AKUUTTI VATSA AKUUTTI VATSA OIRE = AKUUTTI VATSAKIPU. VATSAKIVUN LOKALISAATIO - KVADRANTTIJAKO VASEN YLÄVATSA ulkustauti haimatulehdus

Transkriptio

1 AKUUTTI VATSA Pauli Puolakkainen kir.. prof AKUUTTI VATSA Äkillinen, diagnosoimaton, useita tunteja kestävä, potilasta uhkaava vatsakipu Akuutti vatsakipu on kirurgisesti hoidettava tila kunnes toisin on osoitettu Tavalliset taudit ovat yleisiä! Avohoidossa tavoitteena ei ole tarkka diagnoosi vaan hoidon kiireellisyyden ja sairaalahoidon tarpeen arviointi - "triage SEKÄ asianmukainen alkuhoito MIKÄÄN VASTAANOTTAVA TERVEYDENHUOLLON YKSIKKÖ EI VOI PITÄÄ VÄÄRÄNÄ SITÄ, ETTÄ AKUUTTIVATSA -POTILAS LÄHETETÄÄN TUTKIMUKSIIN JA HOITOON! OIRE = AKUUTTI VATSAKIPU ANAMNEESI luonne, uusi asia? intensiteetti alku, kesto säteily TYÖDIAGNOOSI VATSAKIVUN LOKALISAATIO - KVADRANTTIJAKO VASEN YLÄVATSA ulkustauti haimatulehdus VASEN ALAVATSA divertikuliitti KESKIVATSA / DIFFUUSI ileus suoli-iskemia OIKEA YLÄVATSA sappikivitauti OIKEA ALAVATSA appendisiitti DIAGNOOSIJAKAUMA lapset NAS 40 %, appendisiitti 37 %, koprostaasi 5 %, pylorusstenoosi 4 % aikuiset NAS 40 %, appendisiitti 20 %, sappi 10 %, suolitukos 5 %, pankreatiitti 5 % >70 v. NAS 15 %, appendisiitti 10 %, sappivaivat 25 %, suolitukos 20%, divertikuliitti 10 %

2 AKUUTTIVATSAPOTILAS status yleistila, peritoneaaliärsytys, suoliäänet laboratoriotutkimukset suunnatusti saatavuuden mukaan, eivät korvaa anamneesia ja statusta! radiologia natiivimaha, thorax-kuva, uä, TT, suoliston varjoainetutkimukset, angiografiat eivät korvaa anamneesia ja statusta! AVOHOIDOSSA alkuhoito samanaikaisesti diagnostisten selvitysten (status, laboratoriokokeet, kuvantaminen) kanssa potilaan yleistila ja peritoneaaliärsytyksen toteaminen!! kuljetuskuntoon saattaminen / puhelinkonsultaatio - lähete dehydraation korjaus alkuun / i.v.-nesteytys kipulääkitys!! profylaksiat (antibiootit) KIIREELLISTÄ HOITOA VAATII!! peritoniitti ileus + strangulaatioepäily trauma + verenvuoto akuutti vatsa + yleistilan lasku, dehydraatio, sekavuus, sepsis, shokki aneurysmaruptuura TAPAUS vuotias nainen, aiemmin terve, sektio 4 v. sitten, nyt raskaana viikolla 26. Ajoittain vatsavaivoja. Nyt 2 päivän ajan lisääntyvää pahoinvointia ja vatsakipua, joka eilen illalla paikallistunut lähinnä oikealle alavatsalle. Tutkittaessa kivulias pt, RR 120/70, T.ax. 38,5 T.rect Tuseeraten ei erityistä. Sisätutkimuksessa kohdun liikuttelu aristaa lievästi. Palpaatioarkuus oik. alavatsalla, lähes defance. Appendisiittiprovokaatiotestit +/-. Suoliäänet tavalliset. Hb 129, leuk. 7, CRP 15, virtsassa leuk +. DIFFERENTIAALI akuutti appendisiitti virtsatiekivi / VTI / pyelonefriitti Mb. Crohn mesenteriaalilymfadeniitti Meckelin divertikuliitti ovariaalikystan ruptuura/ ovariotorsio PID endometrioosi uhkaava abortti IV-NESTEYTYS ALKUUN, SIKIÖN VOINNIN TARKISTUS JA LÄHETE SAIRAALAAN KIRURGISEEN YKSIKKÖÖN, LÄHETE- DIAGNOOSINA AKUUTTI VATSA / APPENDICITIS ACUTA SUSP. Keskussairaalassa peruslaboratoriokokeiden lisäksi ei muita tutkimuksia vaan kliinisen kuvan perusteella edettiin vaihtoviilto-laparotomiaan, jossa poistettiin gangrenoottisesti tulehtunut appendix.

3 AKUUTTI APPENDISIITTI Älä anna auringon laskeutua appendisiittiepäilyn ylle yleinen sairaus kliininen diagnoosi appendisiittiprovokaatiot - peritoneaaliärsytys! kohonneet tulehdusarvot tukevat diagnoosia mutta normaalit eivät poissulje kirurginen hoito perustekniikkana vaihtoviiltolaparotomia laparoskopia appendisiittiepäilyssä fertiiliikäisillä naisilla laparoskopia raskaudenkin aikana mahdollinen TAPAUS v aikaisemmin ummetuksesta kärsinyt nainen hakeutuu poliklinikkaan eilen aamulla alkaneen vasemmanpuoleisen alavatsakivun takia. Lievää kuumetta. Suoli ei ole toiminut 3 päivään. Tutkittaessa vasemmalla alavatsalla voimakas aristus ja resistenssi. Ei yleistä peritoneaaliärsytystä. Tuseeraten aristusta diffuusisti. Tax Hb 132, CRP 120, leuk 13, virtsa puhdas. DIFFERENTIAALI akuutti divertikuliitti tukkiva kolontuumori koliitti gynekologinen syy virtsatieperäinen syy pääsääntöisesti sairaalahoitoon hoito TK:n vuodeosastolla / avohoidossa? i.v. -antibiootit Sairaalassa divertikuliittiin 4 päivän i.v.-antibioottihoito ja varovainen peroraalisen ravitsemuksen aloittaminen 2. päivänä. Kotiutus hyväkuntoisena 5. päivänä. Jatkossa kolonoskopia tai kolongrafia maligniteetin poissulkemiseksi ja divertikuloosin toteamiseksi. Toistuvan divertikuliitin jälkeen operatiivisen hoidon harkinta - kolonresektio. AKUUTTI DIVERTIKULIITTI AKUUTTI DIVERTIKULIITTI yleinen sairaus kliininen diagnoosi vasen alavatsakipu, kuume, tulehdusarvot koholla peritoneaaliärsytys! TT-kuvaus diagnostisena apuna hoito i.v. -antibioottihoito (kefalosporiinijohdannaiset + metronidatsoli) ja i.v. -nestehoito tilanteen rauhoituttua divertikkeleiden toteaminen ja maligniteetin poissulku endoskooppisesti tai kolongrafialla kirurginen hoito jos,» perforaatio» toistuvat divertikuliitit

4 TAPAUS vuotias mies ollut ulkomaanmatkalla, ryypännyt mielestään kohtuullisesti. 3 päivää kotiinpaluun jälkeen alkanut voimakas vatsakipu, joka säteilee selkään. Terveyskeskuksessa tutkittaessa todetaan pömppövatsainen potilas, jolla peritonistinen palpaatioarkuus keskiylävatsalla. Hb 179, ASAT 48, CRP 137, krea 96, P-amyl 157. DIFFERENTIAALI akuutti pankreatiitti akuutti kolekystiitti ulkustauti kardiorespiratorinen syy iv-nesteytyksen nopea aloitus, 2 kanyyliä, hapetustuki, välitön siirto sairaalaan, jossa tehohoitomahdollisuus Sairaalassa sentraalinen laskimo-yhteys, nesteytys 10 l / I vrk. Varjoainetehosteinen TT-tutkimus verifioi nekrotisoivan haimatulehduksen. Profylaktinen antibioottihoito. Teho-osastolle. III tehohoitoviikon lopussa CRP nousu, nekroosiinfektion toteaminen ja nekrosektomia. 6 viikon sairaalahoidon jälkeen kotiutus. Diabeteskontrollit. Alkoholin käyttökielto. 3 kk sairausloma. Palasi työelämään. AKUUTTI PANKREATIITTI yleinen sairaus, n. 20 % tapauksista vaikeaa tautimuotoa Diagnostiikka: anamneesi ja kliininen kuva, etiologian selvitys (alkoholi, sappisairaus, muu) amylaasiarvot, trypsinogeeni-2 pikatesti vaikeusastearvio» CRP» varjoainetehosteinen TT hoito modernin tehohoidon menetelmät antibioottiprofylaksia kirurginen nekrosektomia, mikäli nekroosi-infektio TAPAUS 4. Hoikka, aikaisemmin terve 42-vuotias mies, jolla televisiota katsellessa äkillinen puristava, polttava ylävatsakipu. Natiivivatsakuvassa ei poikkeavaa. Tutkittaessa kivusta ähkivä potilas, jolla kovat vatsanpeitteet. Kipumaksimi ylävatsalla. RR 100/70. Leuk 10, ei kuumetta. DIFFERENTIAALI ulkusperforaatio suolistoiskemia (mesenteriaalitromboosi) sydäninfarkti, keuhkoembolia

5 i.v.-nesteytys, kardiorespiratorisen syyn poissulku ja lähete sairaalaan Päivystysluonteisesti yliopistosairaalaan, jossa todetaan peritoniitti ja matalapaineinen potilas. Hemodynamiikan korjauksen jälkeen ulkusperforaation suturaatio ja kanalisointi (aluksi laparoskopia mutta jouduttiin konvertoimaan). Antibiootit, PPI-lääkitys, H. pylori eradikaatio. Peroraalinen ravitsemus 3. po-päivänä, kotiutus hyväkuntoisena 5. po-päivänä. PPI-lääkityksen jatko, kontrolligastroskopia. KOMPLIKAATIOT peritoniitti, abskessit ULKUSPERFORAATIO DIAGNOSTIIKKA kliininen kuva» jopa aikaisemmin oireettomilla potilailla, kivun äkillinen alku!» peritoniitin taudinkuva (muista, että vanhuksilla vatsanpeitteet eivät peritoniitista huolimatta välttämättä ole laudankovat ) natiivivatsakuvissa ilma vapaassa vatsaontelossa tukee perforaatiodiagnoosia mutta sen puuttuminen ei poissulje HOITO laparoskooppinen tai avoin ulkuksen suturatio, vatsaontelon huuhtelu ja kanalisointi, protonipumppuinhibiittori- ja antibioottilääkitys TAPAUS vuotias obeesi nainen, jolla ruokaaineintoleranssia ("kaikki ei sovi"). Maatalousnäyttelyssä syönyt eilen iltapäivällä erinomaista hernesoppaa. Pari tuntia syömisen jälkeen alkanut oikealla ylävatsalla koliikkimainen, kova kipu. Tutkittaessa kivulias potilas. Oikean kylkikaaren seudussa voimakas palpaatioarkuus ja resistenssi. Ei ikteerisyyttä. Hb 128, CRP 65. DIFFERENTIAALI akuutti kolekystiitti sappikoliikki ulkustauti pankreatiitti appendisiitti virtsatiekivi maksasairaus toiminnalliset vatsavaivat iv-nesteytys ja lähete sairaalaan Keskussairaalassa UÄ-tutkimus, jossa todetaan sappirakon seinämän olevan paksuuntunut ja rakkokivet, kolekystiitti. CRP koholla. Antibioottien aloittamisen jälkeen laparoskooppinen kolekystektomia. Kotiutus seuraavana päivänä. AKUUTTI KOLEKYSTIITTI yleinen sairaus diagnostiikka kliininen kuva kohonneet tulehdusarvot UÄ: paksuuntunut sappirakon seinämä, kivien näkyminen ei ole diagnoosin kannalta olennaista (akuutissa sappikoliikissa ei näitä löydöksiä) hoito laparoskooppinen tai avoin kolekystektomia n. 48 h kuluessa antibioottihoito

6 TAPAUS v naispotilas, joka tullut Espanjasta eilen kotiin. Pahoinvointia ja kouristelevia vatsakipuja. Vesiripuli. Oksentelua. Tutkittaessa hyväkuntoinen potilas. Ei dehydraation merkkejä. Vatsa palpoiden aristamaton, suoliäänet vilkkaat. Tuseeraten hanskaan löysää ulostetta, ei verta. Hb 134, leuk 9. Tax Natiivivatsartg norm. DIFFERENTIAALI akuutti gastroenteriitti laktoosi-intoleranssi keliakia ileus IBD pankreatiitti gastriitti hoidettavissa avohoidossa yleishoito-ohjeet gastroenteriittiin, nesteet! seuranta, herkästi uusi käynti dehydraatiotapauksissa harkittava IVnestehoitoa (varsinkin lapset ja vanhukset) ulosteviljely antibiootit Gastroenteriitti rauhoittuu yleishoidolla oireettomaksi 2 päivässä, ei jatkotoimia. TAPAUS vuotias miespotilas, jolla äkillisesti alkanut erittäin voimakas koliikkimainen kipu oikean kylkikaaren alla. Kiemurtelee tuskissaan tutkimuspöydällä. Kertoo kivun tuntuvan myös selässä ja kyljessä. Erittäin kivulias potilas, vatsa kuitenkin palpoiden pehmeä. Oksentaa. Kyljessä koputusarkuutta. Hb 147, CRP 13. DIFFERENTIAALIDIAGNOOSI MITÄ SITTEN TAPAHTUI virtsatiekivi sappikoliikki ileus aneurysma pankreatiitti Lähete sairaalaan, kipulääkitys kuljetuksen ajaksi virtsan eryt +++, kylkikipu - tietokonetomografia- tutkimus varmistaa virtsatiekividiagnoosin seurannassa halkaisijaltaan 5 mm kivi poistuu spontaanisti

7 TOISAALTA: epäile oksentelevalla, vatsakipuisella potilaalla suolitukosta tarkenna epäilyäsi kliinisellä tutkimuksella (pömppö vatsa, vilkkaat, kilahtelevat suoliäänet, loiskinta), laboratoriokokeilla ja natiivivatsartg:llä (nestevaakapinnat) käynnistä dehydraation korjaus ivnesteytyksellä lähetä potilas kirurgiseen hoitoyksikköön (ei kipulääkitystä, jotta mahdollisesti kehittyvää strangulaatiota osataan epäillä) AKUUTIN VATSAN EKSTRA- ABDOMINAALISET SYYT selkäsairaudet osteoporoosi tuberkuloosi herpes zoster abdominaaliangiina koronaaritauti kardiitit diabetes porfyria pleuriitti pneumonia TAKE HOME MESSAGE Tavalliset taudit ovat yleisiä! akuutti vatsakipu on kirurgisesti hoidettava tila kunnes toisin on osoitettu MIKÄÄN VASTAANOTTAVA TERVEYDENHUOLLON YKSIKKÖ EI VOI PITÄÄ VÄÄRÄNÄ SITÄ, ETTÄ AKUUTTIMAHA-POTILAS LÄHETETÄÄN TUTKIMUKSIIN JA HOITOON! Mahdollisimman hyvä alkuhoito ja potilaan kuljetuskuntoon saattaminen! dehydraation korjaus alkuun GI VERENVUOTO TAPAUS vuotias aikaisemmin terve miespotilas tulee päivystykseen kertoen oksentaneensa verta. Nyt heikonlainen ja huimaava olo. Laboratoriokokeissa Hb 77. Hoitaja soittaa valvontahuoneesta, että verioksentelu on alkanut uudestaan. Nyt pulssi 130, RR 85/55 ja periferia viileä. DIFFERENTIAALIDIAGNOSTIIKKA ulkusvuoto esofagusvarisvuoto hemorraginen esofagiitti Mallory-Weiss leesio Dieulafoy ulkus

8 HOITOTOIMET IV-nesteytys monta isoa laskimokanyyliä»ringer»plasmakorvikkeet PPI-lääkitys alkuun kliin. epäily varisvuodosta Senstake-Blakemooren katetri Sandostatin Lähete ja pikainen siirto sairaalaan, jossa endoskopiamahdollisuus YLÄ-GI GI-VUOTO sairaalassa gastroskopia - hoito diagnoosin mukaan ulkus - fibriiniliimaus varisvuoto - kumilenkkiligatuurat Mallory Weiss - fibriiniliimaus / seuranta vuodon korvaus ja hemodynamiikan tasapainotus ja seuranta ALA-GI GI-VUOTO pääsääntöisesti ala-gi-vuoto lakkaa spontaanisti endoskopia akuutin vuodon rauhoituttua (näkyvyys!) verenvuodon korvaus punasolusiirroin massiivivuodoissa angiografia ja koilaus / operatiivinen hoito (kolektomia) huolellinen diagnostiikka, ettei kolonkarsinooman aiheuttamaa vuotoa tulkita pukamaperäiseksi!!! ALA-GI GI-VUOTO Yleisimmät syyt ja hoito peräpukamat» konservatiivinen hoito, voiteet, hygienia, ohjeet» Barronin ligatuurat divertikkelivuoto» konservatiivinen hoito kolonkarsinooma» operatiivinen hoito (rektumkarsinoomassa preoperatiivinen kemosädehoito)» seulonta! TAPAUS 19-vuotias mies tuodaan illanvietosta, jossa erimielisyyksien päätteeksi potilasta pistetty puukolla vasemmalle, ylä-keskivatsalle. Statuksessa toteat lievästi verta vuotavan 2 cm pitkän haavan. Vatsanpeitteet jännittyneet. Puhaltaa 1,2 promillea. Pulssi 110, RR 150/90, Hb 105 iv-nesteytys, haavaside ja pikainen siirto kirurgiseen yksikköön hemodynamiikan stabilointi TT-tutkimuksessa verta vatsaontelossa laparotomiassa todetaan pistokanavan ulottuvan ventrikkelin läpi maksaan. Mahalaukun suturaatio, lavaatio ja kanalisaatio. Maksavamma ei vaadi toimia. Antibioottihoito.

9 VATSAVAMMA TAKE IT EASY! terävässä vatsavammassa pistoaukon palpointi sormin tai sondeeraus ovat epävarmoja arvioitaessa penetraatiosyvyyttä asianmukainen lähestymistapa: kliininen kuva natiivivatsakuvaus TT-kuvaus diagnostinen laparoskopia näiden perusteella arvioidaan laparotomian tarve ampumavammat salakavalia! kaikki lähetetään kirurgiseen yksikköön arvioon Klutina / Copper River Alaska King salmon 15,1 kg KIITOS! Mt. Rainier, Washington, USA, 14410ft