HOITOKETJUISTA JA POLUISTA (hoitomalleista) JA NIIDEN KÄYTK YTÄNNÖN TOTEUTTAMISESTA Jarmo J Koski Jyväskyl skylän n kaupunki Sosiaali- ja terveyspalvelukeskus 31.5.2005 1
Hoitoketju Hoitoketjuista = saman asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuva, sosiaalija terveydenhuollon organisaatiorajat ylittävä, suunnitelmallinen ja yksilöllisesti toteutuva hoitoprosessien kokonaisuus Terveydenhuollossa käytetään nimitystä hoitoketju yleensä silloin, kun ketjuun sisältyy vain terveydenhuollon hoitotoimia. Nimitystä palveluketju käytetään terveydenhuollossa puolestaan silloin, kun ketjuun sisältyy myös muiden toimialojen palveluja (esim. sosiaalihuollon, sivistystoimen ja sairaalateologin palveluja). Ideaalimallin näkökulmaa korostavasta käsitteestä tulisi selvyyden vuoksi käyttää esimerkiksi nimitystä hoitoketjumalli. Hoitoketjumallit pohjautuvat hoitosuosituksiin, hoito-ohjelmiin ja hoitolinjoihin, ja niitä voidaan käyttää hyväksi suunniteltaessa asiakaskohtaisia yksilöllisiä hoitoketjuja. 2
Yhteiskunnan mahdollisuudet ohjata terveyspalvelujen käyttöä: 1. Vaikuttaminen terveyspalvelujen tarvetekijöihin (vaikuttaminen riskitekijöihin ja terveyskäyttäytymiseen) 2. Terveyspalvelujen tarpeen objektiivinen määrittäminen (ml. priorisointi) 3. Terveyspalvelujen porrastaminen terveydenhuollon työntekijöiden kesken < ------ HOITO(KETJU)MALLIT 3
HOITOMALLIEN/ -POLKUJEN KÄYTTÖÖNOTOSTA JYVÄSKYLÄN TERVEYSKESKUKSEN TUUMA -HANKKEESSA Toimintatiedonkeruu -> hoitopolkutarpeet ( -mahdollisuudet) Hoitopolkujen rakentaminen koko terveysaseman henkilökunnalla Hoitopolkujen työstäminen ja käytännön kokeilu Terveysneuvontamalli koulutus pitkäaikaissairaiden elämäntapaneuvontaan Terveydenedistäminen ja laajavastuinen hoitotyö perusterveydenhuollossa koulutuskokonaisuus (25ov) Hoitopolkujen toteutus yhteistyömallin pohjalta (tarkoituksenmukainen / potilaskohtainen työnjako, konsultaatiotoiminta (lääk-sh työparityöskentely)) 4
Sisäisistä hoito(ketju)malleista/-poluista Jyväskylässä Nielutulehduspotilas vastaanotolla Flunssapotilas vastaanotolla Virtsatieinfektiopotilas vastaanotolla Suolistoinfektio-/gastroenteriittipotilas vastaanotolla Astmapotilas vastaanotolla Diabetespotilas vastaanotolla Metabolinen oireyhtymä - potilas vastaanotolla Verenpainepotilas vastaanotolla Päihdepotilas vastaanotolla Maahanmuuttajien terveystarkastukset Sepelvaltimo-oireet, allergiaoireet, vatsaoireet,iho-oireet (atopia,silsa), osteoporoosi, lipidihäiriöt, hypotyreoosi, lihavuus, lievät vammat ja myrkytykset, hepatiitit, silmätulehdukset, yskä, sinuiittioireet, korvatulehdukset 295
HENGITYSTIETULEHDUS / YSKÄ: TUNNUSOMAISET PIIRTEET: Äkillisesti alkaneeseen yskään liittyy usein myös nuhaa, kurkkukipua ja äänen käheyttä. Tavallisia muita oireita ovat päänsärky, lihaskivut sekä kuume. Aiheuttajana on yleensä virus. Yskä kestää usein noin kaksi tai kolme viikkoa. KYSYTTÄVÄÄ: Ikä? Vanhuksilla saattaa olla kuumeeton keuhkokuume Muut oireet: nuha, kurkkukipu, äänen käheys, kuume, päänsärky, lihaskivut Yskän sekä muiden oireiden alkaminen, kesto tai uusiminen Onko hengenahdistusta tai rintapistosta? Nämä saattavat olla merkkejä keuhkokuumeesta. Onko perussairautta kuten astmaa, keuhkoahtaumatautia tai diabetesta? Ne saattavat pahentua infektion yhteydessä. Tupakointi? Altistaa infektioille. Tupakoitsijan kohdalla pitkittynyt yskä saattaa olla oire keuhkoahtaumataudista tai astmasta. MILLOIN SAIRAANHOITAJAN JA MILLOIN LÄÄKÄRIN VO:LLE: Kotihoito-ohjeet Sairaanhoitajalle Lääkärille -oireet kestäneet alle 3 päivää, eikä tarvitse sairaslomatodistusta -Yleistila hyvä, oireet kestäneet alle 7 päivää -tarvitsee sairaslomatodistuksen Kotihoito-ohjeet annetaan, jos potilasta ei ohjata lääkärin tai sairaanhoitajan vastaanotolle. Runsas nesteytys tekee yskökset juoksevammiksi ja saattaa siten helpottaa oloa Ilman kostutus tai höyryn hengittäminen Sängyn päädyn kohottaminen nukkuessa Yskänlääke tarvittaessa Tupakoinnin välttäminen Astmaatikolla omahoitorajoista muistuttaminen (lääkeannostuksien omatoiminen nostaminen) MUISTA KIRJATA EFFICALLE YLE-LEHDELLE: Oireet, hoito-ohjeet sekä milloin ottaa uudelleen yhteyttä tai hakeutuu päivystykseen -Mikäli hengenahdistusta tai rintapistosta -yleiskunto huono, korkea kuume -yskösissä verta -selvästi uudelleen pahentunut tauti -perussairaus selvästi pahentunut, käytössä oleva lääkitys ei auta 6
AVOHOIDON POTILASRYHMITYS (APR) KÄYNTITYYPPI JA LUONNE APR TM IKÄ JA SUKUPUOLI TOIMENPITEET Avohoidon toimintoluokitus (ATL TM ): Lääkärin vastaanotto Sair.hoitajan vastaanotto Neuvola Koulu- ja opiskelijaterv.h Kuntoutus Mielenterveysyksikkö DIAGNOOSI Avohoidon sairausluokitus (ASL TM ) sisältää: ICPC ICD-10 7
Potilasryhmäprofiilin muutos/kuokkalan terveysasema Pot.kont. 2002 (kk) Pot.kont. touko 2004 Pot.kont. 2002 (kk) Pot.kont. touko 2004 Sairausluokka, ASL TM Lääk Hoit Yht Lääk Hoit Yht Sairausluokka, ASL TM Lääk Hoit Yht Lääk Hoit Yht Helppohoitoiset infektiot 265 23 288 88 21 109 Depressio 51 0 51 48 2 50 Verenpainetauti 80 179 259 54 134 188 Allergiaoireet 30 5 35 80 20 100 Terve 163 62 225 112 138 150 Virtsatieinfektio ja munuaistul 25 3 28 14 33 47 Ihosairaus 166 82 248 70 92 162 Päihteiden väärinkäyttö 26 15 41 8 16 24 Diabetes komplikaatioineen 43 70 113 32 112 144 Muu neurologinen sairaus 27 0 27 18 o 18 Vamma tai myrkytys 135 15 150 76 46 122 Veren ja verta muodost elint sair 14 22 36 8 11 19 Muu tuki- ja liikuntaelinsairaus 120 7 127 88 14 102 Syd vajaatoim ja muut sydänsair 9 0 9 11 8 19 Naisten virtsa- ja sukup sairaus 110 31 141 74 64 138 Sydämen rytmihäiriöt 14 0 14 10 0 10 Korva-, nenä- ja kurkkutauti 116 34 150 45 29 74 Silmäsairaus 29 0 29 6 0 6 Oireet ja tark määrittelemätt 108 28 136 83 39 122 Dementia ja vanhuudenheikkous 13 0 13 7 4 11 Mahavaivat 104 6 110 76 16 92 Pahanlaatuinen kasvain 5 0 5 5 0 5 Raskaus ja sen komplikaatiot 47 0 47 48 0 48 Ääreisverenkierron sairaudet 4 0 4 10 0 10 Muu endokrinologinen sairaus 52 6 58 40 13 53 Henkeä uhkaavat infektiot 5 0 5 10 0 10 Muu tauti tai sairaus 50 26 44 70 Aivoverenkiertohäiriö 3 0 3 2 0 2 Miesten virtsa- ja sukup sairaus 42 22 64 19 25 44 Last/nuorten psyyk ja keh häiriöt 9 0 9 4 0 4 Metabolinen oireyhtymä 26 50 76 16 31 47 Muut tartuntataudit 4 0 4 8 0 8 Reuma- ja sidekudossairaus 25 24 49 11 23 34 Sappirakon sairaudet 2 0 2 0 0 0 Krooninen keuhkosairaus 48 9 57 28 20 48 Kehitysvamma ja epämuod 4 0 4 3 0 3 Isk sydänsair ja sydäninfarkti 22 1 23 13 5 18 Skitsofrenia 0 0 0 0 0 0 Selkä- ja kaularangan sair 81 2 83 68 8 76 Perinataaliajan ongelmat 2 0 2 0 0 0 Nivelrikko 39 3 42 26 1 27 Lonkkamurtuma 1 1 2 0 1 1 Muu psyyken sairaus 38 17 55 16 22 38 Yhteensä 2 157 700 2 824 1361 992 2253 8
Potilasryhmäprofiilin muutos(%)/ku 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Lääkärit Hoitajat Helppohoitoiset infektiot Verenpainetauti Ihosairaus Diabetes (ml. kompl) Vamma tai myrkytys Mahavaivat Muu endokrin.sair Metabolinen oireyht. 9
Käyntisyyprofiilien muutoksesta Kuokkalassa sairaanhoitajan vastaanotolla hoidettujen seuraavien potilasryhmien suhteellinen osuus kasvoi: helppohoitoiset infektiot * verenpainetauti * ihosairaus diabetes * vammat ja myrkytykset * virtsa- ja sukupuolielinsairaus * korva-, nenä- ja kurkkusairaus keuhkosairaus * mielenterveydenhäiriö * päihteiden väärinkäyttö * sydänsairaus 10
Vastaanottokäyntimäärien muutoksesta lääkäreiden ja hoitohenkilöstön vastaanotoilla Kuokkalassa Vastaanottokäynnit terveysasemalla (lääkäriresurssi ennallaan, sairaanhoitajaresurssi: 2 -> 4) lääkärissäkäyntien väheneminen n. 5.5 % (vrt. muut ta:t) (n. 1 380 käyntiä) hoitohenkilöstökäyntien lisääntyminen n. 15.5 % (vrt. muut ta:t) (n. 1 265 käyntiä) 11
Toimintakäytäntöjen muutos/lääkärit/atl Lääkärin verenpainetautipotilaille tekemät toimenpiteet (ATL) / 1000 asukasta Jyväskylän terveysasemilla loka-marraskuussa 2002 (1 kk) (Index 1) ja toukokuussa 2004 (Index 2) KY KE HU KU SA Jkl yht. Toimenpide Index 1 Index 2 Index 1 Index 2 Index 1 Index 2 Index 1 Index 2 Index 1 Index 2 Index 1 Index 2 Ei toim enpiteitä, lääkäri 6,1 2,2 6,8 2,0 7,2 1,2 1,2 0,1 4,7 2,3 5,6 1,6 Uusi vastaanottoaika 3,1 1,7 5,2 1,5 2,5 1,5 1,4 1,5 1,9 1,5 3,6 1,3 Lääkityksen aloitus tai muutos 3,3 1,3 4,3 1,2 3,1 0,7 1,7 2,3 2,9 2,3 3,6 1,1 Puhelinaika 2,4 0,7 4,5 1,6 1,7 1,3 1,1 2,3 3,2 2,3 3,0 1,1 Ohjaus muulle th:n tai sos. työntekijälle 0,3 0,3 0,9 0,1 0,6 0,1 0,2 1,5 1,3 1,5 0,6 0,2 Laaja tutkimus 0,2 0,0 0,8 0,1 0,0 0,4 0,2 0,0 0,3 0,0 0,4 0,1 Mittaus vastaanotolla 0,1 0,0 0,5 0,0 0,4 0,0 0,1 0,6 0,0 0,6 0,3 0,0 Hallinnollinen toimenpide 0,2 0,1 0,2 0,0 0,3 0,2 0,2 0,0 0,1 0,0 0,3 0,1 Terveysneuvonta 0,2 0,0 0,3 0,2 0,1 0,0 0,1 0,1 0,4 0,0 0,2 0,1 EKG (päivystys) 0,1 0,0 0,3 0,1 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 Seurattava potilas 0,1 0,0 0,4 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 Konsultaatio (toinen työntekijä) 0,1 0,0 0,3 0,0 0,1 0,0 0,1 0,3 0,3 0,3 0,2 0,0 Lähete yksit. 0,1 0,0 0,3 0,0 0,1 0,4 0,1 0,0 0,1 0,0 0,2 0,0 tutkimukseen/hoitoon Injektio / nesteen poisto 0,0 0,0 0,3 0,0 0,1 0,0 0,1 0,3 0,0 0,3 0,2 0,0 Lähete erikoissairaanhoitoon 0,2 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 Välitön sairaalahoidon tarve 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,1 0,0 Terapeuttinen keskustelu 0,0 0,1 0,1 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 Yhteensä 16,6 6,5 25,4 7,1 16,5 6,3 6,5 0,9 15,8 11,1 18,7 5,9 12
Lääkärin vastaanottokäyntien sisällöllisistä muutoksista Kuokkalassa vrt. muut ta:t (esimerkkinä verenpainepotilas) Lääkärin vastaanottokäyntien sisällöt enemmän lääkärin ammattitaitoa vaativiksi (esim. lääkityksen aloitus/ muutos) Potilaskontaktien (seurantakäynnit) ohjautuminen enemmän puhelimitse tapahtuviksi Potilaskontaktien ohjaaminen enemmän sairaanhoitajan vastaanotoilla tapahtuviksi (seurantakäynnit) 13
RR-tautikontaktien vertailua Jyväskylän tk 02 04 Potilaskontaktien määrät kuukaudessa verenpainetaudin vuoksi Jyväskylän terveysasemilla loka-marraskuussa 2002 (kuukauden aikana) KY KE HU KU SA Jkl yht. Jkl yht. Käyntityyppi Käynnin Lääkäri Hoitaja L H L H L H L H Lääkäri Hoitaja luonne Vastaanotto Päivystys 17 16 18 15 6 0 5 6 2 3 46 39 Vastaanotto Ensi 28 62 41 17 74 10 23 6 4 1 169 95 Vastaanotto Seuranta 97 313 177 457 16 39 35 164 13 48 337 1 020 Puhelu Päivystys 1 1 5 0 6 0 0 0 0 0 12 1 Puhelu Ensi 5 0 1 0 2 0 1 0 1 0 9 0 Puhelu Seuranta 24 1 73 1 87 0 17 1 7 1 208 3 Yhteensä 170 392 314 489 190 49 80 176 26 52 780 1 157 Kontaktit / 1000 as. 14,1 32,4 21,8 33,9 45,0 11,5 10,4 22,8 14,9 30,3 19,2 28,5 Potilaskontaktien määrät verenpainetaudin vuoksi Jyväskylän terveysasemilla toukokuussa 2004 KY KE HU KU SA Jkl yht. Käyntityyppi Käynnin Lääkäri Hoitaja L H L H L H L H Lääkäri Hoitaja luonne Vastaanotto Päivystys 2 2 12 2 0 0 0 0 0 0 14 4 Vastaanotto Ensi 43 47 59 21 13 12 6 24 16 2 137 106 Vastaanotto Seuranta 159 310 189 381 25 143 22 100 21 60 416 994 Puhelu Päivystys 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 Puhelu Ensi 7 3 6 1 4 0 0 1 3 0 20 5 Puhelu Seuranta 90 0 102 1 10 0 24 6 12 0 238 7 Yhteensä 302 362 368 406 52 155 52 131 52 62 826 1 116 14 Kontaktit / 1000 as. 12,5 15,0 12,7 14,1 6,2 18,4 3,4 8,5 15,2 18,1 10,2 13,8
Vastaanottokäyntien luonteen muutoksesta Kuokkalassa (vrt. muut ta:t)(esimerkkinä verenpainepotilas) käyntien suuntautuminen (erityisesti sairauden ensikäynnit, mutta myös seurantakäynnit) lisääntyvästi lääkäreiltä sairaanhoitajille sairaanhoitajien työmuodoksi myös puhelimitse tapahtuva sairauden seuranta 15
Käynnin luonteiden muutos Jyväskylän terveysasemilla 10/02-05/04 SA hoitaja 2 SA hoitaja 1 SA lääkäri 2 SA lääkäri 1 KU hoitaja 2 KU hoitaja 1 KU lääkäri 2 KU lääkäri 1 HU hoitaja 2 HU hoitaja 1 HU lääkäri 2 HU lääkäri 1 KE hoitaja 2 KE hoitaja 1 KE lääkäri 2 KE lääkäri 1 KY hoitaja 2 KY hoitaja 1 KY lääkäri 2 KY lääkäri 1 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Päivys tys Ensi Seuranta 16
Vastaanottokäyntien luonteen muutoksesta Kuokkalassa (vrt. muut ta:t)(kaikki käyntisyyt) hoitohenkilöstön vastaanottokontakteissa sairauksien ensikäyntien osuus lisääntyi 17
Asiakas- ja työntekijätyytyväisyydestä Fokusryhmähaastattelu (3 potilasryhmää, 2 työntekijäryhmää) Toimintaympäristön muutos henkilöstökysely ITE-kysely Työilmapiirikysely Vaikuttavuusmittareista 18
Fokusryhmähaastatteluista Fokusryhmähaastattelu (3 potilasryhmää, 2 työntekijäryhmää) uusia hoitoketjuja käyttöön, ohjausta jo ajanvarauksessa vastaanotolle pääsy parantunut asiakaskokemukset hyviä kokemukset ammattitaidosta/ osaamisesta hyviä omahoidon tukeminen onnistunutta sair.hoit. vastaanotolla sairaanhoitajan vastaanotot kiireettömämpiä yhteistyö tiivistynyt työn kohdentuminen parantunut 19
Toimintaympäristön muutos -henkilöstökysely 2003 2004 työntekijöiden keskinäinen tuki ja yhteistyön lisääntyy 40% 80% työntekijöiden vastuu ja itsenäisyys lisääntyy 54% 80% joustamismahdollisuudet asiakkaiden tarpeiden mukaisesti paranevat 50% 74% asiakkaan ongelmat pystytään tunnistamaan varhaisessa vaiheessa 42% 72% asiakkaan hoitopolku selkeytyy ja lyhenee 50% 70% kehitetään uusia yhteistyövalmiuksia ja käytäntöjä 60% 60% ammattitaito kehittyy ja laajenee 66% 76% työn kuormittavuus lisääntyy 50% 58% haasteellisuus ja vastuu monipuolistaa työtä 50% 58% 20
Hoitoketjuista Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä Alaraajan pintalaskimovajaatoiminta Muistihäiriöpotilaiden tutkiminen ja hoito Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä 2004 Keuhkoahtaumatauti Lääkinnällisen kuntoutuksen alueellinen toimintaohjelma: Sairaanhoitopiirin erikoisalojen kuntoutus Valtimokovettumatautia sairastavien potilaiden vaaratekijöiden hoito Keski- Suomessa 2001 Peräaukon haavauman hoito Aikuispotilaiden refluksitaudin hoitoketju Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä 21
Hoitoketjuista. Aikuispotilaiden refluksitaudin hoitoketju Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä MS-tauti Osteoporoosin ehkäisy ja hoito Lasten astma Vauvamyönteinen Keski-Suomi-alueellinen hoito-ohjelma Nivelreuman hoitoketju Lääkinnällisen kuntoutuksen alueellinen toimintaohjelma: yhteiset toimintalinjaukset Funktionaalisten proktologisten potilaiden hoito Peräpukamien hoito Sekundaarisen verenpainetaudin tutkiminen Raiskauksen ja seksuaalisen väkivallan uhrin tutkimus ja hoito Aikuisten astma 22
Hoitoketjuista Alueellinen muistihäiriöpotilaan hoitoketju Tuberkuloosi Osteoporoosin hoitoketju Tyypin 2 diabeteksen hoitoketju Lihastaudit Koronaaritauti Maksasairaudet Rytmihäiriöt Ylävatsaoireiset potilaat Sydämen vajaatoiminta C-hepatiitti Krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet Hedelmättömyys ja sen hoito Raskaudenkeskeytys Barrettin ruokatorvi Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan seuranta ja hoito 23
Hoitoketjujen implementoinnista Enemmän yhdessä tekemistä / laatimista yhdessä perehtymistä (koulutus, kommentointi, ) käytännössä yhdessä kehittämistä työntekijöiden välistä vuorovaikutusta / konsultointia hoitopalauteohjeistamista mahdollisuuksien mukaista porrastamista myös perusterveydenhuollossa (sisäinen työnjako) palautetta puolin ja toisin periaatteena yhteistyön tekeminen kuin delegointi 24