Kyselytun) Mikko Kallela Neurologian klinikka

Tajuttomuus Mistä syistä potilas voi olla tajuton?

Tajuttoman potilaan status Mikä on keskeistä?

Airway Breathing Circulation Tajunnantaso (GCS) Kuume, niskajäykkyys Neurologiset puolioireet

Aivokuori - reaktio puheeseen, hoitotoimiin, kipuun Aivorunko - silmänpohjat (IIaivohermo), mustuaiset (II, III), silmien liikkeet, nukensilmäheijaste, kylmävesikalorisaatio (III, IV, VI, VIII), kornea- (V, VII), yökkäysheijaste (IX, X) Motoriikka - spontaanit liikkeet, väistö kipuun, stereotyyppinen koukistus tai ojennnus, refleksit, plantaariheijaste (Babinski) 20

Motorinen vaste Noudattaa ohjeita Noudattaa nohjeita Paikallistaa kivun Paikallistaa kivun Steterotyyppinen fleksio kivulle - dekortikaatio 23 Steterotyyppinen ekstensio kivulle - dekerebraatio

Motorisen reagoinnin neuroanatomiaa Kipustimulaatio Väliaivot: stereotyyppinen fleksio Keskiaivot: stereotyyppinen ekstensio III aivohermo oculomotorius Medulla: ei reaktioita 8 Punatumaketaso

Tajuttoman potilaan tutkiminen Tasapainohermon välittämät heijasteet Okulokefaalinen ja - vestibulaarinen heijaste

Normaali nukensilmäheijaste okulokefaalinen heijaste toimii Normaali nukensilmäheijaste Normaali nukensilmäheijaste Nukensilmäheijaste = okulokefaalinen heijaste Patologinen löydös - OKH puuttuu Nukensilmäheijaste = okulokefaalinen heijaste

Normaali tilanne 50 ml kylmää vettä 50 ml kylmää vettä Vaikea aivorunkovaurio - okulovestibulaarinen refleksi puuttuu 36

Aivokuori intakti: nystagmus Aivorunkovaurio: dyskonjugaatio Aivorunko intakti Aivokuolema: ei reaktiota 50 50 ml kylmää vettä

Reagoimaton potilas... muista basilaaritromboosin mahdollisuus...

Tuntohäiriöt - polyneuropatia

Osaa diagnosoida tärkeimmät hermojuurioireet, cauda equina- oireyhtymän ja yleisimmät raajojen hermopinneoireyhtymät

Conus medullaris Cauda equina

Hermojuurioireet (1) Diskusprolapsista on yleisin syy hermojuurikompressioon lannerangan alueella. Kova alaraajaan säteilevä äkis) alkava radikulaarinen kipu on tyypillinen johto- oire. Yskiminen pahentaa kipua (yskiminen nostaa aivoselkäydinnesteen paineea ja korostaa juurikompressiota).

Hermojuurioireet (2) Todetaan lihasheikkous, tuntohäiriö, refleksipuutos ja muutoksia rakon ja suolen toiminnassa vaihtelevas) sen mukaan mikä on kompression vaikeusaste ja mikä hermojuuri on joutunut puristuksiin.

Hermojuurioireet (3) lihasheikkous L2- hermojuuri: lonkan fleksio ja reiden adduk)o L3- juuri: polven fleksio L4- juuri: polven ekstensio, jalkaterän dorsifleksio L5- juuri: jalkaterän ja varpaiden dorsifleksio S1,2 juuri: Jalkaterän ja varpaiden plantaarifleksio

Hermojuurioireet (4) - tuntohäiriöt S2,3,4,5- hermojuuret: ratsupaikka L2- juuri: reiden yläosa L3- juuri: reiden etu- lateraaliosa L4- juuri: pohkeen etu- mediaaliosa L5- juuri: pohkeen lateraaliosa, jalkaterän dorsaaliosa S1,2 juuri: Jalkaterän ja - pohjan lateraaliosa

Hermojuurioireet (5) - refleksit S2,3,4,5- hermojuuret: Bulbocavernosus- refleksi vaimea tai puueuu L4- juuri: patella vaimea tai puueuu S1- juuri: akilles vaimea tai puueuu

Hermojuurioireet(6) rakko ja suoli S2,3,4,5- hermojuuret: virtsarakon ja peräsuolen sulkijalihasten halvaus.

Hermojuurioireet (7) erotusdiagnos)ikka Degenera)ivisten muutosten ja discusprolapsin lisäksi hermojuurivaurion lannerangan alueella voivat aiheueaa mm. kasvaimet, tulehdus (esim. vyöruusu, borrelioosi), polyradikuliiv ja diabetes.

Hermojuurivaurio

Osaa diagnos)soida cauda equinan oireyhtymän

Cauda equina oireyhtymä (1) Cauda equina- syndroomasta puhutaan silloin, kun välilevytyrä (tai muu syy) aiheueaa spinaalikavassa usean lumbaali- ja sakraalijuuren äkillisen kompression ja toimintahäiriön

Cauda equina oireyhtymä (2) Oireyhtymän johto- oireet ovat virtsarakon ja suolen toimintahäiriö, impotenssi ja tuntohäiriö ratsupaikka- alueella. Muihin oireisiin kuuluvat selkä ja alaraajakipu (säteilykipu), tuntohäiriöt ja lihasheikkous alaraajoissa. Oireet voivat olla tois- tai molemminpuolisia.

Cauda equina syndrooma (3) Oireyhtymän tyypilliset aiheueajat ovat iso sentraalinen välilevytyrä L4/L5 tai L5/S1 välissä, muea myös trauma, kasvain (tai muu )laa vievä prosessi, esim. fasevnivelkysta), infek)o (esim. tuberkuloosi), tai iatrogeeninen syy (manipulaa)ohoito, spinaalianestesia, postopera)ivinen hematooma) ovat mahdollisia.

Cauda equina syndrooma (4) Jatkotutkimuksena MRI (magneevkuvaus, magne)c resonance imaging) on tärkein. Myös TT ()etokonetomograﬁa) ja lumbaalinen myelograﬁa voivat tulla kyseeseen. Hoito on kirurginen dekompressio. Hoidolla on kiire. Inkon)nenssin kehieyminen laskee ennusteea.

Osaa epäillä polyneuropa)aa kliinisen kuvan perusteella

Tyypilliset ja tärkeät polyneuropa)at Distaalinen symmetrinen polyneuropa)a Sukka- hansikas- neuropa)a Kivulias pienten säikeiden polyneuropa)a Sensorinen periferinen ataksia suuren säikeiden polyneuropa)a (vaikea asento- ja värinätunnon häiriö)

Tyypillinen sensorinen polyneuropatia Distaalinen, symmetrinen, sensorinen > motorinen Etiologia: 1/3 diabetes 1/3 alkoholi 1/3 idiopaattinen Sensorinen, distaalinen, symmetrinen, length-dependent, sukka-hansikas Tyypillinen tapaus > 50 vuotias, symmetrinen, hitaasti etenevä PVK, glu, HbA1c, glukoosirasitus, asat, alat, afos, gt, B12-vit, proteiinien elektroforeesi +immunofiksaatio Tarvittaessa: ENMG, krea, La, tuma-va, Rf, HIV, HBV+ HCV- serologia, E-vit

Motorinen symmetrinen polyneuropatia Proksimaalinen ja distaalinen, symmetrinen, motorinen >> sensorinen Etiologia: Likvor, ENMG Lihasvoimat häviävät symmetrisesti jaloista, reisistä, käsistä, olkavarsista, hengityslihaksista Polyradikulitti (AIDP) Krooninen muoto: CIDP Miller-Fisherin aivohermovariantti Proksimaalinen ja distaalinen, symmetrinen, jonkinverran sensorinen, nouseva halvaus

Mononeuritis multiplex Distaalinen, epäsymmetrinen, motorinen ja sensorinen Etiologia: esim. radialis-, ulnaris-, medianuspareesi Vaskuliitti HNPP Infektio: lepra, borrelia, HIV, Hepatiitti Sarkoidoosi esim. L5- tai S1- radikulopatia esim. peroneus-pareesi Hermokompressio (mukaan lukien välilevytyrä) Mononeuritis multiplex Hereditary Neuropathy with Liability to Pressure Palsies

Polyneuropatia vaaran merkit Hyvin nopeasti etenevä (viikoissa) Vahva asentotunnon häiriö ( sensorinen ataksia ) Motorinen >> sensorinen Multifokaalinen Proksimaalinen ja distaalinen ( diffuusi ) Epäsymmetrinen Vaatii spesifiä hoitoa - esim. maligniteetti, immunologisella mekanismilla syntyvä polyneuropatia

Palmio, Auranen. Suomen Lääkärilehti 46/2014 vsk 69

Perinnölliset polyneuropatiat - sukutausta - status - sukulaisten status

Tuntee polyneuropa)an tavallisimmat e)ologiset tekijät

Polyneuropa)a Aiheuttajat 1/3 diabetes 1/3 alkoholi 1/3 tuntematon

Palmio, Auranen. Suomen Lääkärilehti 46/2014 vsk 69

Osaa epäillä polyradikuliiva kliinisen kuvan perusteella

Polyradikuliitin kliininen kuva Motorinen velttohalvaus Alaraajat Yläraajat Aivohermot Hengityslihakset Arefleksia Autonomisen hermoston oireet Sensoriset oireet Kipu Nouseva velttohalvaus

Polyradikuliitin diagnostiset kriteerit (1) Keskeiset kriteerit Etenevä motorinen heikkous > 1 raajassa Vaikeusaste hyvin vaihteleva Arefleksia Distaalisten heijasteiden (akilles) puuttuminen (arefleksia) ja biceps- ja patella heijasteiden vaimeus (hyporefleksia) National Institute of Neurological and Communitive Disorders and Stroke 1990

Polyradikuliitin diagnostiset kriteerit (2) DIAGNOOSIA VAHVASTI TUKEVAT PIIRTEET Eteneminen (progressio) ad 4 viikkoa 50% 2 vk, 80% 3 vk, 90% 4 vk Oireiston suhteellinen symmetrisyys Lievät tunto-oireet ja löydökset Toipuminen 2-4 viikon kuluttua progression loppumisesta Voi alkaa kuukausienkin kuluttua National Institute of Neurological and Communitive Disorders and Stroke 1990

Polyradikuliitin diagnostiset kriteerit (3) Diagnoosia vahvasti tukevat piirteet Aivohermoaffisio Fakilaisheikkous 50% Usein bilateraalinen Kieli, nielu, silmien liikuttajat 5% alkaa silmänliikuttajalihaksista Autonomisen hermoston toimintahäiriö Ei kuumetta hermo-oireiston alkaessa National Institute of Neurological and Communitive Disorders and Stroke 1990

Polyradikuliittiepäilyä tukevat Likvorin proteiini koholla 1. viikon jälkeen Likvorin valkosolut normaalit ENMG: hermojen johtonopeus alentunut demyelinisaatioon sopien National Institute of Neurological and Communitive Disorders and Stroke 1990

Polyradikuliittia edeltävät oireet(1-3 viikkoa) Virusinfektio Influenssaa, EBV, CMV, HAV, HBV, HIV Bakteeri-infektio Kampylo, mykoplasma, Borrelia, Salmonella, Listeria, Shigella Rokotus Influenssa, tetanus Systeemisairaus Sarkoidoosi SLE Lymfooma Leukemia Sidekudossairaus Muita Leikkaus, trauma, lääkkeet

Polyradikuliittiin ei sovi Merkittävä asymmetria Pysyvät rakon-, suolen toimintahäiriöt Rakon-, suolen toimintahäiriöt alusta lähtien Likvorissa > 50 valkosolua / mm 3 Likvorissa polymorfonukleaarisia valkosoluja Selvä, terävä tuntoraja

Polyradikuliitin patofysiologiaa Autoimmunisairaus Infektio Kampylo, CMV, EBV, HIV Rokotus (-77 swine flu vaccine ) Molecular mimicry Mikrobirakenteet, gangliosidit Soluvälitteinen tuho T-ymfosyytit, makrofagit Vasta-ainevälitteinen tuho Myeliinivaippa

Osaa yleisimmät raajojen hermopinneoireyhtymät

Kaularangan rappeutumisen aiheueamat neurologiset oireet