Naisen kirurginen vatsakipu Anne Mattila, gastrokirurgi 30.9.2016
Erotusdg kirurginen vai gynekologinen mahakipu? Selkeä kirurginen dg Mekaaninen tukos / paralyysi gi-kanavassa Perforaatiot Iskemia Gi-kanavan verenvuoto Ei-niin selvä erotusdg Infektiot kasvaimet
Appendisiitti Yleinen akuutin vatsan syy: 23-28% (debombai 1988, Miettinen 1993) Aiemmin merkittävä mortaliteetin aiheuttaja. Leikkaus vasta 1800-luvun loppupuolella: Murphy, McBurney, Morton
Adult Appendicitis Score www.appendicitisscore.com
Antibioottihoito?
Antibioottihoito? Hansson et al 2009, Br J Surg: 106 iv-ab, 167 oper recurrent appendicitis ab-ryhmässä 13.9% major complications 3x oper-ryhmässä -> ab-hoito turvallinen ensilinjan hoito??? Vons et al 2011, Lancet: 120 po-ab (amox+clav), 119 oper CT:stä huolimatta 18%:lla perforaatio 12% reoper 1kk, 29% 1-12 kk -> ab-hoidolla hyväksyttävät tulokset?? -> diagnoosi aina CT:llä???
vai leikkaus? Wilms et al 2011, Cochrane Database 5 RCT, 901 potilasta, laatu vaihteleva ab-ryhmässä 73.4% potilaista parani 2 viikossa, oper-ryhmässä 97.4% -> leikkaus edelleen gold standard, ab-hoito tutkimuskäyttöön tai erityispotilaille Varadhan et al 2012, BMJ 4 RCT, 900 potilasta (470 + 430) ab-hoito onnistui 63%, vähensi komplikaatioriskiä 39% 65 ab-ryhmän potilasta piti leikata, näistä 13:lla komplisoitunut -> ab-hoito ehkä soveltuu komplisoitumattoman appendisiitin hoitoon
vai leikkaus?
Kons. hoidon sudenkuoppia Lisääntynyt peritoniittiriski 1/3 potilaista joudutaan leikkaamaan anyway Tutkimuspotilaat valikoituneita? Spontaani paranemistaipumus? (vrt. divertikuliitti, Mali et al, 2016) Toistetut CT-kuvaukset <> säderasitus Kasvaimet Diagnostiikan ja uusimisten kustannukset
Pitääkö appendisiitti leikata? Toistaiseksi KYLLÄ Diagnoosi perustuu ennen kaikkea KLIINISEEN ARVIOON KUVANTAMISEN ROOLI KASVANUT (UÄ / CT)
Laparoskooppinen appendicectomia. Miksi? Parempi diagnostinen tarkkuus: muu syy kuin appendisiitti Pienempi leikkaustrauma Nopeampi toipuminen (Agresta 2003, van Dalen 2003, Golash 2005, Sauerland 2006, Yeh 2011, Kim 2011, Masoomi 2006&2011 )
Laparoskopia vai perinteinen? Prospektiiviset tutkimukset: Laparoskopiasta hyötyä vain fertiili-ikäisille naisille (n=282). (Dickenson et al 1999) Ei eroa hoitoajassa, postoperatiivisessa kivussa, töihinpaluussa. Laparoskopia kalliimpi (n=52, vain miehiä!). (Ignacio et al 2004) Lopputulos sama, laparoskopiapotilaiden fyysinen toimintakyky palautui nopeammin (n=163). (Moberg et al 2005) Elämänlaatumittari 2 viikon kohdalla puolsi laparoskopiaa, ei muuta eroa (n=247). (Katkhouda et al 2005)
Laparoskopia vai perinteinen? Meta-analyysi (Cochrane Database): 54 randomoitua tutkimusta. Laparoskopialla useita etuja etenkin nuorille naisille, obeeseille ja työssäkäyville. (Sauerland et al 2004) US Nationwide Inpatient Sample Database: Laparoskopia: lyhyempi hoitoaika, vähemmän infektioita, vähemmän GI-komplikaatioita, vähemmän kaikkia komplikaatioita (n=43757). (Guller et al 2004)
Komplisoitunut appendisiitti Perforaatio ja peritoniitti johtaa useammin konversioon. Laparotomiaan päätyneillä potilailla enemmän komplikaatioita (n=243). (Ball et al 2004) Preoperatiivinen CT ei ennusta konversion tarvetta (39%). Muutoin tulos sama kuin yllä (n=92). (Mancini et al 2005) Avoimeen appendicectomiaan liittyy rajumpi ensivaiheen inflammatorinen vaste, joka puolestaan huonontaa postop. immuunijärjestelmän toimintaa ja altistaa postop. infektioille (Schietroma et al 2012) Laparoskopiaa ensisijainen
Periappendikulaariabskessi Parempi tulos verrattuna kons. hoitoon Ann Surg 2015 Edellyttää laparoskooppista kolonkirurgian osaamista
Pitääkö normaali appendix poistaa? EI Jos jätetään: 10 vuoden seurannassa ei oireita. (van Dalen et al 2003) Jos poistetaan: komplikaatioita ja kustannuksia. (Bijnen et al 2003) KYLLÄ Oireiden uusiminen ja reoperaatio 6%. Endoappendicitis 11-26%. (Navez et al 2003) Suomen konsensus? Yleensä poistetaan (Sammalkorpi & Mentula 2016)
Laparoskopia ja akuutti alavatsakipu naisella Gaitán et al 2011, Cochrane Database 8 RCT (623 pt) lap vs. avo 4 RCT (395 pt) lap vs. wait and see Laparoskopialla päästiin useammin diagnoosiin ja viaton appendix poistettiin harvemmin. No difference in adverce events.
Appendix ja krooninen alavatsakipu 317 naista Endometrioosi 14 Alkava appendisiitti 12 Karsinoidi 4 Mucocele 2 Parasiitti, neuroma, cystadenoma Lumenin obliteraatio 78 Kiinnikkeet 22 Normaalin appendixin poisto ja kivun helpottuminen 32 (??) (Agarwala et al 2003)
Appendisiitti, laparoskopia ja raskaus Insidenssi 1/1000-1500 raskautta Keskenmenoriski: tulehdus 1,5%, perforaatio 36% Laparoskopia turvallinen n. viikolle 20 Näkökontrollissa vatsaonteloon! (Meilahden sairaalan akuuttihoito-opas, 2004)
Laparoskopian vasta-aiheet Kirurgin eka kerta Septinen shokki Instabiili hemodynamiikka Huono hengitysfunktio Hoitamaton vuotohäiriö Kiinnikkeet Loppuvaiheen raskaus (Meilahden sairaalan akuuttihoito-opas, 2004)
Kenelle laparoskopia? Fertiili-ikäinen nainen Obeesi Työssäkäyvä Yli 65-vuotias Perforaatio
Divertikuloosi Prevalenssi 5 % 30-39 v länsimaissa, 60 % yli 80 v Ravintokuitu Liikkumattomuus Obesiteetti NSAID käyttö Hospitalisaatioinsidenssi 71 / 100 000 ac tulehdus 3.5-4 / 100 000 komplisoitu
Divertikuliitti Hinchey luokitus I-IV komplisoituneissa CT / UÄ MRI Ainakin 1 divertikkeli Ympäröivän rasvan tulehdus Suolen seinämä > 4-5 mm Ei munuaisten vajaatoimintapotilaille Abskessien dreneeraus ei onnistu
Kolonoskopia divertikuliitin jälkeen? Maligniteetin poissulku 0.7-1.9 % ca CT varmennetun divertikuliitin jlk Ambrosetti P et al. Colonic diverticulitis: impact of imaging on surgical management a prospective study of 542 patients. Eur Radiol 2002 Sakhnini E et al. Early colonoscopy in patients with acute diverticulitis: results of a prospective pilot study. Endoscopy 2004 6 vk akuutin vaiheen jlk Aiemmin jos kliininen epäily maligniteetista
Akuutti ei-komplisoitu divertikuliitti Konservatiivinen hoito Uusiutumisfrekvenssi n 2 % Antibiootit eivät estä komplikaatioita Chabok A et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012 Dieettirajoitukset ja lepo: ei tutkimuksia Ab sepsis, yt lasku, raskaus, immunosuppressio Fluorokinoloni ( kefalosporiini+ metronidatsoli )
Divertikuliittiabskessi ( Hinchey 1 ja 2 ) 15 % abskessi divertikuliitin yhteydessä Bahadursingh AM et al. Spectrum of disease and out- come of complicated diverticular disease. Am J Surg 2003 Ambrosetti Pet al. Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum 2005 Dreneeraus CT tai uä-ohjauksessa + ab Tarvittaessa kirurginen saneeraus, jos hoito epäonnistuu
Divertikkeliperforaatio ( Hinchey 3 ja 4 ) Kunnolliset randomoidut tutkimukset puuttuvat Swank et al. The Ladies trial: laparoscopic peritoneal lavage or resection for purulent peritonitis and Hartmann s procedure or resection with primary anastomosis for purulent or faecal peritonitis in perforated diverticulitis. BMC Surg 2010 Diagnostinen laparoskopia, jos perforaatioepäily Purulentti peritoniitti: laparoskopia, dreneeraus, ab Fekaali peritoniitti: resektio, suora anastomoosi tai Hartmann
Elektiivinen kirurgia divertikuloosissa 1 Laparoskopia suositeltavin Lyhyempi hoitoaika, vähemmän komplikaatioita, post op kipua Total kustannukset: ei eroa avoleikkauksiin verrattuna Klarenbeck BR et al. Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial. Short-term results of the sigma trial. Ann Surg 2009 Klarenbeek BR et al. Laparoscopic versus open sigmoid resection for diverticular disease: follow-up assessment of the randomized control Sigma trial. Surg Endosc 2011 Klarenbeek BR et al.the costeffectiveness of elective laparoscopic sigmoid resection for symptomatic diverticular disease: financial outcome of the randomized control Sigma trial. Surg Endosc 2011
Elektiivinen kirurgia divertikuloosissa 2 Leikkaus rauhallisessa vaiheessa Residiivit vähäisempiä, jos sauma rektumissa Pyritään säästämään a mes inf ( vähemmän lekaaseja) Leikkausta harkitaan, jos > 5 divertikuliittia Ei kunnollista dataa Yksilöllinen harkinta, milloin elektiivinen leikkaus Lap dr vähentänyt morbiditeettia ja mortaliteettia Myers E, et al. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. Br J Surg 2008
Kenelle elektiivinen leikkaus? Immunosupprimoidut Kr munuaissairaus, kr sidekudossairaus Fisteli rakkon, vaginaan tai suoleen Stenoosi Maligniteettia ei voi poissulkea Toistuvat relapsit?
Suolitukos Akuutin vatsakivun vuoksi sairaalaan hakeutuneista aikuispotilaista 5-15 % Ohutsuoli 80 %, Paksusuoli 20 % Kiinnikkeet 60 % Maligniteetti 20 % Tyrät 10 % Muut syyt: intussusseptio, bezoaarit, sappikivet, internit herniat
Ohutsuolitukos 1 Yksinkertainen tukos Verenkierto ei uhattuna Closed loop 2 tukoskohtaa Strangulaatio Kiertymä suolen ja mesenteriumin ympäri Iskemia Ileus Puuttuva peristaltiikka Yleisin postop
ohutsuoliokkluusio Operatiivinen hoito Perforaatio Tukos ei laukea 2 vrk TT: iskemia / strangulaatio Kiinnikeokkluusiossa sairaalassaoloaika ja suolentoiminnan palautuminen nopeinta 6-48 h hoidetuilla ( Joseph et al 2013)
Ohutsuolitukos 2 Suolistosyövät 4-24 % Ovario ca 6-42 % Muut 3-15 % Metastasoituneissa elinajan ennuste tukoksessa 1-2 kk Mekaaninen kompressio, kasvain Paralyysi: askites, lääkkeet, karsinoosi
Ohutsuolitukos 3, maligniteetit Hyväkuntoinen Leikkaus Palliatiivinen resektio, ohitus, avanne, dekomprimoiva PEG Huonokuntoinen Nml, nesteytys
Kolon volvulukset
sigmavolvulus Detorsio kolonoskopiassa Resektio tarv myöhemmin kekumvolvulus Mobiili kekum ja nouseva kolon, kiinnikkeet Hemikolektomia l dx
Tyrät Nivustyrä ja napatyrä tavallisimmat Femoraalihernia Naisilla tavallisempi kuin miehillä Nivustyräleikkauksen yhteydessä aina tarkistettava,ettei ole samanaikaista femoraaliherniaa Lap tai avoin anteriorinen tai preperitoneaalikorjaus Aina verkko ( sulamaton, yl polypropyleeni) Arpityrät CT, nähdään kaikki tyrädefektit Internit tyrät ( harvinaisia) Obturator hernia ( iäkäs, hauras potilas) Jos inkarseraatio, hoidetaan päivystyksenä Jos kontaminaatio harkitaan biologista tai sulavaa verkkoa
Virtsakivitauti kuvantaminen
Virtsakivitauti kuvantaminen Jos virtsaelinten TT negatiivinen, mutta oire sopii virtsakivikohtaukseen TT-urografia MRI-urografia varjoaineallergisille, raskaana oleville
Virtsakivitauti akuutin kivun hoito
Virtsakivitauti lääkehoito
Virtsakivitauti hoito < 6 mm kivet kons hoito Obstruktio, kipu, hematuria, infektio Ureterorenoskopia ( + stenttaus ) ESWL Perkutaaninen nefroskopia Nefrostomia