Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset huolellisesti ja ota huomioon kysymysten tarkennuspyynnöt!

Transkriptio

1 TERVEYSKYSELY Täytä kysely huolellisesti ennen lääkärinvastaanottoa. TAUSTATIEDOT 1. Nimi 2. Sukupuoli 3. Mikä on urheilulajisi Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset huolellisesti ja ota huomioon kysymysten tarkennuspyynnöt! 4. Onko sinulla todettu jokin perussairaus? 4.1. Astma 4.2. Diabetes 4.3. Reuma 4.4. Jokin muu, mikä 5. Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä, luontaistuotteita tai vitamiineja? Jos vastasit KYLLÄ, tarkenna mitä tuotetta käytät Reseptilääkkeitä 5.2. Käsikauppalääkkeitä 5.3. Vitamiineja 5.4. Luontaistuotteita 6. Onko sinulla allergioita? Jos vastasit KYLLÄ, tarkenna allergian aiheuttajat Lääkeaineallergia 6.2. Ruoka-aineallergia 6.3. Siitepölyallergia 6.4. Eläinallergia 6.5. Jokin muu, mikä

2 7. Onko sinulla esiintynyt rintakipua? 7.1. Levossa 7.2. Rasituksessa 8. Onko sinulla esiintynyt rytmihäiriöitä? 8.1. Levossa 8.2. Rasituksessa 9. Onko sinulla esiintynyt hengenahdistusta? 9.1. Levossa 9.2. Rasituksessa 9.3. Muulloin (esim. pakkasella, siitepölyaikaan, jne.) 10. Onko sinulla koskaan todettu poikkeavuutta verikokeissa? 11. Onko sinulla koskaan todettu poikkeavuutta verenpaineessa? 12. Onko sinulla koskaan todettu poikkeavuutta sydänfilmissä (EKG)?

3 13. Onko suvussasi esiintynyt sydänperäisiä äkkikuolemia? Äiti Isä Sisarus Isovanhempi Kaukaisempi sukulainen Jos vastasit johonkin kohtaan kyllä, tarkenna kenellä ja mikä oli syynä. 14. Onko sinulle tehty leikkauksia? Jos vastasit KYLLÄ, selitä millainen leikkaus ja milloin Yläraaja Alaraaja Selkä Vatsan alue Jokin muu 15. Onko aiemmin ollut tai onko tällä hetkelle oireita? Alaraajoissa (Jos KYLLÄ, tarkenna seuraaviin kohtiin) Lonkassa Reidessä Polvessa Sääressä Nilkassa Kantapäässä Jalkaterässä Varpaissa Yläraajoissa (Jos KYLLÄ, tarkenna seuraaviin kohtiin) Selässä Olkapäässä Olkavarressa Kyynärpäässä Kyynärvarressa Ranteessa Kädessä Sormissa Niska-hartiaseudussa

4 16. Onko sinulla koskaan ollut tapaturmia? Jos vastaat KYLLÄ, tarkenna ja kerro montako kertaa kyseisenlainen tapaturma on tapahtunut Murtumia Pehmytkudosvammoja Palovammoja Sijoiltaanmenoja Lihasvammoja Jännevammoja Hermovammoja Nivelsidevammoja Silmävammoja Muita, mitä 17. Oletko koskaan ollut tutkittavana sairaalassa? Jos Kyllä, miksi 18. Oletko koskaan ollut hoidettavana sairaalassa? Jos Kyllä, miksi 19. Onko sinulla ollut aivotärähdystä tai oletko ollut tajuttomana? Aivotärähdys Jos Kyllä, milloin ja montako Tajuttomuus Jos Kyllä, milloin ja monesti 20. Onko sinulla ollut toistuvia mahaoireita? Jos KYLLÄ, tarkenna milloin Oksentelua Pahoinvointia Vatsakipua Ripulia Ummetusta Närästystä 21. Syötkö päivittäin? Maitotuotteita (maito, piimä, viili. jogurtti, juusto) Tuoreita kasviksia (vihannekset, juurekset, hedelmät, marjat) Pehmeitä rasvoja (margariinia leivällä, salaatinkastike) Makeisia (karkkeja, makeita kahvileipiä, jäätelöä, virvoitus- tai energiajuomia) Lihaa Kalaa 2-3 kertaa viikossa

5 22. Kuinka monta kertaa aterioit vuorokauden aikana, sisältäen myös välipalat? MUITA TIETOJA 23. Oletko tyytyväinen painoosi? 24. Tupakoitko? Satunnaisesti Jos Kyllä, montako savuketta kerralla Useita kertoja viikossa Jos Kyllä, montako savuketta kerralla / päivä Päivittäin Jos Kyllä, montako savuketta kerralla 25. Nuuskaatko? Satunnaisesti Useita kertoja viikossa Päivittäin 26. Onko sinulla muita ongelmia, joita ei edellä mainittu? Jos Kyllä, kerro Seuraava kysymys on vain tytöille/naisille. 27. Esiintyykö kuukautisissasi häiriöitä? Kuukautiset jäävät pois Kuukautiset ovat epäsäännölliset Tiputtelua esiintyy Kuukautiset ovat runsaat Kuukautiset ovat kivuliaat Jos vastasit johonkin KYLLÄ, tarkenna