Kirjaaminen hoitajien työssä Leena Mänttäri TtM, johtava ylihoitaja Kouvolan terveyskeskus

Transkriptio

1 Kirjaaminen hoitajien työssä Leena Mänttäri TtM, johtava ylihoitaja Kouvolan terveyskeskus Leena Mänttäri 1

2 Potilas- ja terveyskertomuksen historiaa Potilaskertomus on kehittynyt yksittäisen lääkärin tekemien muistiinpanojen kautta hoitoyhteisön yhteiseksi työvälineeksi. Yhä useamman ammattiryhmän osallistuessa potilaan hoitoon lisääntyi tarve kirjata erilaisia asioita ja koota myös näitä kirjaamisia. Leena Mänttäri 2

3 Tilastoinnin historiaa hoitajien työssä Tukkimiehen kirjanpito käynneistä sekä sairaanhoidon että terveysneuvonnan puolella Kirjaus terveyskertomukseen ja esim. äitiys- /lastenneuvolakorttiin Kuukausittain/vuoden lopussa laskettiin yhteen äitiys- ja lastenneuvolakontaktit Potilasasiakirjojen tehtävänä Palvella asiakkaan/potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä edistää hoidon jatkuvuutta Leena Mänttäri 3

4 Kirjaamiskokemukset Kouvolan tk:ssa Perustuvat Kouvolan terveyskeskuksessa on kesäkuusta 2009 kirjattu avohoidon potilasryhmityksen (APR) avulla Avohoidon kirjaamiskokemukset perustuvat potilastietojärjestelmä Effican sekä APR-järjestelmän kirjaamiseen APR:ssä kirjataan käynnin syy/kontakti toiminnot/tehdyt toimenpiteet (esim. lääkäri, sh, th, kuntoutus ) Leena Mänttäri 4

5 Sähköisessä kirjaamisessa Hyvän kirjaamisen edellytykset Jokaisen tulee saada riittävä koulutus kirjaajan motivointi saadaan luotettavaa tietoa Kirjaamisen tulee olla yksinkertaista ja selkeää Kirjaamiseen tulee olla riittävästi aikaa Tulee olla tietojärjestelmä, joka ryhmittelee tiedot Syitä epäonnistumiseen Osaamisen puutteista johtuvat motivaation lasku Kirjaamisen kirjavuus Henkilöstön vajaus, kiire Sijaiset Välineiden puutteista johtuvat Leena Mänttäri 5

6 jatkuu Yhteiset ohjeet ja pelisäännöt kaikilla tiedossa Atk-tuki tärkeä niin koneisiin, ohjelmiin kuin kirjaamiseen liittyviin ongelmiin Kirjaamisessa ongelmien ilmetessä saatava tuki/tieto oikeasta kirjaamisesta mahdollisimman pian Ohjeistuksen puutteet tavoitteiden puutteet ja niiden epäselvyys Tuki vaikeasti saatavissa Viive tuen saannissa Riittävästi osaavaa henkilökuntaa Tiedettävä keneltä saa neuvoja Leena Mänttäri 6

7 jatkuu Raportteja tulee käydä läpi toiminta-alueilla, jotta työntekijöillä tieto tehdystä työstä motivointi Kaikki tilastoitava tieto kirjattava, jotta tieto ei vääristy Kirjauksista ei saa riittävästi tietoja Ei tiedä virheistä Motivaatio laskee Ei kirjata kaikkea tietoa Kaiken kaikkiaan koneen äärellä menee hurjan paljon työaikaa Leena Mänttäri 7

8 APR-toimintatietoja Kontaktien ja toimenpiteiden merkinnät Sairaanhoitajat Kontaktien syiden merkintöjen vaihteluväli 0,4 100% keskimäärin 74,9% Toimenpiteiden merkintöjen vaihteluväli 0,4 100 % Keskimäärin 74.7 % Terveydenhoitajat Kontaktien syiden merkintöjen vaihteluväli 12,1 100% keskimäärin 87,8% Toimenpiteiden merkintöjen vaihteluväli 18,7 100 % Keskimäärin 84,9% Leena Mänttäri 8

9 jatkuu Kuntoutus Kontaktien syiden merkintöjen vaihteluväli % keskimäärin 77,8 % Toimenpiteiden merkintöjen vaihteluväli % Keskimäärin 77,8 % Kaikissa ryhmissä pääasiallisesti kirjaamiset toteutuneet yli 50% Syitä huonoon kirjaamiseen sijaiset ei sitoutuneet työntekijät Leena Mänttäri 9

10 Korva-, nenä- ja kurkkutauti 2 % Iskeeminen sydänsairaus ja sydäninfarkti 2 % Tieto puuttuu 2 % Muut yhteensä 12 % Vamma tai myrkytys 20 % Miehen virtsa- ja sukupuolielinsairaus 3 % Ihosairaus 3 % Terve 10 % Helppohoitoiset infektiot 4 % Verenpainetauti 4 % Sydämen rytmihäiriöt 5 % Muu tuki- ja liikuntaelinsairaus 5 % Diabetes komplikaatioineen Naisen virtsa- ja 7 % sukupuolielinsairaus Muu endokrinologinen 6 % sairaus 6 % Sairaanhoitajan kontaktien syyt, hoitajan työ näkyväksi Ääreisverenkierron sairaudet 9 % (Anne Puumalainen) Leena Mänttäri 10

11 Saman sairaanhoitajan toimenpiteet Haavan hoito, sh. 33 Laboratoriokoe/pikatesti, sh. 22 Muu toimenpide, sh. 18 Lääkityksen annostelu/tarkistus, sh. okotus / injektio / infuusio / näytteen otto, sh Ompeleiden poisto, sh. 6 Toimintatutkimus, sh. 5 KNK- tai silmätoimenpide, sh. en, gynekologinen tai suolistotoimenpide, sh. 4 4 Kroonisen sairauden kontrolli, sh. 2 Terapeuttinen keskustelu, sh. Konsultaatio, sh. Ei toimenpidettä, sh Toimenpit. lkm (Anne Puumalainen) Leena Mänttäri 11

12 Raskaus, synnytys ja niiden komplikaatiot 2 % Reuma- ja sidekudossairaus 2 % Silmäsairaus 2 % Ihosairaus 3 % Helppohoitoiset infektiot 3 % Allergiaoireet 5 % Muut yhteensä 12 % Terve 42 % Tieto puuttuu 6 % Korva-, nenä- ja kurkkutauti 6 % Lapsen tai nuoren psyyken tai kehityksen häiriöt 17 % Terveydenhoitajan kontaktien syyt (Anne Puumalainen) Leena Mänttäri 12

13 Saman terveydenhoitajan toimenpiteet Määräaikaistarkastus, th. 138 Laaja terveysneuvonta, th. 39 Rokotus / injektio / infuusio, th. Laboratoriokokeen otto, th Konsultaatio, th. 26 Tutkimuspyyntö, th. Sovittu kontrolli, th. ulkki- ja muu avustajapalvelu, th. Hoitoneuvottelu, th. Ei toimenpidettä, th Muu toimenpide, th Sairaudenhoito, th. 6 Terapeuttinen keskustelu, th. 4 Lääkityksen järjestäminen, th. eystarkastus / terveystodistus, th. Videovastaanotto, th. Seulonta, th Toimenpit. lkm (Anne Puumalainen) Leena Mänttäri 13

14 Naisen virtsa- ja sukupuolielinsairaus Mahavaivat Miten 2 % on ennen kirjattu Terveydenhoitajien kontaktein syyt elokuussa % 1 % 1 % Muut yhteensä Muu tuki- ja liikuntaelinsairaus Muu tauti tai sairaus 3 % 1 % 1 % Muu endokrinologinen sairaus Verenpainetauti 2 % Oireet tai tarkemmin määrittelemättömät tilat 3 % Krooninen keuhkosairaus 1 % Allergiaoireet 2 % Sydämen rytmihäiriöt 2 % Vamma tai myrkytys 3 % Lapsen tai nuoren psyyken tai kehityksen häiriöt 3 % Helppohoitoiset infektiot 6 % Korva-, nenä- ja kurkkutauti Ihosairaus 1 % Muu neurologinen sairaus 0 % Terve 31 % Diabetes komplikaatioineen 10 % Raskaus, synnytys ja niiden komplikaatiot 12 % Tieto puuttuu 14 % (Anne Puumalainen) Leena Mänttäri 14

15 Terveydenhoitajien kirjaaminen - saatuja tuloksia Terveydenhoitajien työ kohdistuu pääosin terveyskeskusten suurimpien sairausryhmien hoitoon Terveet ovat suurin asiakasryhmä kontaktien määrällä mitattuna Normaali raskaus on suurin resurssien käytöllä mitattuna Terveydenhoitajien kontaktien määrät ovat suuria ja kontaktien pituudet keskimäärin pidempiä kuin lääkäreillä ja sairaanhoitajilla Terveydenhoitajat ovat keskeinen ammattiryhmä terveyskeskuksen toiminnan kokonaisuutta tarkasteltaessa (Anne Puumalainen) Leena Mänttäri 15

16 Hoitajien ajatuksia APR-kirjaamisesta Kirjaamiseen tulee olla aikaa Alkuun työläs ja vie suunnattomasti aikaa luokitella kaikki käynnit ja sisällöt omiin lokeroihinsa Yhdessä tulisi pohtia, mitä tallennetaan, minkä otsikon alle tällä hetkellä kirjataan oman tuntemuksen / ymmärryksen mukaan millä laajuudella kirjataan puhelut Osa kirjaa ilman minkäänlaisia ongelmia eikä kirjaaminen työllistä muuta kirjaamista enempää Omat henkilökohtaiset työt saadaan näkyviin, voidaan käyttää hyödyksi kehityskeskusteluissa ja koulutustarpeen arvioinnissa Leena Mänttäri 16

17 jatkuu Vaikeiden asioiden kirjaamista arastellaan esim. päihteet Osa kokee kirjaamisen hankalaksi ja työllistäväksi esim. Marevan määritysasiakkaiden kohdalla hankaluuksia löytää käynnin syy (perussairaus) Ajanvarauspuhelimessa ei ehdi yleensä tehdä merkintöjä vaikka olisi ottanut kantaa hoitoon tai antanut hoito-ohjeita Avustavasuorite epäselvyyttä milloin suorite on itsenäinen avustava suorite lääkäri ei kirjaa aina hoitajien tekemiä avustavia toimenpiteitä osa merkannut avustavat suoritteet osa ei avustajan tekemä työ ei ole näkyvää esim. ekg:n otto, ajokorttitodistukseen liittyvät etukäteistoimenpiteet Leena Mänttäri 17

18 Mitä toivotaan Kotikäynti Kotikäyntien näkymien muutoinkin kuin kontaktina terve/sairas Terveydenhoitajan perhetapaamiset esim. 5-luokkalaiset, joissa vanhemmat mukana, aikaa vaativa tarkastus, jää vähälle huomiolle Muut työhön liittyvät tehtävät, jotka liittyvät oppilaisiin esim. oppilashuoltoryhmä, moniammatillisen ryhmän näkyminen Koulussa tapahtuvat tapaturmat omaksi kohdaksi, ei vain sairauskontakti Tilastointi olisi yhdenmukaista perusterveydenhuollossa Saadaan vertailutietoja Kokonaistyön näkyväksi saaminen tärkeää Leena Mänttäri 18

19 Osastonhoitajat/ylihoitajat Saadaan tieto potilaskohdittain syntyneistä kontaktien ja toimenpiteiden syistä terveysasemittain / ammattiryhmittäin / työntekijätasolla antaa johdolle luokiteltua ja vertailukelpoista toimintatietoa potilasryhmistä ja niiden hoitokäytännöistä antaa kuvan kontaktin kokonaisuudesta sekä kontaktien käyntisyiden moninaisuudesta, kontaktien määristä, pituuksista Hoidetaanko oikeita potilasryhmiä ja oikealla tavalla Kohdistetaan kehittämistyö tarvittaville alueille voidaan arvioida esim. resurssit uudesta näkökulmasta edellyttää tunnollista kirjaamista, huono kirjaaminen vie pohjan joukossa niitä, jotka eivät ehdi tai välitä Leena Mänttäri 19

20 jatkuu Yhteenvedot kertovat, millaista työn sisältö todellisuudessa on perustelut budjettiin esim. uusista viroista, laitehankinnat, koulutusmäärärahat ja -suunnittelu Tulokset / tilannekatsaukset / raportit pitäisi tulla säännöllisesti esimiehille tiedoksi Palautteen antaminen henkilöstölle säännöllisesti motivointi kirjaamiseen mahdollisten ongelmakohtien selvittely neuvolat ja koulut hajallaan, yhteisiä tapaamisia harvoin S-postilla palautteen antaminen tuntuu tökeröltä ja epäammattimaiselta Kunkin oman potilaskunnan ja toiminnan tarkastelu tärkeää oman työn kehittäminen tältä pohjalta Leena Mänttäri 20

21 Hoitajien kirjaamisen merkitys terveyskeskuksen toiminnan kokonaisuudessa Saatu tieto kuvaa hoitotyön ammattiryhmien kokonaistoimintaa Kirjaaminen antaa myös tiedon työntekijätasolla näin saadaan näkyviin myös yksittäisen hoitajan tekemä työ Kirjaaminen eri toimintamuodoissa antaa kokonaiskuvan hoitotyöntekijöiden tekemästä työstä lääkäreiden tekemän työn rinnalla Leena Mänttäri 21

22 Kouluterveydenhoitaja Helena Kokkonen Leena Mänttäri 22