Diabeetikon suunnitelmallinen hoito. Loviisan terveyskeskuksessa

Transkriptio

1 Diabeetikon suunnitelmallinen hoito Loviisan terveyskeskuksessa

2 Näe suuret linjat, tee pieniä muutoksia kiinalainen sananlasku

3 Taustaa Hoitosuunnitelmien teko aloitettu v lääkäri Raija Sihvosen toimesta Tuolloin yleiset tavoitteet laitettiin kaikille silmänpohjakuvauksissa käyneille diabeetikoille kuvia tarkastettaessa Kuulumme Conmedicin valtimotautiverkostoon, siellä hoitosuunnitelmatyö aloitettiin muutama vuosi myöhemmin Systemaattista kehittämistyötä tehty koko henkilöstön voimin Conmedicin laatupalkinto 2015 Tehty vertaisarviointi Rauman ja Äänekosken kanssa

4 Hoitosuunnitelma Tehdään kaikille, joilla krooninen sairaus Lähtee aina asiakkaasta ja hänen tavoitteistaan Pohjana käypä hoito suositukset Yhdessä sovittu kirjaamisrakenne Varataan tekemiseen aikaa riittävästi Hoitaja aloittaa yleensä Lääkärin täydentää ja suunnittelee jatkohoidon, esim. seuraava askel lääkityksessä, jos tavoite ei toteudu suunnitellussa aikataulussa Käytössä kutsujärjestelmä, asiakas saa kutsun vuositarkastukseen, muut käynnit sovitaan hoitosuunnitelman mukaisesti

5 Hoitosuunnitelmakäynnin rakenne Esitiedot Ikä, sukupuoli, asumismuoto Vointi Perussairaudet, fyysiset ja psyykkiset, leikkaukset lääkitys Kotimittaukset aamusokeri päiväsokeri RR PEF

6 Fysiologiset mittaukset RR Pituus ainakin kerran mitattuna paino VY

7 Hoitotoimet Jalat (iho ehjä/siisti, ATP, ADP, monofilamentti, riskiluokka) Silmät (SiKu, näkö, muut) Hampaat (Omat? edellinen h-lääk käynti) Pistopaikat (jos pistettävä lääke) Astmatesti Uni Tupakka Alkoholi/Audit Liikunta Ruokavalio (ruokarytmi)

8 Hoidon syy Suunnitelma Hoitosuunnitelma Lisäksi käsitellään: lab-tulokset, reseptit, hoitotarvikkeet, jatkot (kutsujärjestelmään, lab-lähetteet), tarvitseeko lääkäriä

9 Hoitosuunnitelma HOITOSUUNNITELMA KOSKIEN SEURAAVIA SAIRAUKSIA: (Lääkäri kirjaa diagnoosit) POTILAAN OMAT TAVOITTEET: GHbA1c (= pitkäsokeri): RR (=verenpaine): LDL-kolesteroli (= huono kolesteroli): Paino: OMASEURANTA, johon sitoudutaan: Verenpaineen seuranta: Verensokeriseuranta: Paino: Vyötärönympärys:

10 YHDESSÄ SOVITUT KEINOT TAVOITTEISIIN PÄÄSEMISEKSI: Ruokavalio: Liikunta (laatu ja määrä): Muut elämäntavat (päihteet, tupakka jne.): Lääkityssuunnitelma (tämänhetkinen ja muutokset): (Lääkäri täyttää) TUTKIMUKSET JA SEURANTAKÄYNNIT 12 kk:n aikana: HOITAJAKONTAKTIT JA siihen liittyvät laboratoriokokeet 1-4x/v GHbA1c + fp-gluc + muut tarvittavat (Käynti / PUH-kontakti):

11 VUOSITARKASTUS -?kuussa Hoitajakäynti Labrakäynti; B-PVKT, P-ALAT, GHbA1c, fp-gluc, P-K, P-Na, GFR (sis. P-Krean), cu-alb-mi ja lipidit + muut tarvittavat (EKG, TSH 1-3 v. välein) Lääkärikäynti: reseptit vuodeksi ja päivitetty lääkelista JALKOJEN RISKILUOKITUS: SILMÄNPOHJAKUVAT: JALKOJEN HOITO: Potilas ei ole saanut/ on saanut hoitosuunnitelmastaan kopion

12 Muuta Yhteistyö vapaa-aikatoimen kanssa, liikuntaneuvontaa ajanvarauksella, neuvoja on terveyskeskuksen tiloissa ja käyttää samaa tietojärjestelmää Hyvinvointikoordinaattori mukana kehittämistyössä, hyvinvointisuunnitelmassa huomioidaan laatutyön lisäksi mielenterveysasiakkaat Pegasos potilaskertomusjärjestelmä käytössä Hoitosuunnitelmalle ei erillistä paikkaa, vaan leikkaa liimaa systeemillä kopioidaan pohjaa seuraavaan tekstiin Tehdään myös ns. terveille suunnitelmaa, esim. eläköityneet, joilla ei enää työterveyshuoltoa Laihdutettu prosesseja, siirrytty harvennettuihin käynteihin, esim. verenpainetauti, astma Satsataan niihin, jotka eniten tarvitsevat

13