PUHUTAAN NUOREN MASENNUKSESTA

PUHUTAAN NUOREN MASENNUKSESTA OPETUSTUNTIEN PITO ALPPILAN LUKIOSSA Laura Mennander Terveydenhoitajan kehittämistyö, OT2, kevät 2008 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Etelä, Helsinki Terveydenhoitotyön suuntautumisvaihtoehto Terveydenhoitaja (AMK)

SISÄLTÖ JOHDANTO...4 1 NUOREN MASENNUS...5 1.1 Masennuksen syitä...7 1.2 Masennuksen oireita...8 1.3 Masennuksen hoito...10 1.4 Masennuksen esiintyvyys...13 2 NUOREN STRESSI...15 2.1 Stressin vaikutus...15 2.2 Stressin hoito...16 3 TERVEYDEN EDISTÄMINEN...17 3.1 Koulun terveyden edistäminen...18 3.2 Koulu mielenterveyden edistäjänä...20 3.2.1 Terveyskasvatus koulussa...21 3.2.2 Terveystiedonopetus...23 3.2.3 Psykologian opetuksen sisällöt Alppilassa...25 3.3 Kouluterveydenhuolto...26 4 TOIMINTAYMPÄRISTÖN KUVAUS...27 4.1 Ryhmien esittely...27 5 OPETUSTUNTIEN SUUNNITTELU...29 5.1 Työn tavoitteet...31 5.2 Alkuvalmistelut...32 5.3 Tuntisuunnitelma...33 6 TUNTIEN TOTEUTUMINEN...34 6.1 Opiskelijoiden arvio...35 6.2 Terveydenhoitajan arvio...38 6.3 Oma arviointi työskentelystä...39 7 TERVEYEDENHOITAJAN TYÖN HAASTEET...42 8 POHDINTA...45 9 LÄHTEET...48

LIITE 1: Viesti oppilaille ennen tuntia ja ennen tuntia tulleet kysymykset LIITE 2: Tuntisuunnitelma 20.3 LIITE 3: MASENNUS LUENNOT LIITE 4: 10 OPPILAAN RYHMÄN TUNTIEN KESKUSTELUAIHEET LIITE 5: 25 OPPILAAN RYHMÄN KESKUSTELUAIHEET LIITE 6: Stressiluento LIITE 7: PALAUTE OPISKELIJOILTA LIITE 8: PALAUTE TERVEYDENHOITAJALTA

JOHDANTO Tämä terveydenhoitajan kehittämistehtävä on jatkoa ensimmäiseen opinnäytetyöhöni Puhutaan nuoren masennuksesta opas uusille kouluterveydenhoitajille. Ensimmäinen opinnäytetyöni valmistui maaliskuussa 2008 ja tuntui luonnolliselta jatkaa tutulla aiheella. Valmistuttuani tulen työskentelemään kouluterveydenhuollossa ja halusin terveydenhoitajan tutkintoon kuuluvan kehittämistehtävä opinnäytteen liittyvän kouluterveydenhoitajan mahdollisuuksiin vaikuttaa terveyskasvatukseen koulussa. Kouluterveydenhoitajan tehtäviin voidaan lukea terveystiedon tuntien suunnittelu yhdessä terveystiedonopettajien kanssa. Varsinaista tuntien pitämisvelvollisuutta terveydenhoitajilla ei ole. Koen itse tarvitsevani esiintymiskokemusta ja tietoa eri tavoista opettaa asioita nuorille. Sen vuoksi halusin järjestää opetustunnit Alppilan lukiolaisille aiheesta nuorten masennus. Tutkimusten mukaan nuorten masennus on kasvussa. Masennuksen tunnistaminen ja siitä puhuminen ovat tärkeitä asioita. Nuoren masennuksen huomaaminen varhain ja sen hoitaminen auttaa estämään masennuksen puhkeamista aikuisena. Nuoren tunnistaessa masennuksen oireita itsessään tai esimerkiksi ystävässään edes auttaa masennukseen nopean puuttumisen. Mikäli nuorelta löytyy vielä rohkeutta jutella asiasta aikuiselle, ollaan paranemisen prosessin kannalta jo pitkällä. Näistä syistä halusin opetustuntien sisällön koskettavan nimenomaan masennuksen syitä, oireita, esiintyvyyttä ja hoitoa. Tuntien sisältöön olen lisännyt vielä osion stressistä ja rentoutumishetken. Opetustunnit on toteutettu konstruktivistisen oppimiskäsityksen mukaan. Tunnit sisälsivät luento osuuden, toiminnallista tekemistä ja musiikkia.

5 1 NUOREN MASENNUS Masennuksesta puhutaan melko löyhästi nykyisin kuin se olisi yksi perustunne jota se ei kuitenkaan ole. Masentuminen on luonnollinen reaktio tilanteeseen, jossa koemme itsemme avuttomaksi ja voimattomaksi. Myös nuoruusiässä masennus on osittain tyypillinen ja normaali reaktio. Nuori kokee epävarmuutta ja turvattomuutta itsenäistymisen aikana. Hänen minänsä saattaa ajoittain olla vaikeaa kohdata rakentavalla tavalla vaikeita ja uusia asioita. (Aaltonen, Ojanen, Vihunen & Vilén 2003, 257.) Nuoruusikäisten masennus on kasvava kansanterveydellinen ongelma. Nuorten mielialahäiriöiden varhaisessa tunnistamisessa ja näiden nuorten hoitoon ohjaamisessa perusterveydenhuollon, erityisesti kouluterveydenhuollon, oppilashuollon ja opetuksen piirissä kouluissa työskentelevien aikuisten kyky tunnistaa masennuksen oireita on keskeinen. Nuoren havaittu psyykkinen oireilu on usein signaali siitä, että kehitys on vaarassa. (Marttunen 1999.) Kuten somaattisissa sairauksissa myös mielenterveysongelmissa on erilaisia asteita. Puhutaan lievästä, keskivaikeasta ja vaikeasta masennuksesta. Masennus voi olla osa laajempaa mielenterveysongelmaa, tai se voi esiintyä sellaisenaan ainoana oireena. Masentuneisuutta löytyy jonkin verran kaikkien mielenterveysongelmien taustalta. (Aaltonen ym. 2003, 257.) Masennuksen ilmenemistapoja ovat useimmiten täydellinen apatia, elämäntahdon menetys, keskittymisvaikeudet, sisäisen tyhjyyden ja merkittömyyden kokemus, rauhattomuus ja epämääräinen väsymys sekä itsemurha-alttius. Pienikin ponnistus johtaa nopeasti uupumukseen. Mieliala ei päivittäin paljoa vaihtele ja on olosuhteista riippumaton. Itsetunto ja itseluottamus ovat melkein aina heikentyneet, ja jopa lievässä masennuksessa esiintyy usein syyllisyyden ja arvottomuuden tunteita. (Aaltonen ym. 2003, 257.)

6 Masennus eroaa surun tunteesta siten, että sureva nuori kykenee muistamaan asioissa sekä kielteisiä että myönteisiä puolia. Hänellä on masentuneeseen nuoreen verrattuna sisäisesti rikas maailma. Sureva nuori jaksaa löytää masentunutta helpommin ratkaisuja vaikeisiin elämäntilanteisiin ja jaksaa myös uskoa huomiseen. Sureva nuori siis kykenee työstämään tunteitaan eri vaiheiden kautta. Masentunut nuori ei pysty kohtaamaan vaikeita ja erityisesti traumaattisia tilanteita rakentavasti. Hän ei tunnista tunteita. Hän ei kykene käsittelemään asioiden hyviä ja huonoja puolia. Hän on usein niin väsynyt, ettei jaksa työstää itseään tai vaikeaksi kokemiaan asioita. Hän saattaa kokea, että hänen elämässään ei ole mitään myönteistä. Mitä syvemmästä masennuksesta on kyse, sitä vaikeampi masentuneen on esimerkiksi luetella elämässään mukavia asioita. (Aaltonen ym. 2003, 258.) Suomalaisessa julkisessa keskustelussa mielenterveyden teemat ovat nousseet näyttävämmin esiin etenkin viimeisen kymmenen vuoden aikana. Syyt tähän ovat ainakin seuraavia. 1990-luvun alkupuolen laman aiheuttamat supistukset terveydenhuollon alalla ja mielenterveydenhoidon rakenteelliset muutokset sairaalahoidossa. Kummatkin ovat aiheuttaneet runsaasti julkista keskustelua ja kritiikkiä. Toisaalta useat julkisuuden henkilöt ovat myös kärsineet masennuksesta ja tuoneet tämän julki. Näin siis sekä laajemmat yhteiskunnalliset tapahtumat ja muutokset että yksittäisten henkilöiden päätökset astua julkisuuteen omien masennuskokemustensa kanssa ovat olleet osaltaan raivaamassa tietä avoimemmalle ja myös monipuolisemmalle mediakeskustelulle mielenterveyteen liittyvistä aiheista. Nuorten mielenterveys on aihe, joka on saanut paljon palstatilaa sanoma- ja aikakauslehtien sivuilla sekä ohjelma-aikaa sähköisessä mediassa. Nuorten mielenterveyden teemoja käsitellään toistuvasti eri tiedotusvälineissä, dokumentti- ja keskusteluohjelmista esimerkiksi nuorten suosimien sarjojen saippuamaailmaan. Syömishäiriöt, koululaisten itsetuhoinen käyttäytyminen ja koulukiusaaminen, ylikuormitettu ja aliresurssoitu hoitojärjestelmä ja hoitoon jonottavat nuoret ovat mo-

7 nille mediasta tuttuja otsikoita. Yksi keskeisimmistä teemoista on nuorten masennus. 1.1 Masennuksen syitä Monenlaiset elämäntapahtumat voivat vaikuttaa masennuksen puhkeamiseen. Vanhemman sairaus, kuolema, avioero tai vanhemmista eroon joutuminen voivat altistaa masennukselle. Huolenpidon puute, väkivalta tai seksuaalinen hyväksikäyttö lisäävät sairastumisen riskiä, samoin perheen sisäiset ristiriidat, sosiaaliset tai taloudelliset vaikeudet tai koulukiusatuksi joutuminen ja kaveriporukan ulkopuolelle jääminen. Masennuksen taustalla voidaan todeta sekä biologisia, psykologisia että sosiaalisia tekijöitä ja sairastuminen masennukseen on yleensä seurausta useamman kuin yhden tekijän yhteisvaikutuksesta. (Marttunen 1999.) Nuoren ihmisen masennuksen syyt voivat olla moninaiset. Masennusta liittyy fyysisiin sairauksiin, muihin psyykkisiin häiriöihin, oppimishäiriöihin, elämän suuriin menetyksiin ja traumoihin. Lapsen kasvuympäristö vaikuttaa ihmissuhteineen. Alttius sairastua on periytyvää. Usein lapsen suvussa tai perheessä on masennusta. Masentuneiden vanhempien lapsilla on suurempi riski sairastua masennukseen. (Friis, Eirola & Mannonen 2004, 118.) Tieteellisesti todistettua tietoa masennuksen periytyvyydestä on vielä hyvin vähän. Mitään erityistä masentuneisuuteen liittyvää geeniä ei ole löydetty. Todennäköisemmin masennuksen periytyminen on ympäristön vaikutusta eli kun nuori elää masentuneen vanhemman kanssa, se heijastuu haitallisesti nuorenkin elämään. Vaikean ja varhain alkaneen masennuksen perinnöllisyys saattaa olla mahdollista. Perinnölliset syyt ja suvussa todetut masennukset ja itsemurhat olisikin syytä kartoittaa hyvin ennen hoidon suunnittelua. (Aaltonen ym. 2003, 261.) Kaltoinkohtelu, väkivallan, ivan ja pilkan kohteeksi joutuminen voivat laukaista masennuksen. Masennus voi ilmetä tai sen oireet lisääntyä infektiosairauden jälkeen.

8 Nuoret eivät kovin hyvin kestä pitkäaikaista tai toistuvaa kipua, joten vamma ja sairaus, johon liittyy kipua, voi laukaista masennuksen. Kaamosmasennus voi alkaa jo lapsuudessa. (Friis ym. 2004, 118.) Masentuneen nuoren kuva itsestään on tyypillisesti negatiivispainotteinen tai vähintäänkin ylikriittinen, vaikka hän pyrkisi antamaan itsestään itsevarmemman vaikutelman. Nuoren perfektionistiset ja kaikkivoipaiset käsitykset tulevaisuudesta saavat kolauksen jo pelkän ulkonäön vuoksi: yksi kokee olevansa liian lyhyt ja toinen liian pitkä. Tyypillistä on, että nuori vaatii kaikessa itseltään liikoja eikä osaa hyväksyä itsessään virheitä. Hän kokee syyllisyyttä kuvitellusta huonommuudestaan ja masentuu. Epäonnistumiset ovat etenkin varhais- ja keskinuoruutta elävälle vaikeita kohdata. Jos nuori ei kykene löytämään itsestään positiivisia puolia eikä toisaalta myöskään hyväksymään epäonnistumista ja virheitä, hän arvostelee helposti kriittisesti itsensä lisäksi muitakin ihmisiä. (Aaltonen ym. 2003, 260.) Tänä päivänä yhteiskunnan vaatimukset nuorilta ovat paikoin kohtuuttoman suuret. Media luo paineita siitä millaiselta nuoren täytyy näyttää. Kulutusyhteiskunta määrittää mitä kaikkea nuoren pitää omistaa, jotta hän olisi tasavertainen kaverinsa kanssa. Nykypäivän toiveammatitkin esimerkiksi malli, juontaja, julkkis kertovat jo paljon siitä mitä pidetään tärkeänä ja luovat vääristyneitä kuvia siitä mikä tavoiteltavaa. Mielikuva siitä, että esillä olo ja itsensä tekeminen tunnetuksi ja sitä kautta tärkeäksi on monella nykynuorella päällimmäisenä mielessä. Julkisuuden glamoursointi ja epärealistiset odotukset tulevaisuudelta ja niiden tuhoutuminen voivat olla myös osa syy masennuksen puhkeamiseen. 1.2 Masennuksen oireita Nuorilla masennuksen keskeiset oireet ovat masentunut tai vaihtoehtoisesti ärtynyt mieliala sekä mielenkiinnon menetys. Masennusoireyhtymään liittyy useita samanaikaisia oireita, joita voivat olla voimattomuus ja jatkuva väsymys, keskittymiskyvyn

9 heikentyminen, kyvyttömyys tuntea tai nauttia mistään, itsesyytökset tai arvottomuuden tunteet, univaikeudet, ruokahalun ja painon muutokset ja fyysinen levottomuus tai toimintojen hidastuminen. Nuorella voi olla myös toivottomuutta, kuolemantoiveita ja itsemurha-ajatuksia. (Heiskanen, Salonen & Sassi ym. 2006, 140.) Edellisten oireiden lisäksi nuoren masennuksen tunnistamista helpottavat muutamat nuorille tyypilliset tavat reagoida. Masennus voi ilmetä alkoholin suurkulutuksena ja Suomessakin yhä useammin myös huumeiden aktiivisena kokeiluna. Tytöt saattavat reagoida masennukseen syömishäiriöillä. Paino voi yhtäkkiä muuttua joko niin, että nuori menettää painoa ruokahaluttomuuden vuoksi tai sitten hän lihoo, koska pakenee masennusta syömällä. Aggressiivinen ja impulsiivinen käyttäytyminenkin saattavat joskus olla oire masennuksesta. Erityisesti pojat saattavat pyrkiä purkamaan elämään turhautumistaan esittämälle muille päinvastaista kuin mihin sisäinen tunnetila antaisi aihetta. Jotkut pyrkivät masentuneina pärjäämään koulussa tai urheilussa ja kanavoivat tähän kaiken energiansa. Näin on erityisesti silloin, kun masennus ilmenee neuroottisena käyttäytymisenä. Nuori ei uskalla tai kykene kohdata todellisia tunteitaan tai sitten hän ei tunnista niitä, vaan täyttää kaiken mahdollisen ajan rutiineilla ja toiminnalla, jotta omien ajatusten kohtaamiseen ei jäisi aikaan. (Aaltonen ym. 2003, 258.) Pitkittynyt masennus ilmenee keskittymisvaikeuksina. Nuori kokee koulussa suoriutumisen vaikeaksi tai ei näe sen merkitystä omalle elämälleen. Tyypillinen oire on useimmiten myös nuoren eristäytyminen muista perheenjäsenistä ja vetäytyminen omaan haavemaailmaan tai jopa vain omaan pahaan oloon. Masentuneet ovat kuvanneet masennustaan muun muassa seuraavin sanoin: musta tunneli, harmaus, synkkä kuilu, pimeys, musta kausi. (Aaltonen ym. 2003, 258.) Jotkut nuoret oirehtivat pahaa oloaan ja epätasapainoaan kanavoimalla sen elimistöönsä. Seurauksena on psykosomaattisia oireita, kuten päänsärkyä tai vatsakipuja. Näin saattaa käydä erityisesti ympäristössä, jossa tunnepitoisia valituksia omasta olosta ei hyväksytä. Jos nuori ei opi purkamaan pahaa oloaan tulkitsemalla ja

10 puhumalla siitä muille tunteiden kautta, hän saattaa helpommin oirehtia psykosomaattisesti. Somaattisia oireita ei kuitenkaan saa koskaan pitää vain psyyken reaktioina, vaan aina on ensisijaisesti tutkittava onko oireiden taustalla elimellisiä syitä. (Aaltonen ym. 2003, 259.) Masentuneen nuoren uni saattaa olla häiriintynyt. Hänen unensa on katkonaista, ja hän voi herätä aamuisin huomattavasti aikaisemmin kuin hänen todellinen unen tarpeensa edellyttäisi. Toisaalta hän on hyvin väsynyt ja kouluun tai työhön lähteminen tuntuu raskaalta ponnistukselta. Univaikeudet ja painon lasku ovat oireita, jotka esiintyvät yleensä yhdessä. Jotkut masentuneet saattavat puolestaan nukkua selvästi enemmän kuin yleensä. Liika nukkuminen ja painon nousu esiintyvät myös yleensä yhdessä. (Aaltonen ym. 2003, 259.) Masennukseen liittyvät ilmiöt voidaan nähdä jatkumona ohimenevästä masentuneesta mielialasta masennusoireisiin ja vakavimmillaan toimintakykyä alentaviin ja äärimmäistä kärsimystä aiheuttaviin masennusoireyhtymiin. Masennusoireilun muuttuessa oireyhtymäksi masentunut mieliala on pitkäkestoisempi ja intensiteetiltään voimakkaampi ja siihen liittyy myös muita masennusoireita sekä toimintakyvyn laskua. (Marttunen 1999.) 1.3 Masennuksen hoito Hoidettuna nuorten masennuksen parantumisprosentti on noin 90, ja vain harvoin sairaus pitkäaikaistuu alkuvaiheessa. Mutta vaikka akuutista vaiheesta toivutaan hyvin, uusiutumisen riski on iso, suurimmillaan se on toipumista seuraavan ensimmäisen vuoden aikana. Hoidon päähuomio on kiinnitettävä arkielämän sujumiseen. Tämä vaatii yhteistyötä kouluterveydenhoitajan, lääkärin, kuraattorin, psykologin, vanhempien ja opettajan kanssa. (Heiskanen ym. 2006, 140.) Tämä yhteistyö ei vain valitettavasti aina toimi. Esimerkkinä ovat ne koulut, joille kunnalla ei ole varaa tai henkilöstöresursseja palkata esimerkiksi lääkäriä. Kuraattorin ja psykologin pai-

11 kalla olo koulussa ei myös toteudu läheskään kaikilla kouluilla, tai sitten heillä on niin minimaaliset resurssit hoitaa asioita ettei kaikissa masennustapauksissa apua saa koulusta. Nuoruusiällä alkanut masennus paranee usein hoidottakin. Hoidon avulla toipuminen on kuitenkin nopeampaa. Se on tärkeää, jotta nuori ei jäisi jälkeen ikätoverien kehityksestä kuten jäämällä luokalleen. Oppimisen ja sosiaalisen kasvun ja kehityksen kannalta jo parinkin vuoden viivästyminen on hankalaa. (Heiskanen ym. 2006, 140.) Yleensä masennukset ovat lyhytkestoisia, muutaman kuukauden mittaisia, mutta pitkittyvät helposti hoitamattomina. Nuorten masennukseen on puututtava heti, jolloin sen kesto todennäköisesti lyhenee. Vaikka masennus paranee, se saattaa uusiutua myöhemmin. (Heiskanen ym. 2006, 141.) Koska masennukseen ei ole yhtä ainoaa syytä, sille ei myöskään ole yhtä ainoaa oikeaa hoitoa. Masentunutta hoidetaan psykoterapialla, lääkehoidolla ja tarvittaessa sairaalassa. Nuorten masennuksen hoidon erityispiirre on pyrkimys nuoruusiän psyykkisen kehityksen tukemiseen hoitosuhteessa. Masennusta koskevan tiedon tarjoaminen nuorelle ja hänen vanhemmilleen sekä koulunkäynnin jatkuvuuden tukeminen tarvittaessa erityisjärjestelyin ovat hyödyksi. (Birmaher 1998.) Erikoissairaanhoidon rooli on nuorten hoidossa korostuneempi kuin aikuisilla. Perusterveydenhuollossa ja kouluissa on paikallaan arvioida nuoren tilaa, ja varttuneempien nuorten (vähintään 17-vuotiaiden) masennuslääkehoito voidaan aloittaa myös perusterveydenhuollossa. (Isometsä, Lindfors, Luutonen, Mattila, Marttunen, Pirkola, Salminen & Seppälä 2004). Ainakin varhaisnuorten osalta suositellaan kuitenkin lääkehoidon aloittamista ja varsinaisen masennuksen psykoterapian toteuttamista pääosin nuorisopsykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Nuorten lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa suositeltavimpia ovat psykoterapeuttiset hoitomuodot: kognitiivinen yksilöterapia, ryhmäterapia ja nuorille sovellettu interpersoonallinen yksilöpsykoterapia. (Birmaher 1998.)

12 Suomessakin nuorten hoidossa yleisimmin käytetystä psykodynaamisesta yksilöpsykoterapiasta on runsaasti kliinistä kokemusta mutta hyvin vähän kontrolloitua tutkimustietoa (Brent, Holder, Kolko, Birmaher, Baugher, Iyengar, & Johnson 1997). Niillä perusteilla sitä kuten myös supportiivista psykoterapiaa voidaan hyödyntää masennuksesta kärsivien nuorten hoidossa. Perheterapiaa voidaan soveltaa tilanteissa, joissa perhetekijät liittyvät voimakkaasti nuoren masennukseen. (Isometsä ym. 2004). Nuorten lievien ja keskivaikeiden masennuksen hoito voidaan yleensä aloittaa psykoterapeuttisin interventioin, ja hoitoon liitetään masennuslääkitys, ellei masennus selvästi lievity noin kuukauden kuluessa. (Birmaher 1998). Vakavassa ja keskivaikeassa masennuksessa lääkitys on olennainen ja välttämätön osa hoitoa, joka mahdollistaa muut hoidot. Jopa 80 prosenttia potilaista voidaan hoitaa masennuslääkkeillä. Lääkehoitoon tulee yhdistää psykoterapia ja muu henkinen tuki. Myös itsemurha-ajatukset poistuvat onnistuneen hoidon myötä. (Heiskanen ym. 2006, 139.) Nuorten vaikeiden masennusten hoidossa on yleensä perusteltua käyttää lääkitystä alusta alkaen, ja se on syytä aloittaa myös keskivaikeassa tai lievässäkin masennuksessa, ellei pätevää psykoterapeuttista hoitoa ole saatavilla tai se viivästyy. Myös nuorilla masennuslääkitystä käytetään jatkohoitona vähintään 4 9 kuukauden ajan relapsin ehkäisemiseksi. (Emslie, Mayes & Hughes 2000.) Nuoruusiän masennuksiin liittyy merkittävä uusiutumisen vaara. Psykoterapeuttista ylläpitohoitoa voidaan toteuttaa harvajaksoisin seurantatapaamisin esimerkiksi tiiviimmän yksilöterapian jälkeen. Lääkkeellistä ylläpitohoitoa koskevia tutkimuksia ei nuorten masennuksista ole julkaistu, joten nuoriin on sovellettava aikuisten hoitosuosituksia. (Birmaher 1998.) Yhteiskunnallisesti ajateltuna nuoren masennusta kannattaa ja pitää hoitaa. Hoitamaton masennus uusiutuu helposti ja voi pahentua nuoren kasvaessa aikuiseksi.

13 Hoidolla voidaan parantaa nuoren tulevaa työkykyä ja näin ollen nuoresta saadaan yhteiskuntaan terve ja työkykyinen aikuinen joka omalla työpanoksellaan pitää yllä yhteiskunnan pyörimistä. Vaikka nuoren masennuksen hoito vaatii useita kalliita terapiaistuntoja, on nämä terapiat kuitenkin yhteiskunnan kannalta kannattavampia kuin olla hoitamatta masennusta. Mielestäni päättäjien tulisikin entistä enemmän huomioida kouluterveydenhuollon ennaltaehkäisevä työn asema ja satsata nuoriin ja heidän hoitoa vaativiin mielenterveydellisiin palveluihin huomattavasti enemmän kuin mitä tällä hetkellä on huomioitu. 1.4 Masennuksen esiintyvyys Monien mielenterveyshäiriöiden ilmaantuminen ensi kertaa ajoittuu nuoruuteen ja psykiatristen häiriöiden esiintyvyys onkin nuorilla noin kaksinkertainen lapsiin verrattuna. Niin ikään eriasteisten masennusoireiden ja oireyhtymien ilmaantuvuus ja esiintyvyys kasvavat voimakkaasti nuoruudessa. (Marttunen 1999.) Psyykkinen hyvinvointi on keskeinen oppimisen edellytys ja kouluympäristön laadulla on sen tukemisessa oleellinen rooli. Tutkimuksen mukaan enemmistö suomalaisista oppilaista voi hyvin. Kuitenkin tavanomaisen kokoisessa luokassa keskimäärin kolmen tai neljän oppilaan hyvinvointi on uhattuna. (Thuneberg 2007.) Masennuksen yleisyyttä on mahdollista selvittää väestötutkimuksissa, kyselymenetelmien avulla pyritään saamaan kuva masennusoireyhtymien esiintymisestä. Väestötutkimuksissa arviot nuoruusikäisten masennuksen esiintyvyydestä vaihtelevat jonkin verran johtuen muun muassa eroista mittaustavoista. 1990-luvulta lähtien on nähty nuorten mielenterveysongelmien lisääntyvän selvästi. On arvioitu, että 15 25 % nuorista kärsii nuoruusiän aikana sellaisesta pitkäkestoisesta oireilusta, johon olisi hyvä saada hoitoa. Nuoruusikäisillä vakavan masennuksen vuoden aikainen esiintyvyys on 3 10 % ja pitkäaikaisen masennuksen esiintyvyys 1 2 %. Vakavan masennuksen elinaikainen esiintyvyys nuorilla on 15 20 %. Tytöillä ja nuorilla naisilla masennuksen yleisyys on noin kaksinkertainen poikiin ja nuoriin miehiin

14 nähden. Masennusoireita, jotka eivät täytä diagnostisia kriteereitä, esiintyy ainakin viidenneksellä nuoruusikäisistä. (Tahvanainen, Kurikka, Lemola, Uusitalo, Hanhineva, Wentzel & Koste 2006, 12.) Lapsuusiässä tytöillä ja pojilla masennushäiriöitä on suurin piirtein yhtä paljon, mutta nuoruusikäisillä tytöillä samoin kuin aikuisilla naisilla masennuksen yleisyys on noin kaksinkertainen poikiin ja miehiin nähden. Nuorten masennuksen osuus terveyteen liittyvien tekijöiden joukossa on kasvamassa. (Kaltiala-Heino, Rimpelä, Marttunen, Rimpelä & Rantanen 1999, 348.) Erityisesti nuoruusikäisten masennukselle on tyypillistä muiden psykiatristen häiriöiden esiintyminen samanaikaisesti masennuksen kanssa. On todettu, että 40 80 %:lla masennuksesta kärsivistä nuorista on samanaikaisesti yksi tai useampi mielenterveyshäiriö. Tavallisimpia samanaikaisia häiriöitä ovat ahdistuneisuushäiriöt, käytös- ja tarkkaavaisuushäiriöt sekä päihteiden väärinkäyttö. Somaattisiin sairauksiin liittyy usein myös eriasteista masennusoireilua. Jos masennukseen liittyy muita mielenterveyshäiriöitä, masennusjaksot uusiutuvat useammin, ovat kestoltaan pitempiä ja niihin liittyy useammin itsetuhosuutta kuin pelkästään masennukseen. Samanaikainen häiriö johtaa useammin hoitokontaktiin kuin masennuksen esiintyminen yksinään, mutta näiden nuorten psykososiaalinen toimintataso jää usein kuitenkin hoidon päättyessäkin alhaisemmaksi kuin pelkästään masennuksesta kärsineiden nuorten. (Marttunen & Pelkonen 1998.) Masennusoireet, jotka eivät täytä diagnostisia masennusoireyhtymän kriteereitä, ovat yleisiä. On arvioitu, että niitä esiintyisi ainakin viidenneksellä nuoruusikäisistä. Nuoren mielialat voivat vaihdella normaalistikin, mutta merkittävällä osalla masentunutta mielialaa kokevista nuorista masennusoireet ovat suhteellisen pysyviä. Niin ikään masennusoireista kärsivillä nuorilla esiintyy muita useammin ajankohtaista ahdistuneisuutta, itsetuhosuutta ja heidän somaattinen terveytensä on huonompi kuin verrattavien. (Marttunen & Pelkonen 1998.)

15 2 NUOREN STRESSI Stressi on kiihtymistila, joka alkaa usein psyykkisenä ja johtaa myös elimistön kiihtymiseen. Mikä tahansa nuorta kiihdyttävä asia voi laukaista stressin. Tällaisia tekijöitä ovat esimerkiksi suuret elämänmuutokset, kuten ero seurustelukumppanista, läheisen kuolema tai koulupaineet. Myös myönteiset suuret muutokset, kuten rakastuminen tai muutto, voivat aiheuttaa stressiä. Stressiä voidaan kuvata myös erilaisista paineista aiheutuvaksi ylihälytystilaksi. Se on inhimillinen ja luonnollinen reaktio mahdottomaksi käyneeseen tilanteeseen. Työstressi määritellään useimmiten ristiriitana työn vaatimusten ja yksilön edellytysten välillä. Stressiä voivat aiheuttaa esimerkiksi työn liian vähäiset tai liian suuret haasteet. Stressi kuuluu elämään ja voi olla myös positiivinen voimavara. Nuori kestää lyhytaikaista stressiä, mutta jatkuva kierre aiheuttaa ongelmia. (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 2006.) 2.1 Stressin vaikutus Kohtuullinen ja lyhytaikainen stressi voi jopa lisätä tarkkaavaisuutta sekä keskittymis- ja suorituskykyä. Kun stressi jatkuu liian pitkään ja on liian voimakasta, nuoren psyykkinen toimintakyky alenee. Pitkään jatkunut stressi tuo mukanaan unettomuutta, keskittymiskyvyttömyyttä ja muistivaikeuksia. Stressaantunut nuori voi olla vihainen, jännittynyt, onneton tai turhautunut. Usein stressiin yhdistyy väsymystä, pelkoa ja huolta. Yleisimmät fyysiset stressioireet ovat verenpaineen ja sydämen sykkeen nousu. Stressaantuneen ihmisen pulssitaso nousee selvästi ja sydän lyö tiheämmin. Osa nuorista kokee stressin seurauksena myös muun muassa rytmihäiriöitä. Vuosia jatkunut stressi voi johtaa sydämen vajaatoimintaan tai verenpainetautiin. Myös vatsavaivat, päänsärky, pyörrytys, krooninen kipu ja epämääräi-

16 nen fyysisen suorituskyvyn lasku ovat pahenevan stressin merkkejä. Tutkijat myös arvelevat, että stressi vaikuttaa immuunipuolustukseen ja lisää altistumista erilaisille tulehdussairauksille. Fyysisten stressioireiden takana on stressihormonien, kuten adrenaliinin, lisääntynyt tuotanto. (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 2006.) 2.2 Stressin hoito Stressin sietäminen on hyvin yksilöllistä ja riippuu henkilön yleisestä elämäntilanteesta. Lyhytaikaisen stressin hallinnassa ja purkamisessa auttavat tutut ja arkiset konstit: liikunta, säännöllinen ja terveellinen ruokavalio, riittävä uni, harrastukset ja hyvät ihmissuhteet. Koulussa koetun stressin helpottamiseksi pitäisi pystyä neuvottelemaan koululla oman työn määrästä ja sen rajaamisesta. Riippuu kuitenkin suuresti koulusta ja -tehtävistä, missä määrin omaan työhönsä voi vaikuttaa. Osa stressiä kokevista tarvitsee toipuakseen sairausloman. Monen kohdalla vaaditaan pitkähkö loma ja myös psykologista tukea, jotta toipuminen tapahtuu kunnolla. Suurella osalla suoranaisen burn outin eli loppuunpalamisen kokeneista reaktio on masennus, oli stressin alkuperäinen syy mikä tahansa. Olennaisinta stressin hoidossa on se, että jossakin on tapahduttava muutos. Toivuttuaan henkilön olisi kyettävä ottamaan elämänhallinta takaisin omiin käsiinsä, jotta stressi ei toistu. Jos havaitsee itsessään merkkejä pahenevasta stressistä, on hyvä hakeutua työterveyshoitoon tai omalle terveysasemalle. (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 2006.)

17 3 TERVEYDEN EDISTÄMINEN Terveyden edistäminen on toimintaa, jonka tarkoituksena on parantaa ihmisten mahdollisuuksia oman ja ympäristön terveydestä huolehtimisessa. Terveyden edistäminen on myös terveyden edellytysten parantamista yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan kannalta (Vertio 2003, 29; Liimatainen 2004,10). Terveyden edistämisessä on kyse mahdollisuuksien parantamisesta, ei niinkään suoranaisesti ihmisten käyttäytymisen muuttamisesta. Terveyden edistäminen saa merkityksensä siitä, miten määrittelemme itse terveyden. Biolääketieteellinen näkemys keskittyy sairauksien parantamiseen ja ennaltaehkäisyyn ja kuolleisuuden vähentämiseen. Tätä kutsutaan myös preventiiviseksi terveyden edistämiseksi. Positiivinen terveyskäsitys edustaa laajempaa ja kokonaisvaltaisempaa kuvaa terveydestä. Tavoitteena on väestön yleisen terveyden lisääminen. Eräs määritelmä terveyden edistämisestä kuuluu, että terveyden edistäminen koostuu toimista, joilla lisätään positiivista terveyttä ja estetään terveyden heikentymistä terveyskasvatuksen, ehkäisyn ja terveydensuojelun keinoin. (Kauhanen & Myllykangas 1998, 248). Terveys nähdään voimavarana eikä elämän tavoitteena. (Kauhanen ym. 1998 246 251; Vertio 2003, 29 30; Ewles & Simnett 1996, 20 22; Liimatainen 2004, 10.) Vuoden 1996 maailmanlaajuiseen WHO:n konferenssissa todettiin muun muassa, että terveyden edistäminen ei ole pelkästään terveydenhuoltojärjestelmän vastuulla, sillä terveys on positiivinen käsite, joka painottaa sosiaalisia ja yksilöllisiä voimavaroja fyysisen toimintakyvyn lisäksi. Tavoitteena on lisääntynyt hyvinvointi. (WHO 2006.) Terveyden edistämisen tarkoituksena on ihmisten parantunut kyky tehdä terveyttä tukevia valintoja sekä yksilöllisen ja yhteisön kasvun tukeminen. Sen tulisi painottaa yksilöllisiä ja yhteisöllisiä voimavaroja sekä näiden osallistumista päätöksentekoon. Tavoitteena on siis tiedon, ymmärryksen ja päätöksentekotaitojen lisääntyminen ja erilaisten sosiaalisten ja elämäntaitojen kehittyminen. Tätä

18 kutsutaan promotiiviseksi terveyden edistämiseksi. Hyvin olennaista on myös itsetunnon ja elämänhallinnan tunteen lisääntyminen. Lähtökohtana ovat vahvuudet, eivät heikkoudet. (Ewles ym. 1996, 8.) Terveyden edistäminen on sananmukaisesti terveyskeskeistä ja sillä on perustavanlaatuinen ero sairauden ehkäisyn käsitteeseen, jolloin terveys määritellään positiivisesti (Nicoll 1997, 509 510). Sen tulee perustua selkeään näyttöön ja toimintaa ja päätöksentekoa ohjaavat muun muassa käsitys ihmisestä ja terveydestä ja etiikka (Pietilä, Hakulinen, Hirvonen, Koponen, Salminen & Sirola 2002, 62 71; Tomey & Alligood 2002, 626 628). 3.1 Koulun terveyden edistäminen Yleiskuva lasten ja nuorten terveydestä on hyvä, tarkasteltaessa sitä koettuna terveytenä tai perinteisin mittarein (kuolleisuus, pitkäaikainen ja päivittäistä toimintaa haittaava sairastavuus) (Aromaa, Koskinen, & Huttunen 1997). Tämän vuoksi koulussa tapahtuva terveyden edistämistyö on lähtökohdiltaan promotiivista. Tällöin pyritään vaikuttamaan ennen ongelmien ja sairauksien syntyä luomalla mahdollisuuksia huolehtia omasta ja ympäristönsä terveydestä. Koulussa pyritään luomaan sellaiset olosuhteet ja sellaisia kokemuksia, jotka auttavat yksilöä ja koko yhteisöä selviytymään. (Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005.) Terveyden edistämisen tehtävänä on ylläpitää ja vahvistaa terveyttä suojaavia tekijöitä, joita ovat yksilötasolla muun muassa itsetunto, myönteinen elämänasenne, koherenssin tunne (ymmärrys, merkityksellisyys, suoriutuminen) ja terveelliset elämäntavat. Sosiaalisia terveyttä suojaavia tekijöitä ovat muun muassa hyvät ihmissuhde- ja vuorovaikutustaidot, myönteiset roolimallit ja tukevat ja pysyvät sosiaaliset verkostot. Kouluympäristön tasolla terveyttä suojaa turvallinen ja luotettava ympäristö, kouluterveyspalvelut sekä terveyttä edistävä päätöksenteko. (Lavikainen, Lahtinen & Lehtinen, 2001; Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005.)

19 Suurin osa oppilaista voi hyvin. (Thuneberg 2007). Kouluissa on kuitenkin myös runsaasti oireilevia oppilaita, joten myös sairauksien ehkäisyn eli prevention näkökulma on tarpeen (Välimaa 2004). Kouluyhteisössä tulee pyrkiä ehkäisemään oppilaiden ongelmia tai aikaistamaan niiden huomaamista. Syrjäytymisen ehkäisyn ja terveyden tasa-arvon näkökulmasta on tärkeä tunnistaa riskiryhmät ja tukea heitä ajoissa. Näin voidaan välttää koululle tulevaa kuormitusta ja opettajat voivat keskittyä perustehtäväänsä eli opettamiseen. Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden avulla on mahdollista saada aikaan taloudellisia säästöjä erityispalveluiden kustannusten vähenemisen kautta. (Rimpelä 2002.) Hyvä terveys ja koulussa viihtyminen edistää oppilailla oppimistuloksia ja opettajilla työssä jaksamista. Terveyttä edistävässä koulussa terveyden edistäminen on kokonaisvaltaista, suunnitelmallista ja pitkäjänteistä. Terveyden edistäminen sisältää useita toimintaalueita, minkä vuoksi se kuuluu kouluyhteisössä kaikille ei ainoastaan terveystiedon opettajille ja kouluterveydenhoitajille. Jokainen voi omalla toiminnallaan edistää omaa ja muiden terveyttä ja hyvinvointia. Esimerkiksi kaikkien kouluyhteisön jäsenten tasavertainen kohtelu luo myönteistä ja erilaisuutta hyväksyvää toimintakulttuuria, mikä on keskeistä terveen itsetunnon rakentumiselle. Terveyden edistämisen suunnitelmallisuus takaa sen, että terveyden edistämistyön kokonaisuus voidaan ottaa haltuun oman koulun erityispiirteet huomioiden. Tällöin jokaisella toiminnolla on oma paikkansa ja ne kuuluvat koulun normaaliin toimintaan. Työn tulokset eivät useimmiten näy välittömästi, joten toiminnan tulee olla pitkäjänteistä. (Savola 2005, 11.) Koulu on tärkeä terveyden edistämisen areena, sillä lapset ja nuoret viettävät koulussa ison osan päivästä arkisin. Kouluympäristö voi monin tavoin tukea lasten ja nuorten tervettä kasvua ja kehitystä. Terveyden edistäminen koulussa on laajaalaista toimintaa, joka pohjautuu suurelta osin opetussuunnitelmassa kirjattuihin asioihin. Toisaalta koulu on myös opettajien ja muun koulun henkilöstön työpaikka ja heidän hyvinvointinsa heijastuu oppilaisiin. (Terveyden edistämisen keskus 2008.)

20 Suomessa on tehty jo pitkään tavoitteellista työtä koko kouluyhteisön terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi. Kokeiluvaiheen jälkeen vuonna 1993 Suomi liittyi Euroopan terveet koulut -verkostoon (ETK). Vuoden 2005 alusta käynnistyi Koulun terveys- ja hyvinvointihanke (KTHH), joka jatkaa Euroopan terveet koulut - ohjelmaa samalla kouluverkostolla, mutta uusilla työskentelytavoilla. Koulun terveys- ja hyvinvointihankkeen taustalla on kansainvälinen Schools for Health in Europe -ohjelma (aiempi European Network of Health Promoting Schools). Ohjelmassa on mukana 43 Euroopan maata ja se on yksi maailman edistyksellisimmistä koulujen terveyden edistämisen ohjelmista. Ohjelman taustatahoja ovat Euroopan neuvosto, Euroopan komissio ja Maailman terveysjärjestö WHO:n Euroopan toimisto. Suomi on ollut aktiivisesti mukana kansainvälisessä yhteistyössä vuodesta 1993 alkaen. (Terveyden edistämisen keskus 2008.) 3.2 Koulu mielenterveyden edistäjänä Koulu on nuoren elämään voimakkaimmin vaikuttava yhteisö. Koulussa tavoitteena oppimisen lisäksi on aikuistuminen sekä henkinen kasvu. Nuoreen kohdistuu opettajien ja oppilaiden vuorovaikutuspaine. (Turpeinen 2004, 33 36.) Uusien vaatimusten myötä koululaisten käsitys omista kyvyistä ja oppimisesta on muuttunut. Nuori voi pitää omaa osaamistaan pysyvänä piirteenä, johon ei voi itse vaikuttaa. Ympäristöllä on tässä asiassa suuri merkitys. Oleellista on se, millaista palautetta lapsi saa onnituessaan ja epäonnistuessaan. Erityisen haitallista on, jos onnistumisiin ei reagoida tai epäonnistumisia arvostellaan ja uskotaan niiden johtuvan kykyjen puutteesta. Vanhempien ja opettajan antamalla palautteella on suuri merkitys nuoren kykyyn nauttia haastavien tehtävien ratkomisesta. (Eronen, Kanninen, Katainen, Kauppinen, Lähdesmäki, Oksala & Penttilä 2001, 106 108.) Nuorilla on paljon voimavaroja, verkostoja ja elämän tukipilareita. Nämä mielenterveyttä tukevat rakenteet olisi hyvä nostaa esille myös mielenterveyden opetuksen yhteydessä. Nuoren tukiverkostoon voi kuulua esimerkiksi oma perhe, sisarukset,