Neurologinen status päivystyksessä ja kentällä. LT, eval Erkki Liimatta Ensihoidon koulutuspäivä, OYS

Transkriptio

1 Neurologinen status päivystyksessä ja kentällä LT, eval Erkki Liimatta Ensihoidon koulutuspäivä, OYS

2 Potilaan kliininen neurologinen arvio Anamneesi Usein neurologiassakin tärkein osa arviota Yleistutkimus Riittävässä laajuudessa Neurologinen tutkimus Perustuu hermoston normaalin rakenteen ja toiminnallisen hierarkian ymmärtämiseen. Pyritään arvioimaan mahdollisen poikkeavan toiminnan perusteella häiriön tasoa ja lokalisaatiota sekä muodostamaan tämän perusteella työdiagnoosi.

3 Potilaan kliininen neurologinen arvio Tavoitteet/tarkoitus päivystyksessä ja ensihoidossa: Tunnistaa välittömiä toimia vaativat hermoston häiriöt. Selvittää, onko kyseessä ylipäätään neurologinen ongelma. Toimia potilaan neurologisen tilan seurannan perusteena ja priorisoida potilaan hoidon ja tutkimusten tarve päivystystilanteessa.

4 Potilaan kliininen neurologinen arvio Tutkimisen strategia kentällä tai päivystyksessä. Systemaattinen arviointi? Go where the gold is!? Tutkimuksen laajuus arvioita tilanteen ja tarpeen mukaan Kattava ja perusteellinen neurologinen arvio vie helposti yli puoli tuntia, mutta päivystyksessä tarvittava informaatio potilaasta pitäisi saada irti huomattavasti lyhyemmässä ajassa.

5 Neurologinen seulontatutkimus (Soinila et al: Duodecim 2014) Toiminto Arvioitavat asiat (5 minuutin tutkimus) Apuvälineet, askelpituus Symmetria, leveys ja vakaus Arvioitavat asiat (5 minuutin tutkimus + lisäksi allaolevat= 15 minuutin tutkimus) Viivakävely Kantapää-varvaskävely Kävely Myötäliikkeet, käännökset Peruskoe, puristusvoima, varpaille nousu, kyykistyminen Tandemkävely Pinsettiote, I varpaan ekstensio Lihasvoima Sorminenäpääkoe, opponens, diadokokineesi, Kantapää-polvikoe, Yksijalkaseisonta, Koordinaatio/Tasapaino Rombergin koe Tasapainon horjutuskoe

6 Neurologinen seulontatutkimus (Soinila et al: Duodecim 2014) Tunto Kosketustunto (raajat, kasvot) Kipu/terävätunto, Värinätunto Heijasteet/ Tonus Biceps, patella, plantaariheijaste, ylä- ja alaraajojen tonus Akilles Aivohermot Konjugaatio, pupillit, silmäliikkeet, nystagmus, näkökentät, Mimiikka, kitakaaret, Kielen motoriikka Papillat (laskimosyke), Näöntarkkuus (ilman E-taulua) Kognitio Tajunta/vireystila, orientaatio, tarkkaavuus, puhe, kehotusten noudattaminen Muistisanat, Vähennyslasku, Esineiden / kuvien tunnistaminen

7 Lihasvoiman ja koordinaation tutkiminen Raajavoiminen testaus istuvalta tai makaavalta potilaalta Puristusvoimat (usein normaalistikin puolieroa, tarvitaan melko selvä oire) Lievä oire voi tulla esiin paremmin haparointina Raajojen kannattelu (istuva tai makaava potilas) Yläraajat voi testata yhtä aikaa (10 s) ja lopuksi pyytää tekemään s-n-k:n Alaraajat yksitellen (5 s) ja lopuksi voi pyytää tekemään k-p-k:n

8 Aivohermojen tutkiminen Käytännössä: Tutkitaan silmänliikkeet, katseen konjugaatio, näkö ja näkökentät sekä arvioidaan mimiikan, nielun, kielen ja kitakaarien motoriikka ja symmetria sekä kasvojen tunto. (+ kuulo-tasapaino) Poikkeava löydös usean aivohermon alueella viittaa aivorungon häiriöön. Poikkeavia löydöksiä tavataan useimmiten osana laajempaa oirekokonaisuutta esim. AVH:ssä. Yksittäisten aivohermojen häiriöitä voi olla ilman muita löydöksiä. Taustalla voi olla mm. vamma, MS-tauti, diabetekseen liittyvä mikroinfarkti, tulehdus jne.

9 Kognition arviointi: Tarkkailtavia asioita Vireystila Nukkuuko? Onko heräteltävissä puheelle/ravistelulle? Tarkkaavuus Pystyykö keskittymään haastatteluun ja tutkimukseen? Orientaatio Tietääkö ajan ja paikan? Kommunikaatio Onko puhe selvää ja sisältö asianmukaista? Ymmärtääkö puhetta? Toiminnanohjaus Noudattaako kehoituksia asianmukaisesti? Onko toiminta tarkoituksenmukaista ja loogista tilanteeseen nähden?

10 Neurologinen tutkiminen: Alentunut tajunnantaso/tajuton potilas Vitaalitoimintojen varmistaminen, viitteet traumoista, riittävä yleisstatus Tapahtuma- ja esitiedot Sairastumishetki, tajuttomuutta edeltävät tapahtumat, sairaudet jne. Neurologinen arvio Tajuttomuuden syvyys? Perussyy isoaivoissa tai aivorungossa (kallonsisäinen syy)? Huomioitava lääkkeiden ja päihteiden mahdollisuus tulkinnassa myös neurologisessa arviossa

11 Neurologinen tutkiminen: Alentunut tajunnantaso/tajuton potilas Neurologinen arvio: Tajunnantason aste (esim. GCS) Spontaanit tai ärsyttämällä saadut liikkeet/lihasjänteys ja mimiikan symmetria mahdolliset puolioireet Jos reagoi liikkein, onko puolieroa? Lihasjänteyttä voi testata myös passiivisesti, onko puolieroa raajojen välillä? Niskajäykkyys (meningeaalinen ärsytys) Kouristelu: symmetrinen, toispuoleinen (ainakin alkuvaiheessa) Tunto (liike) kipuärsykkeellä kaikista raajoista Heijasteet plantaariheijaste (babinskin merkki) kertoo kortikospinaaliradan häiriöstä yleensä nopeasti, anatomisesti vaurio selkäytimen tai aivojen tasolla. Jänneheijasteissa ei välttämättä ehdi tulla esiin muutoksia akuuttitilanteessa Aivohermot: Mustuaisten koko, puoliero, valoreaktiot, katseen konjugaatio, silmänliikkeiden häiriöt, nieluheijaste Silmänpohjien tutkimus Muita aivorunkoheijasteita: korneaheijaste, nukensilmäheijaste (tarv. voi tutkia myös okulovestibulaarinen heijaste, vagaaliset heijasteet)

12 GCS: puhevaste, silmien avaaminen ja motorinen vaste Glasgow n koomaasteikko Käyttökelpoinen etiologiasta riippumatta Hyvää: Yksinkertainen, nopea Huonoa: Ei testaa aivorunkoa

13 Tajuttomuus Tajunta ja sen taso riippuu karkeasti kahdesta osatekijästä: 1) Vireyden (toimintavalmiuden) ylläpito tapahtuu aivorunkotasolla (RAS järjestelmä) 2) Tajunnan sisältö (muisti, tiedonkäsittely) tapahtuu isoaivohemisfääreillä Tajuttomuus on seurasta jommankumman tai molempien häiriöstä. Syy häiriölle voi olla systeeminen tai paikallinen (kallonsisäinen).

14 Tajuttomuus Puolioireet tai lokalisoivat oireet viittaavat paikalliseen kallonsisäiseen syyhyn Hemisfääritasolla paikallinen vaurio aiheuttaa tyypillisesti toispuoleista halvausoiretta Aivorunkotasolla oireisto riippuu vaurion laajuudesta. Metaboliseen syyhyn viittaa symmetrinen status Aivorungon heijasteet säilyy Globaalissa iskemiassa (esim. sydänpysähdyksen seurauksena) isoaivokuori reagoi ensin ja alkuvaiheessa ei myöskään puolioireita. Aivorunko-oireita siinä vaiheessa, kun iskemia alkaa vaikuttaa aivorunkoon.

15 Karkea neurologinen seulonta Karkea arvio potilaan hermoston tilasta (esim. liuotushoitopotilaan tunnistaminen) FAST-seulontamenetelmä Face (mimiikan symmetriä) Arm (raajapuoliero) Speech (puhevaikeus tai ymmärtämisen vaikeus) Time (oireitten alku Ensihoidossa tunnistaa 8/10 liuotuskandidaateista

16 Tajuttomuus: epileptinen kohtaus Kouristuskohtaus loppuu yleensä spontaanisti parissa minuutissa ja usein arvioidaan kohtauksen jälkitilaa. Jos kouristaneen potilaan tajunnantaso matalaksi, on syytä epäillä nonkonvulsiivista epileptistä statusta. Statuksessa ainoa löydös voi olla tajuttomuus, joskus raajojen ääriosista tai silmistä voi löytää pientä liikettä

17 Tajuttomuuskohtausoireista Kouristuskohtauksen ja pyörtymisen erottaminen (anamneesi usein keskeinen) -Pyörtymisessä yleensä ennakkotuntemusta ( huono olo, silmissä pimenee ) ja ei selvää jälkisekavuutta. -Verenpaine pyörtymisen jälkeen yleensä matala, kouristuskohtauksessa ei. - Pyörtymisessäkin voi olla raajojen nytkähdyksiä, mutta ei rytmisiä kouristuksia

18 Symmetrisistä heikkousoireista -Symmetriset akuutit raajaoireet statuksessa viittaavat selkäydintasolle -Parapareesi, tetrapareesi: äkillinen selkäydinkompressio (traumat, eitraumaattiset syyt) -Ratsupaikkaoireyhtymä (cauda equina) -Lumbosakraalihermojen (selkäydinkanavan alaosassa) kompressio -Etenevä lihasheikkous -polyradikuliitti (lähtee yleensä alaraajojen ääriosista ja etenee proksimaalilihaksiin)

19 Neurologinen tutkiminen: yhteenvetoa -Perustuu hermoston normaalin rakenteen ja toiminnan tuntemukseen -Hermoston toiminnan arvioimiselle pyritään selvittämään häiriön taso ja lokalisaatio -Päivystyksessä ja ensihoidossa keskeistä löytää kiireellistä hoitoa vaativat neurologiset häiriöt ja saada aikaan työdiagnoosi, joka ohjaa rajallisia päivystyksellisiä jatkotutkimuksia (esim. kuvantamista). -Myös erottaa, onko kyseessä hermoston häiriö vai muu etiologia. -Neurologinen tutkimus on dynaaminen prosessi, jossa pyritään saamaan riittävä määrä tietoa hermoston tilasta. -Tutkimuksen laajuus riippuu tilanteesta ja hyvinkin suppea (kohdennettu) tutkimus voi olla riittävä. -Hyvän neurologisen arvion tekeminen ja varsinkin sen laajuuden arviointi edellyttää, että ymmärtää riittävästi neurologisen arvion tekemisen perusteita ja hermoston toimintaa.

20 Tuoretta lukemista: Duodecim teemanumero: Äkillinen neurologinen oire 2014