Selkäkivun diagnostiset kompastuskivet

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Selkäkivun diagnostiset kompastuskivet"

Tapio Tuominen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Selkäkivun diagnostiset kompastuskivet Kaija Puustjärvi-Sunabacka LT, dos HYKS, Fysiatrian klinikka

2 kompastuskiviä... Selkäkipu on yleinen - 80% yli 30 v suomalaisista potee jossakin elämänsä vaiheessa epäspesifi kipu tavallisin tarkkaa dg ei tarvita, sillä ennuste on hyvä ¾ paranee 2 vi kuluessa Akuuttivaiheessa kliininen kuva ratkaisee hoidon löydökset usein selkeitä ja toimintaohjeet hallussa hyvä kivun hoito (!) ja rohkaisu liikkua - riittävät suurelle osalle miten poimia massasta erityistutkimuksia ja toimenpiteitä tarvitsevat?

tavallisin tarkkaa dg ei tarvita, sillä ennuste on hyvä ¾ paranee 2 vi kuluessa Akuuttivaiheessa kliininen

3 kompastuskiviä... Vakavia syitä harvoin - kasvain, murtuma, tulehdus, Punaiset liput Toistuva, pitkäkestoinen selkäkipu on akuuttia ongelmallisempi 10% kokee kroonista, toimintakykyä haittaavaa alaselkävaivaa 1 v kuluttua yli puolella on vielä oireita 50% on kokenut toistuvia (yli 5) kipuepisodeja vastaanotolla ei välttämättä ole merkittäviä löydöksiä, liikkuminen sujuu eikä neurologisia tasolöydöksiä ole miten löytää ne, jotka tarvitsevat tehostettua ohjausta, seurantaa ja kuntouttavia toimia? oirekuva, kipupiirros, haitan arviointi merkityksellisimpiä

kokee kroonista, toimintakykyä haittaavaa alaselkävaivaa 1 v kuluttua yli puolella on vielä oireita 50% on kokenut toistuvia (yli 5)

4 kompastuskiviä... Pitkittynyt tai toistuva oire Perustutkimus on lannerangan natiivirtg seisten, kun kipu on kestänyt yi 6 vi epäillään vakavaa tai spesifiä sairautta (murtuma, destruktio, diskiitti ) ei sulje pois esim. pehmytkudosvaurioita, prolapsia, etäispesäkettä

natiivirtg seisten, kun kipu on kestänyt yi 6 vi epäillään vakavaa

5 kompastuskiviä... Normaali natiivirtg ei oireita selittävää? löydökset viiveellä oireisiin nähden haitta voi olla merkittävä provosoituu rasituksessa intermittoivia neurologisia oireita st pt lähtee kiertelemään, kun ei voi uskoa todeksi radiologinen löydös esim spondylolyysi, mutta kivun etiologia toinen

rasituksessa intermittoivia neurologisia oireita st pt lähtee kiertelemään,

6 kompastuskiviä... Normaali natiivirtg ei oireita selittävää? jos akuutti kipuvaihe on mennyt ohi mihin perustan päätelmät? tulehdukselliset reuman sukuiset sairaudet diagnostinen viive vuosia, muutoksia ei näy 60% akuuteista selkäkivuista on välilevyperäisiä Lannerangan magneettikuvaus on paras tutkimus, kun arvioidaan hermojuuripuristusta..., mutta

tulehdukselliset reuman sukuiset sairaudet diagnostinen viive vuosia, muutoksia ei näy

7 Lisätutkimukset MRI:ssä löytyy n 30 %:lta oireettomista henkilöistä välilevytyrä, suhteuta radiologiset löydökset kliinisen kuvaan Tukea dg saa ENMG:llä, jolla voidaan todeta juurivaurio, sen anatominen taso, vaikeusaste ja ikä Mutta: varhaisin ajankohta on noin 3 vi oireiden alusta ei sulje pois juurioiretta, kipua

ENMG:llä, jolla voidaan todeta juurivaurio, sen anatominen taso, vaikeusaste ja

8 Mitä löytyy mitä merkitsee? Adams et al. 2002

9 Mitä löytyy nuorilla aikuisilla Usein rakennepoikkeavuuksia spondylolisteesi skolioosi idiopaattinen, ei yl. kipua sekundaarinen usein kivulias nikama-anomalioita ammatinvalinta Välilevytyrät tavallisia, mutta kliiniset stlöydökset niukat ja rtg negatiiviset kipuskolioosi, hamstringkireys, SLR +

kipua sekundaarinen usein kivulias nikama-anomalioita ammatinvalinta

10 Mitä löytyy nuorilla aikuisilla Scheuermannin tauti kasvuiän lopussa ilmenevä nikaman etuosan kasvuruston häiriö pojilla tavallisempi kuin tytöillä (4:1). osalla kivulias, thorakolumbaalinen muoto erityisesti kliinisesti todetaan korostunut rintarangan kyfoosi, jäykkyys selän liikkeissä ja hamstring-lihasten kireys reisissä diagnoosi perustuu röntgenkuvaan, jossa nähdään kiilamaiset, etuosastaan madaltuneet nikamat (3 rintanikamaa) epämuotoiset nikamapäätelevyt myöhemmässä vaiheessa Schmorlin prolapsit (= päätelevyn painaumat nikamakorpukseen). erotusdiagnoosi murtumat, tuumorit, tuberkuloosi

osalla kivulias, thorakolumbaalinen muoto erityisesti kliinisesti todetaan korostunut rintarangan kyfoosi, jäykkyys selän liikkeissä ja

11 Iskiasoire, harvinainen syy 22 v tyttö 1 v selkäkipua, joka säteili oikeaan alaraajaan tavanomaisista hoidoista ei apua MRI ja ENMG normaalit, lab. ja SI-MRI samoin kipu fluktuoi kk-kierron mukaan kystinen munasarja gyn hoidot, ei leikattu 3 v kuluttua vahva-asteinen iskiasvaurio, lantion alueen MRI:ss endometrioosipesäkkeet poistettiin pysyvä heikkous

ja SI-MRI samoin kipu fluktuoi kk-kierron mukaan kystinen munasarja gyn hoidot, ei

12 Mitä löytyy keski-ikäisillä Aktiivinen degeneratiivinen prosessi kipu, alentunut kuormituskestävyys prolapseja juuriaukkoahtaumia Kliiniset degeneratiivset löydökset vähäiset ei vaivaa, vai onko? esim. lateraalistenoosi, listeesi yms. voi oireilla haittaavasti pitkiä aikoja, mutta voi olla oireeton, jos ei inflammaatiota ja yt hyvä jos selkäkipu ei ole akuutti, voi oire olla vain jalassa, mytty sukan alla, tai vain pakarassa pakarakipu yleinen, trokanterbursiittia hoidettu, vähäinen apukin voi olla vaikka syy selässä

voi oireilla haittaavasti pitkiä aikoja, mutta voi olla oireeton, jos ei inflammaatiota ja yt hyvä jos selkäkipu ei ole akuutti,

13 Mitä löytyy ikäihmisillä Stenoosia lepotilassa vähäoireinen stenoosi voi olla merkittävä, mutta henkilö tulee toimeen, voi kävellä sen minkä tarvitsee, lepokipua ei ole, jalat toimii klaudikaatio voi olla myös verenkiertoperäinen hankalat oireet: liitännäissairauksina polyneuropatia, diabetes, yleissairaus Monta muuta vaivaa voi kätkeytyä liikuntavaikeuden ja oletetun selkäkivun taakse selkä- ja alaraajalöydökset eivät selitä kävelyvaikeutta Jäykkä voi olla ongelmitta, jos liikkuminen on huonoa, usein muu syy kuin selkä neurologinen Etäispesäkkeitä, myelooma

polyneuropatia, diabetes, yleissairaus Monta muuta vaivaa voi kätkeytyä liikuntavaikeuden ja oletetun selkäkivun taakse selkä- ja

14 Mitä löytyy ikäihmisillä Murtumia kipu yl. 3kk Murtumien jälkitiloja, kuormitusolosuhteet muuttuneet Etäispesäkkeitä, myelooma Lonkkanivelrikko jäykkä lonkka- kipeä selkä Lonkkakipu kuvattu, hoidettu, leikattu ja oire sen kun jatkuu etiologiana kuitenkin on selkäkipu ->kipupiirros

Etäispesäkkeitä, myelooma Lonkkanivelrikko jäykkä lonkka- kipeä selkä

15 Spondylodiskiitti Yleistynyt länsimaissa, syyt: Korkea ikä (> 60 vuotta) Diabetes Immunosuppressiivinen sairaus tai lääkehoito Ruiskuhuumeiden käyttö Kajoavat toimenpiteet Muita lähteitä ovat ihon ja pehmytkudosten, hengitysteiden, suun ja hampaiden, suoliston ja sydänläppien tulehdukset sekä vierasesineisiin ja erilaisiin kanyyleihin liittyvät tulehdukset

Muita lähteitä ovat ihon ja pehmytkudosten, hengitysteiden, suun ja hampaiden, suoliston

16 Spondylodiskiitti Paikallinen arkuus selässä Natiiviröntgentutkimus nikamavälin madaltuminen päätelevyjen eroosio 2-8 viikkoa oireiden alusta tulkitaan usein degeneratiivisiksi 3-4 kk kuluessa mahdollinen nikamakorpuksen luhistuminen ja ryhdin muutos Hoidon tavoitteena on infektion rauhoittaminen, neurologisten komplikaatioiden estäminen tai minimointi, riittävä kivunhallinta sekä selkärangan vakauden turvaaminen.

mahdollinen nikamakorpuksen luhistuminen ja ryhdin muutos Hoidon tavoitteena on infektion

17 Miten välttää kompastuskiviä... Teetä kipupiirros Selvitä haitta Muodosta käsitys kivun voimakkuudesta toiminnallisista rajoitteista miksi asiakas on tullut vo:lle: joskus vaiva voi olla vähäinen, mutta mielessä askarruttava kysymys voi olla suuri - miten tämä vaikuttaa minun tulevaisuuteeni? Suhteuta työn vaatimuksiin ikään Tunnista avun, neuvon, ohjauksen tarve

rajoitteista miksi asiakas on tullut vo:lle: joskus vaiva voi olla vähäinen, mutta mielessä

18 Kivun paikantuminen kipupiirros! Kivun analyysi Kivun tai puutumisen säteily Kivun voimakkuus VAS -jana Kivun kesto, toistuvuus, Kivun aiheuttama haitta Oswestry

19 Selkäkipupotilaan oma kuvaus toimintakyvystään - Oswestryn indeksi Potilas kuvaa suoriutumistaan jokapäiväisissä toimissaan ja vuorokauden eri aikoina validoidulla Oswestryn oire- ja haittakyselyllä. 1. kivun voimakkuus 2. omatoimisuus 3. nostaminen 4. kävely 5. istuminen 6. seisominen 7. nukkuminen 8. sukupuolielämä 9. sosiaalinen elämä 10. matkustaminen

Oswestryn oire- ja haittakyselyllä. 1. kivun voimakkuus 2. omatoimisuus 3. nostaminen 4.

20 Miten tutkin? Kliininen status Vartalon ja nivelten taipuisuus- ja liikkuvuusmittaukset provosoituvat oireet? kuinka voimakkaasti? säteily? rajoitus kivun vai jäykkyyden vuoksi?

21 ...kliininen tutkiminen Lanneselän palpaatio painoarkuus? COST: Pain provocation tests are the most reliable of the palpatory tests (level B).

23 Miten välttää kompastuskiviä... Hyvä kliininen tutkimus ohjaa oikeaan diagnoosiin, kuvantamisesta lisätukea dg EI NÄIN: Toimintakyvyn ja haitan arviointi! Johtopäätökset Seuranta ja yhteydenottomahdollisuus

24 Punaiset liput Ratsupaikkaoireyhtymä Virtsaumpi ja ulosteen pidätyskyvyn vaikeus Ratsupaikka-anestesia Yleensä alaraajojen halvausoireita Aortta-aneurysman repeämä tai aortan dissekoituma Äkillinen, sietämättömän kova kipu Ikä yli 50 vuotta Hemodynamiikan häiriö Pahanlaatuinen kasvain Ikä yli 50 vuotta Anamneesissa syöpä Selittämätön painon lasku Oireet eivät vähene makuuasennossa Kipua kestänyt yli kuukauden Parapareesi

25 Punaiset liput Bakteerispondyliitti Virtsatie- tai ihoinfektio Immunosuppressio Glukokortikoidilääkitys Suonensisäisten huumeiden käyttö Tubispondyliitti Diskiitti Kuume Tulehdusarvojen nousu Iatrogeeninen (aikuisilla) Hematogeeninen Spondylolisteesi Kasvuikäisen (8 15-vuotiaan) alaselkäkipu

26 Punaiset liput Rangan kompressiomurtuma Ikä yli 50 vuotta Kaatumistapaturma Glukokortikoidilääkitys Spinaalistenoosi Ikä yli 50 vuotta Neurogeeninen katkokävely-oire Selkärankareuma Ikä alle 40 vuotta oireiden alkaessa Kipu pahenee paikoillaan ollessa ja helpottuu liikkeelle lähdön jälkeen Rangan jäykkyys aamulla Kipujen kesto vähintään kolme kuukautta

27 Kiitos

Samankaltaiset tiedostot

Käypä hoito -indikaattorit; Alaselkäkipu Ohessa kuvatut indikaattoriehdotukset pohjautuvat Alaselkäkipu Käypä hoito -suositukseen (2017)

Käypä hoito -indikaattorit; Alaselkäkipu Ohessa kuvatut indikaattoriehdotukset pohjautuvat Alaselkäkipu Käypä hoito -suositukseen (2017) 1 2 Keston mukaan selkäkipu jaetaan akuuttiin (alle 6 vkoa), subakuuttiin