Trombofilian tutkiminen leikkauspotilaalla el Hannele Rintala

Transkriptio

1 Trombofilian tutkiminen leikkauspotilaalla el Hannele Rintala

2 Laskimotukoksen epidemiologia Ilmaantuvuus 1/1000 hv Miehillä yleisempiä Yleisyys lisääntyy 40 v jälkeen 10 v lisäys iässä kaksinkertaistaa ilmaantuvuuden Laskimotukoksen insidessi: Kolmanneksi yleisin verisuonitauti

3 Patofysiologia ja vaaratekijät Laskimotukos aiheutuu 1. Suonen seinämän vaurio 2. Veren hidastunut virtaus 3. Lisääntynyt tukosalttius ( perinnöllinen tai hankinnainen )

4 Hemostaasi

5 Tromboosin osatekijät 1. Endoteelin alaiset rakenteet Valtimotukos +++ Laskimotukos +/

6 Tromboosin osatekijät 2. Trombosyytit Valtimotukos +++ Laskimotukos +

7 Tromboosin osatekijät 3. Hidastunut virtaus Valtimotukos Laskimotukos +++

8 Tromboosin osatekijät 4.Sairas endoteeli Valtimotukos +/ Laskimotukos +++

9 Tromboosin osatekijät 5. Hyytymisjärjestelmä Valtimotukos +/++ Laskimotukos +++

10 Laskimotukoksen vaaratekijät Harvinainen ilman altistavia tekijöitä Aiemmin sairastettu laskimotukos Tupakointi, ikä, ylipaino Immobilisaatio tai akuutti sairaus Leikkaus, erityisesti ortopedia, suuri toimenpide Pään trauma, laaja kudostuho Mekaaninen este laskimopaluulle Ehkäisypillerit, hormonikorvaushoito, raskaus Tulehdussairaus, vaskuliitti Uremia, nefroosi Syöpäsairaus, myeloproliferatiivinen sairaus Laskimokatetrit ja laskimovammat Hyperhomokystinemia, fosfolipidivasta aine sdr Perinnöllinen tukostaipumus

11 Valtimotukoksen vaaratekijät Diabetes Hypertensio Hyperlipidemia Tupakointi Suku Hormonikorvaushoito Infektio, inflammaatio Maligniteetti Polysytemia, kihti Hyperhomokystinemia Kohonnut fibrinogeeni Fosfolipidivasta aine sdr Perinnöllinen taipumus (APC, FII, F VIII)

12 Tukosalttiusepäilyn tulisi herätä, jos Tukos nuorella iällä (< 45v ), vaikka tiedossa olisi altistava tekijä (immobolisaatio, infektio..) Toistuvia tukoksia Sekä valtimo että laskimotukoksia Suvussa tukoksia Massiivinen tromboosi Tukoksella epätyypillinen sijainti Traditionaaliset riskitekijät puuttuvat Odottamaton tukos aikaisemman verisuonikirurgisen toimenpiteen yhteydessä Tukos raskauden yhteydessä Toistuvat keskenmenot, sikiökuolemat

13 Rutiinitutkimuksia B PVK ~ B Hb, B Leuk, B Tromb La, P TT SA, INR, APTT B Gluc, B HBA1c S Krea, S Alat Anamneesi ohjaa tutkimuksia esim. maligniteetin poissulku

14 Kenet testataan tarkemmin? Aina, jos esiintyy piirteitä, jotka viittaavat poikkeavaan tukostaipumukseen Uusiutunut tukos Jos tukos nuorella, vaikka olisi altistava tekijä tukokselle Jos tuloksella vaikutus hoitolinjaan tai sukulaisiin Milloin näyte otetaan? Vähintään 2 3 viikkoa ennen leikkausta Huomioi, kun tulkitset tulosta, onko potilaalla antikoagulanttihoito käytössä, onko raskaana, onko muita sairauksia tai onko tuore tukos

15 Tukostaipumuksen tutkiminen Seulontakokeita ei ole Tukostaipumustutkimukset (SPR, HUS lab) F V Leiden mutaatio AT III Proteiini S Proteiini C Protrombiinimutaatio (F II) Trombiibiaika FVIII aktiivisuus Fosfolipidivasta aineet ja 2 glykoproteiini Homokysteiini DIC HIT

16 F VIII ATIII Factor V Protrombin Fibrinogeenin häiriöt Protein C Protein S

17 Tromboositutkimuksen tulkinta varfariinihoidon aikana Prot C ja S sekä AT III voi olla alentunut kulutuksesta johtuen Tarv uusi näyte 1 3 kk:n kuluttua F VIII on akuutin faasin proteiini, jos korkea uusi näyte 1 3 kk:n kuluttua Luotettavia varfariinihoidon aikana ovat kardiolipiinija ß2glykoproteiini 1 vasta aineet, protrombiinin ja F V geenivirheet, AT III ja F VIII ( jos ei akuutti tukosvaihe), homokysteiini Varfariini laskee prot C ja S synteesiä ja pidentää APTT aikaa ja vain negatiivinen lupusantikoagulantti on luotettava

18 Tromboosiriski Altistava tekijä Factor V Leiden F II pistemutaatio AT III puutos Prot. C puutos Prot S puutos Kombinoitu häiriö Genotyyppi heterotsygootti homotsygootti heterotsygootti heterotsygootti homotsygootti heterotsygootti homotsygootti heterotsygootti homotsygootti Tromboosiriski 5 10 kertainen kertainen 3 kertainen 25 kertainen fataali 10 kertainen fataali 10 kertainen fataali erittäin suuri (FV ja FII riski x 20)

19 Trombofilioiden esiintyvyys Altistava tekijä Normaaliväestö (%) Trombofiliapotilaat (%) Valikoidut trombipotilaat (%) * Faktori V Leiden Protrombiini geenimutaatio Proteiini C puutos Proteiini S puutos AT III puutos Hyperhomokystinemia F VIII korkea pitoisuus * trombipotilaat joilla suuri todennäköisyys hyytymishäiriöihin anamneesin perusteella

20 Mitä ei testata rutiinisti? Negatiiviinen löydös ei sulje pois perinnöllistä tai hankinnaista tromboosialttiutta Anamneesi ja kliininen kuva tärkeimmät mm. F IX, F XI, F VII, proteiini Z, PAI 1, plasminogeeni

21 Ehkäisypillerit ja hormonikorvaushoito tukosvaara x 2 5 kertainen Selvitettävä potilaan ja suvun tukoshistoria, kliiniset vaaratekijät ( e pillerit ja APC res. tukosvaara x 35 ) Muut sairaudet Suuret leikkaukset vaara tukoksiin jatkuu vähintään 1 kk saakka SLT 6 7 % leikkauspotilaista, mutta suuren vaaran leikkauspotilaista 60% saa ilman profylaksia trombin Pinnallisista tukoksista 5 10 % etenee SLT

22 Syöpätaudit Yleistynyt tukosalttius n 5% tukospotilaista löytyy syöpä vuoden kuluessa Syöpä + tukos 1v:n jälkeen elossa vain 38 % AK hoito vuotovaara, leikkausprofylaksi Elämäntavat Yli 20 savuketta/pv tukosriski x 2 Yli 40 savuketta /pv tukosriski X 3 BMI yli 29 kg/m 2 tukosriski x 2

23 SLT Suuren väestöryhmän vaara SLTn prevalenssi: Potilailla ainakin kolme SLTn riskitekijää Sairaalapotilaat Kaikki suuri kirurgia Vatsakirurgia Verisuonikirurgia Neurokirurgia Urologia Sydänkirurgia Potilailla ainakin kolme riskitekjää (%) 19 %:lla sairaalapotilaista on ainakin kolme riskitekijää Joillakin potilasryhmillä on vähintään kolme riskitekijää jopa 70 %:lla Anderson FA, et al. Arch Intern Med 1992;152:1660 4

24 Antikoagulaatiohoidon kesto SLT ja KE Aihe Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on tilapäinen altistava tekijä (esimerkiksi leikkaus, trauma, immobilisaatio, estrogeeni, raskaus) Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on syöpä kardiolipiinivasta aineita tai lupusantikoagulanttia toistetuissa määrityksissä (3 kk:n välein) homotsygoottinen tekijä V:n tai protrombiinin (tekijä II) geenivirhe pysyvä antitrombiinin vajaus pysyvä proteiini C:n tai S:n vajaus kombinoitu trombofilia Toistunut tukos ilman altistavaa tekijää tai hyytymistaipumuksen yhteydessä Kesto 3 6 kk vähintä än 6 kk A elinikä B elinikä

25 SLT ja KE vaara (%) ilman tukosprofylaksiaa kirurgisilla potilailla Vaaran aste Potilaan ominaisuudet SLT Distaalinen SLT Proksimaa linen KE Fataali Yhteen sä Preventio Pieni vaara Ei, Pieni leikkaus, alle 40 v, ei vaaratekijöitä varhainen mobilisaatio Keskinkertainen vaara Keskisuuri leikkaus, vaarat Hepariini, sukat Pieni leikkaus, ei vaarat., 40 60v Suuri leikkaus, alle 40 v, ei vaarat. Suuri vaara Suuri leikkaus, yli 40v ja aiempi KE/SLT, syöpä Trombofilia, artroplastia, polvi tai lonkka, lonkkamurtuma Hepariini, fondararinuk si, varfariini, sukat Suuri trauma, selkäydinvamma

26 Yhteenvetoa Seulontatutkimuksia trombofilialle ei ole, vaan anamneesi ohjaa, koska tromboositutkimus tulisi tehdä Trombofiliapotilaalla erittäin suuri riski saada leikkauksen jälkeen laskimotukos

27