122:248
Remission mekanismeja Ukkola ym. Duodecim 2009;125:233; Laferrere ym JCEM 2008;93:2479
Yhteenveto leikkaushoidon vaikutuksista glukoosiaineenvaihduntaan Varhaisvaihe Starvaatio ja kalorivaje pienentää maksan rasvapitoisuutta ja parantaa maksan insuliiniherkkyyttä Ruokamäärän lisääntyessä Inkretiinivälitteinen insuliinin eritys lisääntyy Laihtumisen myötä Ääreiskudosten insuliiniherkkyys paranee
Panta vs. dietti tyypin 2 diabeteksen hoitona Toistaiseksi ainoa RCT-tutkimus Panta Dietti DM-remissio 73 % 13 % 37 kg/m 2 47 v 2 vuotta HbA1c,% 6,0 7,2 n=30 n=30 Dixon ym, JAMA 2008;299:316
80 bypass (BMI 46,7 kg/m 2, ikä 42,8v, DM 26% 146 66 lifestyle (BMI43,3kg/m 2, ikä 47,0v, DM 29%)
63 DM-remissio GI-oireet 33 % 7 % 76 70 % 48 % Hofsö ym. Eur J Endo 2010;163:735
BMI 41 kg/m 2
Lihavuuskirugian pitkäaikaisvaikutus diabetekseen (SOS) 30 % 20 % 10 % 0 % -10 % -20 % -30 % -40 % -50 % -60 % -70 % -80 % Paraneminen *** *** 2 vuotta 10 vuotta 2 vuotta 10 vuotta *** Ilmaantuvuus *** joka toisella parantuneista diabetes palannut Leikatut Verrokit Sjöström ym NEJM 2004;351;2683
2235 diabeetikkoa, jotka leikattiin 1.1.2002-31.12.2005 Keski-ikä 48,4 v (naisia 74,5 %) Seuranta-aika keskim. 2,1 v Mahalaukun ohitus 84,2 %:lle Kaupallisesti sairasvakuutetut 7 osavaltiosta Arch Surg 2010;145:726
Vuosittaiset terveydenhuoltomenot, $ Aika Kulut Säästö -2-1 v 6376-1.0 v 10592 Leikkaus 29959 15,5% 0 1 v 6992 +616 1 2 v 4197-2179 48 12% 2 3 v 1878-4498 +23898 Makary ym.arch Surg 2010;145:726
Yhteenveto leikkaushoidosta diabeteksen hoidossa ja ehkäisyssä DM:n remissio saavutetaan lyhyellä aikavälillä valtaosalla potilaista erityisesti, jos taudin kesto on lyhyt ja joilla glukoositasapaino hyvä Vaikutus pitkällä aikavälillä on avoin ja tietoa tarvitaan Toistaiseksi osoittamatta, että diabeteksen hoidossa saavutettu hyöty parantaa potilaiden ennustetta Kustannusvaikuttavinta leikkaushoito on potilailla, joilla päästään eroon suurista insuliiniannoksista DM:n ilmaantuvuus vähenee, mutta RCT-tutkimukset elämäntapamuutoksiin verrattuna puuttuvat Leikkausmenetelmien keskinäinen paremmuus diabeteksen kannalta selvittämättä
Kirurgisen hoidon komplikaatiot Kuolleisuus < 0,5 % Välittömät reoperaatio (2 %) Infektiot (10 %) Saumalekaasit, fistelit ja abskessit Pneumoniat ja haavainfektiot Tromboosit ja keuhkoemboliat Subkutaanihematoomat Kuivuminen, ripuli ja malabsorptio Saumastenoosit, haavat ja porttityrät Refluksi (sleeve, panta) Psyykkiset reaktiot, depressio, suisidit
Postoperatiiviset vitamiini- ja ravitsemuspuutokset Anemia (Fe-puute, B12-vitamiinin puute, foolihapon puute, 38-64%) Perifeerinen neuropatia (B12 ja B1-vitamiinien puute, 18%) Enkefalopatia (B12 ja B1-vitamiinien puute) Osteomalasia osteoporoosi (D-vitamiinin puute 51%, vähentynyt luun kuormitus) A-, E, K-vitamiinien puutokset, niasiinin puute, sinkin puute, proteiinin puute Hypoglykemia => kouristelu, sekavuus
Postprandiaalinen hypoglykemia mahalaukun ohituksen jälkeen Insuliini C-peptidi Inkretiinivaste voimistunut β-soluhyperplasia lisääntynyt insuliiniherkkyys liikunta provosoi harvinainen (0,2%) Goldfine ym JCEM 2007;92:478; Marsk ym Diabetologia 2010;53:2307
Potilaiden tunnot 8 v. leikkauksesta 140 pt (BMI 46,0±7 kg/m 2 ) => seurantatiedot 80 (59 %), laihtuneet 25±9 % Kruseman ym J Am Diet Assoc 2010;110:527
Pistos?
Tyypin 2 diabeetikoilla on pienentynyt inkretiinivaikutus plasman glukoosi (mmol/l) insuliini (mu/l) 20 15 10 5 0 80 60 40 20 10 0 Terveet verrokit (n=8) Oraalinen glukoosi (50 g/400 ml) 5 60 120 180 10 5 60 120 180 Normaali inkretiinivaikutus 80 Pienentynyt 60 inkretiinivaikutus * * * * * * * *p 0,05 vs. vastaava arvo oraalisen glukoosikuormituksen jälkeen Lähde: Mukailtuna Nauck M et al Diabetologia 1986;29:46 52. Tyypin 2 diabeetikot (n=14) Isoglykeeminen i.v.-glukoosi 10 5 60 120 180 10 5 60 120 180 Aika (min.) Aika (min.) plasman glukoosi (mmol/l) insuliini (mu/l) 20 15 10 5 0 40 20 0 * * *
Inkretiinit säätelevät glukoositasapainoa saarekesoluihin vaikuttamalla Ruokailu GIkanava Inkretiinien vapautuminen suolistossa Aktiivinen GLP-1 ja GIP Haima Beetasolut Alfasolut Glukoosista riippuvainen Insuliini beetasoluista (GLP-1 ja GIP) Insuliini lisää lihaksen glukoosinkäyttöä Veren glukoosin säätely Glukagoni alfasoluista (GLP-1) Glukoosista riippuvainen Insuliinin nousu ja glukagonin lasku vähentävät maksan glukoosituotantoa Lähde: Mukailtuna Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653 2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824 830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365 372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427 1483.
Incretin based therapies JCEM 93:3703, 2008
Liraglutidi: muutos paasto glukoosissa N=248 N=251 N=247 Garber et al. Lancet 373:473, 2009
HbA1c 24 52 wk Garber et al. Lancet 373:473, 2009
Muutos painossa Garber et al. Lancet 373:473, 2009
Glycaemic control liraglutide 1.8 ug x 1 vs exenatide 10 ug x 2 N=233 N=231 Weight loss liraglutide -3,2 kg vs exenatide -2,9 kg Buse et al. Lancet 374:39, 2009
Proportion of subjects with nausea Buse et al. Lancet 374:39, 2009
GLP-1 analogit lihavuuden hoidossa? N= 564, 18-65 v, BMI 30-40 kg/m2 Liraglutidi 1.2, 1.8, 2.4, 3 ug Placebo Orlistaatti 90-98 per ryhmä Astrup et al. Lancet 374:1606, 2009
Change in body weight Astrup et al. Lancet 374:1606, 2009
Proportion of subjects losing more than 5% or 10% of initial weight Astrup et al. Lancet 374:1606, 2009
Percentage of people with prediabetes at pre- and postintervention Astrup et al. Lancet 374:1606, 2009
ADA:n suositus 2010 Diabetes Care 2010;33:S11
ADA:n suositus 2010