Akuutin vatsan kuvantaminen

Transkriptio

1 Tavoitteet Akuutin vatsan kuvantaminen Johdanto Osaat valita oikea ensivaiheen kuvantamismenetelmän ja pyytää sitä mahdollisesti seuraavan kuvantamisen oikeassa järjestyksessä Osaat kirjata oleelliset tiedot lähetteeseen Tunnet menetelmien rajoitukset 1 2 Sisältö Menetelmävalikoima Käytettävissä olevat menetelmät Ensivaiheen menetelmän valinta työdiagnoosin mukaan Lähetteen kirjoittaminen Terveyskeskus Natiivimahartg UÄ Sairaala UÄ TT MK Läpivalaisu Angiografia Helposti saatavilla + Voi näyttää onko + suoliperforaatio + suolitukos + suolilama Säderasitus (2,22 msv 9 kk taustasäteilyä) Epäherkkyys Epäspesifisyys Natiivimaha-rtg + Helposti saatavilla + Ei säderasitusta + Neste näkyy hyvin + Näkyvyys ylävatsan elimiin, ii suuriin suoniin ja virtsarakkoon yleensä hyvä Katvealueita joihin ei ole näkyvyyttä (suoliston kaasu, kylkiluut, arvet) UÄ 5 6

2 TT MK + Paras paikkaerotuskyky + Nopea (vatsa < 5s) Säderasitus (vatsa 2 12 msv 8 kk 4v taustasäteilyä) i.v. tehosteaine voi aiheuttaa munuaisvaurion + Paras kudoskontrasti k ti + Ei säderasitusta Erotuskykyä rajoittavia vääristymiä kudosten rajapinnoista Hidas = vaatii kohtalaista yhteistyötä potilaalta Saatavuus heikoin Kallis Kehossa oleva metalli, elektroniset laitteet esteenä Voidaan seurata hyvällä ajallisella erotuskyvyllä tapahtumia elimistössä (~15 kuvaa/s) + Toimenpiteitä kuvaohjatusti Kolmiulotteisen hahmotuksen vaikeus Säderasitus (3 9 msv 1 3 v taustasäteilyä) Läpivalaisu Angiografia Vuodon paikantaminen Vuotopaikan tukkiminen Esofagukseen laitettu stentti. Lekaasi? 9 a. gastroduodenale 10 Oirekuva ja työdiagnoosi ohjaavat kuvantamismenetelmän valintaa Yleistila? Vaikuttaa myös kiireellisyyteen Missä kipu on? Onko kipu jollekin tilalle tyypillinen? Työdiagnoosi lähetteeseen Kolekystiitti? Sappitietukos? Sappikiviä? UÄ ensisijainen Oikea ylävatsakipu 11 12

3 Pankreatiitti? TT ensisijainen Aortan dissekaatio? UÄ: nopea ensiarvio TT ensisijainen Ventrikkeli tai duodenaaliulkus- u us perforaatio? Natiivimaha-rtg tai TT Ylävatsakipu 13 Appendisiitti? Mesenteriaalinen lymfadeniitti Tulehduksellinen suolistosairaus? UÄ: lapset, raskaana olevat, hoikat aikuiset TT komplikaatiota epäiltäessä Oikea alavatsa 14 Divertikuliitti? TT Vasen alavatsa Rakkoretentio? Gynekologinen akuutti vatsa? UÄ Aortan dissekaatio? TT Alavatsa Akuutti kylkikipu (virtsatiekivi)? TT (matala sädeannos) Kylkikipu 17 Paikantumaton kipu Paikantumaton t kipu? Perforaatio Tukos Suolen tulehduksellinen sairaus Iskemia TT tai natiivimaha Suoliston varjoainekuvaus (ohutsuolipassage, päivystys-colongrafia) y 18

4 Akuutin vatsan diagnoosien jakauma Epäspesifi % Appendisiitti % Sappikivet /kolekystiitti 6-10 % Suolitukos 4-15 % Virtsakivi 2-7 % Akuutti pankreatiitti 2-5 % Ulkusperforaatio 2-3 % Akuutti divertikuliitti 1-7 % Leppäniemi i y.m., Päivystyskirurgian i opas, Terveysportti 19 Kuvantamismenetelmä valitaan todennäköisimmän syyn mukaan Ikä vaikuttaa Nuorilla appendisiitti tavallisempi Vanhoilla sappivaivat ja divertikuliitti todennäköisemmät Divertikuliitti lisääntyy nuoremmilla ikäryhmillä 20 Epäspesifi vatsakipu Työdiagnoosivaihtoehdot i iht hd t lähetteeseen Vaikuttaa kuvaustapaan ja kuvantamisen laajuuteen ja kiireellisyyteen Riittääkö vatsan alue? Tarvitaanko valtimovaiheen tehostusta? Tarvitaanko muuta tehostusta (virtsarakon täyttöä, rectumin täyttö, esofagus)? Epäselvässä tilanteessa Erityisesti nuorten potilaiden laajaa kohdentamatonta röntgensäteilyä käyttävää kuvantamista vältetään Nuorilla potilailla harkitaan tutkimusten aloittamista UÄ:llä Lapsilla UÄ aina ensisijainen 21 Appendisiitti UÄ Lapsilla ensisijainen Voi näyttää mesenteriaalirasvan turvotuksen ja turvonneen appendiksin Ei poissulkeva Periappendikulaariabskessi voi näkyä Etsitään komplikaatioita (perforaatio, abskessi) Tarkin ja spesifisin i kuvantamismenetelmä t Suuri säderasitus vuotias mies Yleensä terve mies, reilun vrk vatsakipua, joka on nyt pahin oikealla keskivatsalla, crp 109. Nivustyrät leikattu, muuten leikkaamaton vatsa. Vatsan TT p.k. vatsan TT varjoaineella Fekoliitti Turvonnut appendix Mesenteriaali rasvan turvotus 23 24

5 Kolekystiitti UÄ Herkkä ja spesifi Sappirakon kivet näkyvät parhaiten Kaikki sappikivet eivät ole röntgenpositiivisia Sappirakon seinämien ja sen ympäristön turvotus näkyy 61-v nainen Viikon verran oikeaa ylävatsakipua. Tänä yönä kipu lisääntynyt, y muuttunut koliikkimaiseksi. Kipu oikealla ylävatsalla. Crp 31, afos 134, alat 90. Amyl neg. Työdiagnoosi kolekystiitti, pk. vatsa UÄ UÄ 61-v nainen Kiviä Turvonneet sappirakon seinämät Leveä ductus choledochus Ylävatsakipua. CRP 241, bil 7. UÄ:ssä lievä kolekystiitti ja ductus choledochus levinnyt. p.k. MRCP MK + MRCP Virtsatiekivi Turvonneet sappirakon seinämät Leveä ductus choledochus UÄ Voi näyttää ää laajentuneet ee munuaisaltaat ua aa Munuaistasolla ja rakossa oleva kivi voi näkyä Ureterissa oleva kivi useimmiten ei näy TT Näyttää ureterkivet ja munuaiskivet tarkasti Käytetään matalaa sädeannosta Kiviä sappirakossa 29 30

6 48-vuotias nainen 48-v perusterve nainen jolla illalla äkillisesti alkanut kova oik. puoleinen alavatsakipu. Appendix aiemmin leikattu. Kipu aaltomainen, virtsassa eryt 259. Joskus aiemmin todettu munuaiskivi. Kylkikipu-TT Kivi ureterissa p.k. Kylkikipu TT - virtsatiekivi? Akuutti pankreatiitti Vaikeusasteen ee ja komplikaatioiden o arviointi UÄ Onko sappipankreatiittiin viittaavaa (kivet, laajentuneet sappitiet)? Nestekertymien, abskessien ja haiman pseudokystien arviointi 51-vuotias mies Tänään syönnin jälkeen alkaneet kovat vatsakivut ja oksentelu. Ei vatsan alueen leikkauksia. St. muuten hyväkuntoinen pot., joka oksentelee. Ylävatsa aristaa kovasti, alavatsa pehmeä myötäävä. Pyydetään koht. ylävatsan UÄ UÄ 51-vuotias mies Ylävatsakipua, amyl luokaa 900. UÄ:ssä huono näkyvyys, yy paikoin, kun haimaa nähty, haima ödeeminen. Sakkaa sappirakossa p.k. Vatsan TT haiman seudun tarkemman tilanteen arvioimiseksi

7 TT haiman ympärillä rasvan turvotusta Perforaatio Natiivimaha Voi näyttää vapaan kaasun vatsaontelossa Näyttää tarkasti pienenkin kaasumäärän suolen ulkopuolella Antaa tarkemmin kuvan perforaatiokohdasta nestettä Gerotan fascian päällä vuotias nainen Kivelässä pitkäaikaishoidossa, MS-tauti, 2007 subduraalihematooma. Afasia. 4/2010 sigmavolvulus, colonoskopialla ja dekompressioletkulla hoidettu. Nyt viikkoon vatsa ei ole toiminut, vatsa erittäin pömppö mutta pehmeä, ei kipuja. Suoliääniä en kuule. Tpr ampulla tyhjä. Kuumetta 39 astetta. Pk natiivivatsartg, onko lamaa tai perforaatiota? Myös suolen ulkoseinä erottuu Natiivimaha Vapaata ilmaa vuotias nainen TT Kivelässä ä pitkäaikaishoidossa, ik i id MS.tauti, ti 2007 subduraalihematooma. Afasia. 4/2010 sigmavolvulus, colonoskopialla ja dekompressioletkulla hoidettu. Vatsa ei ole toiminut viikkoon. Vatsa erittäin pömppö mutta pehmeä, ei kipuja. Suoliääniä en kuule. Tpr:ssä ampulla tyhjä. Kuumetta 39 astetta. kaasua suolen ulkopuolella suolen seinämä Ks. yst. edellinen lähete. crp 550, laktaatti koholla. radiologipäivystäjän kanssa keskuteltu, pk vatsan TT ilman varjoaineita

8 Laajentunut colon sigmoideum lenkkinä - volvulus 50-vuotias nainen Suolitukos Natiivimaha rtg Näyttää ää proksimaalisesti ses laajentuneen ee suolen Distaalisesti tukoskohdasta suoli on tyhjä TT Näyttää tarkemmin tukoskohdan ja suolen seinämän tilan Natiivimaha 60-vuotias nainen 6/2010 oper. gynekologisen syövän peritoneaalikarsinoosin vuoksi, sytostaatit. Hyvä vaste. Nyt yllättäen oik. alavatsakivut eilisestä. Lab ok. Oksentelee. Natiivimahassa ei ileuksen kuvaa. Oik. alavatsalla suht voimakas aristus, ei kuitenkaan defancea. Appendix poistettu. Suoliäänet ok. pk. vartalon TT (olisi alkuvuodesta tulossa muutenkin), kipua selittävää? Laajentunut ohutsuoli proksimaalisesti TT Kaventumakohdasta distaalisesti suoli kapea UÄ Gynekologinen vatsakipu Kohtu ja ovariot erottuvat yleensä kohtalaisen hyvin Kohdunulkoisessa raskaudessa vatsaontelossa oleva veri näkyy Vaginaalinen UÄ tarkempi ja MK jatkotutkimuksena Äkillinen kaventumakohta ohutsuolessa Kiinnikkeen aiheuttama tukos 47 48

9 55-V VNAINEN, TT JOLLA MAMMA CA OPEROITU. NYT OIKEASSA MUNASARJASSA N. 9CM TUUMORI, JOHON LEIKKAUS SOVITTU. EILEN NOUSSUT KUUME, ALOITETTU IV- AB:T. CRP 230, KUUMETTA 39. OIKEALLA ALAVATSALLA KIPUA, EI VATSAN ALUEEN LEIKKAUKSIA. OLISIKO UPISUOLEN- TULEHDUS TAI TUUMORIIN LIITTYVÄÄ TULEHDUSTA. Pyosalpinx oikealla P.K. VATSAN TT 49 Vasemman ovarion seröösi cystadenooma 50 Divertikuliitti TT Näyttää ää divertikkelit e Turvonnut suolensegmentti ja ympäröivän rasvan turvotus näkyvät Perforaatio ja abskessi UÄ Abskessin dreneeraus UÄ-ohjauksessa 33 v nainen 7.9. lähtien alavatsakipua vas painottuen.alkuun aaltoimaista, nyt jatkuvaa. Pk vatsan TT varjoaineella, divertikuliitti? Divertikkeleitä Mesenteriaalirasvan turvotus Suolen seinämän turvotus Vatsan alueen vuoto -angiografia Varjoainetehoste Näyttää onko aktiivia vuotoa Näyttää vuotokohdan suuntaa-antavastiantavasti DS-angiografia Vuodon tarkka paikannus Vuodon tukkiminen (embolisaatio) 53/67 54

10 Kuvaa ei voi näyttää. Tietokoneen muisti ei ehkä riitä kuvan avaamiseen, tai kuva on vioittunut. Käynnistä tietokone uudelleen ja avaa sitten tiedosto uudelleen. Jos punainen x-merkki tulee edelleen näkyviin, kuva on ehkä poistettava ja lisättävä uudelleen. TT Vatsan alueen iskemia natiivi Verenvuoto leikkaussaumasta i.v. tehoste 55 TT Valtimovaiheen a tehostekuvissa e ssa nähdään viskeraalivaltimoiden täyttyminen ja tromboosit Parenkyymielinten infarktit näkyvät Suoli-iskemia iskemia voi näkyä suolen seinämän turvotuksena ja suolen laajenemisena sekä seinämässä olevana kaasuna Angiografia erityistilanteissa 56 Vatsa-aortan aortan aneurysman repeämä FAST-UÄ Nopea ensiarvio Onko verta intraperitoneaalisesti? Näkyykö aneurysmaa? Onko hematoomaa retroperitoneaalisesti? Valtimovaiheen tehostekuvissa nähdään aktiivivuoto ja aneurysma voidaan hahmottaa Retroperitoneaalinen hematooma näkyy Intraperitoneaalinen verenvuoto Aortan repeämä Vatsalla palpoiden 8cm:n AAA. Nyt Rinta/vatsakipua, matalapaineinen. Pk. Aortan TT. Dissekaatio? Aortan TT Aortan dissekaatio FAST-UÄ Nopea ensiarvio A B vasen a.subclavia aneurysma Hematooma Valtimovaiheen tehostekuvissa nähdään mahdollisesti intimakieleke Onko Stanford luokituksen A vai B tyyppiä? Dissekaation ulottuminen aortan haaroihin Lähteekö valtimohaara true vai false lumenista? 59 60

11 Lähete Aiemmin todetut sairaudet Diagnostiikan kannalta tärkeät tiedot Kuvantamiseen vaikuttavat asiat kuten munuaisten vajaatoiminta (i.v. tehoste) Tarvittaessa kannanotto tehdäänkö kuvaus i.v. tehosteella huolimatta kontraindikaatiosta (vitaali-indikaatio) Tarvittaessa myös selkeästi ilmoitettava mikäli on kontraindikaatio i.v. tehosteelle Magneettikuvauksen kontraindikaatiot tarkistettava Oireet ja löydökset lyhyesti Työhypoteesi yp ja kysymyksen y y asettelu Lopuksi Päivystyslähetteeseen Kysymys tai työdiagnoosi Ne esitiedot, jotka vaikuttavat kuvaustavan valintaan Tärkeimmät aiemmin todetut sairaudet Ilmoita tarvittaessa kiireellisistä potilaista puhelimitse, jotta kuvausta ja lausuntoa voidaan kiirehtiä Säästä nuoria potilaita säteilyltä 61 62