KEUHKOSYÖVÄN SEULONTA Tiina Palva Dosentti, Syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, Väestövastuulääkäri, Kuhmoisten terveysasema
Seulonta on tiettyyn väestöryhmään kohdistuva tutkimus, jolla pyritään löytämään oireettomat henkilöt, jotka sairastavat seulottavaa tautia tai joilla on suuri riski sairastua siihen. Seulonnan tavoitteena on löytää tauti ja aloittaa hoito mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näin pyritään vähentämään kuolleisuutta kyseiseen syöpätautiin http://www.thl.fi/fi_fi/web/fi/aiheet/tietopaketit/seulonnat
WHO:n edellytykset seulonnalle 1 1. Seulottavan taudin merkitys on suuri sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta 2. Tauti voidaan havaita seulonnalla varhaisemmassa vaiheessa kuin se muuten ilmenisi 3. Taudin luonnollinen kulku tunnetaan hyvin 4. Taudille on olemassa tarkoituksenmukainen seulontamenetelmä 5. Väestö hyväksyy seulontaan ja taudin varmentamiseen käytetyt menetelmät 6. Ennen seulonnan aloitusta on arvioitu sen mahdollista leimaavaa vaikutusta sekä psykologista ja eettistä merkitystä seulottavan kannalta 1 Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO; 1968
WHO:n edellytykset seulonnalle 1 7. Linjaukset siitä, keitä hoidetaan potilaina ovat selkeät 8. Tautiin on vaikuttava, hyväksytty hoito 9. Taudin varmistamiseen tarvittavat tutkimukset ja hoitomahdollisuudet ovat saatavilla 10. Seulonnan organisaatio on selvitetty yksityiskohtaisesti 11. Seulonnan aiheuttamat tutkimus- ja hoitokustannukset on kuvattu 12. Seulonnan kustannusvaikuttavuus on arvioitu 13. Seulonta on jatkuvaa 14. Seulonnan kokonaiskustannusten pitää olla kohtuullisia muihin terveydenhuoltopalveluihin verrattuna 1 Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO; 1968
Syöpäseulontaan liittyvät harhat Varhennusharha Kuva 1. Lead time bias tarkoittaa ilmiötä, jossa seulonnassa ja sen ulkopuolella todetun kasvaimen kehitys alusta potilaan kuolemaan kestää yhtä kauan mutta seulonnan ansiosta syöpä todetaan varhaisemmassa vaiheessa. Seulonta ei pidennä potilaan ikää, hän vain elää syöpädiagnoosin kanssa pidempään. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126(5):507-14
Syöpäseulontaan liittyvät harhat Kestoharha Kuva 2. Length time bias tarkoittaa, että seulontaan valikoituu hitaammin kasvavia, hyvänlaatuisemmin käyttäytyviä syöpiä. Nopeasti kasvavat syövät johtavat kuolemaan ennen seulontaa tai peräkkäisten seulontatutkimusten välillä (intervallisyövät). Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126(5):507-14
Keuhkosyövän seulonta kuvantamalla Perinteiseen keuhkokuvaukseen perustuvat satunnaistetut seulontatutkimukset eivät osoittautuneet 1970-luvulla hyödyllisiksi 2011 julkaistu 150 000 henkilön PLCOtutkimuksessakaan hyötyä ei saavutettu 1990-luvulla aloitettiin tietokonetomografiaan perustuvia seulontatutkimuksia Löydettyjen syöpien määrä vaihteli suuresti osallistujien riskitason mukaan Positiivisen löydöksen määritelmä, runsaasti vääriä positiivisia Laatuongelmia
LDCT vs PA thx-rtg
National Lung Screening Trial Low-dose helical computed tomography (LDCT) low dose = < 1,5 msv / kuvaus (= 6 kk:n taustasäteily) tavanomainen thoraksin CT = 2,6 msv Low dose-ohjelman kuvausarvoilla = 0,93 msv Thx-rtg = 0,005 msv Positiivinen löydös 54 454 LDCT 26 722 Ei-kalsifioitunut nodulus > 4 mm 24.2 % TH-X 26 732 Ei-kalsifioitunut nodulus tai massa 6.9% 55 74 v 30 aski-v tupakoi tai lopettanut 15 v sisällä - Kolme seulontakierrosta yhden vuoden välein - Positiivisen löydöksen jälkeen ei standardoitua lähestymistapaa löydöksen varmistamiseksi 08/2002 04/2004 rekrytointi ad 09/2007 seulonta ad 31.12.2009 seuranta
NLSTseulontalöydökset Kolme seulontakierroksen jälkeen LDCT vs TH-X vähintään yksi positiivinen seulontalöydös 39.1 % vs 16.0 % Vääriä positiivisia 96.4 % vs 94.5 % Diagnostiset jatkotutkimukset positiivisen seulontalöydöksen vuoksi T0 90.4 % vs 92.7 % T1 57.4 % vs 74.0 % T2 64.5 % vs 85.0 % Diagnostiikkaan liittyvät komplikaatiot Fataali < 60 vrk Seulotuista 1.4 % vs 1.6 % Syöpä + 28.4 % vs 23.3 % 10 (1.5) vs 11 (3.9) Syöpä - 0.4 % vs 0.1 % 11 (0.1) vs 3 (0.1)
NLST- syöpädiagnoosit 1 060 1 060/26 722 = 3.97% 941/26 732 = 3.52 % 119 0.45 %-yks 941 LDCT Insidenssi + 13 % Syöpädiagnoosin saaneista Stage IA/IB (50 % vs 31 %) syövistä hoidettiin kirurgisesti (+/- CRT) 92.5 % (LDCT) ja 87.5 % (TH-X) SYÖPÄDIAGNOOSI SYNTYI LDCT n (%) TH-X n (%) Posit testin jälkeen 649 (61.2) 279 (29.6) Negat. testin jälkeen 44 ( 4.2) 137 (14.6) ei seulottu/seulonnan jälkeen 367 (34.6) 525 (55.8)
NLST- Stage ja histologia LDCT TH-X 50.0 % 31.1 % 33.4 % 49.2 %
NLST - Kuolinsyyt
NLST - Mortaliteetti 425 346 346/26 455 = 1.31 % 425/26 232 = 1.62 % - 79-0.31 %-yks LDCT vs TH-X keuhkosyöpäkuolleisuus - 20 % (p=0.004) 1 877/26 455 = 7.1 % 2 000/26 232 = 7.6 % - 123-0.50 %-yks LDCT vs TH-X kokonaiskuolleisuus - 6.5 % (p=0.02) Yhden keuhkosyöpäkuoleman välttämiseksi NNS = 320 (6,5 vuoden seurannan aikana) Yhden kuoleman välttämiseksi NNS = 219
NLST Sensitiivisyys ja spesifisyys Prevalenssi seulontakierros (T0) LDCT Keuhkosyöpä Ei keuhkosyöpää Testi + 270 6 911 Testi - 18 19 043 Yhteensä 288 25 954 Sens. / Spes. 93.8 % 73.4 % Prevalenssi seulontakierros (T0) TH-X Keuhkosyöpä Ei keuhkosyöpää Testi + 136 2 243 Testi - 49 23 547 Yhteensä 185 25 790 Sens. / Spes. 73.5 % 91.3 % N ENGL J MED 368;21:1980-91, May 23,
Väestöpohjaisen keuhkosyöpäseulonnan vaikuttavuus SUOMI Miehet Naiset Yhteensä Insidenssi 1 600 760 2 360 Mortaliteetti 1 450 630 2 030 Suhteellinen 5 v - elossaolo 8 % 13 % Jos Suomessa seulottaisiin. SUOMI Miehet Naiset Yhteensä Insidenssi 1 800 860 2 670 Mortaliteetti 1 445 628 2 023 Suhteellinen 5 v - elossaolo Nousee riippumatta siitä, onko seulonnalla vaikutusta kuolleisuuteen, koska diagnostiikka aikaistuu varhennusharha. Ei voida käyttää arvioitaessa seulonnan vaikuttavuutta!
Depiscan - Ranska ITALUNG - Italia NELSON - Hollanti LUSI - Saksa UKLS - Iso-Britannia Yksikään kolmesta julkaistusta tutkimuksesta (DANTE, DLCST, MILD) ei osoittanut kuolleisuuden alenemaa yhdessäkään ei myöskään tutkimuksen voima siihen riittäisi! NELSON muista suurin (n = 15 822) alustavia tuloksia julkaistu Mitä on menossa ja tulossa
Ongelmia Väärät positiiviset Ylidiagnostiikka Kohderyhmän löytäminen
Ylidiagnostiikka NLST ylidiagnostiikaksi on hiljattain arvioitu 18,5%, erityisesti bronkoalveolaarisia karsinoomia on arvioitu diagnosoitavan indolentteina Patz et al Jama 2014;174(2):269-274 Arviointia myös runsaasti kritisoitu; sekä menetelmää että seuranta-ajan riittämättömyyttä päätelmien tekoon Toiset arviot vaihtelevat 5,3% -9%
Väärät positiiviset NLST-tutkimuksessa noin 40%lla seulotuista vähintään 1 positiivinen seulontalöydös 96% vääriä positiivisia Runsaasti invasiivisia tutkimuksia, komplikaatioita NELSON-trial pyrkii arvioimaan keuhkosyövän todennäköisyyttä tuumorivolyymin ja kasvunopeuden yhdistelmällä
NELSON Randomisoitu seulontatutkimus: matala-annosct 1v, 2v, 2,5v välein versus ei seulontatutkimuksia Tuumorin kaksinkertaistumisnopeuden arvioiti todettiin hyödylliseksi keuhkosyöpää ennakoivaksi tekijäksi henkilöillä, joilta löytyi 5-10mm läpimittaisia tai volyymiltaan 100-300mm2 kokoisia noduksia Jatkotutkimusten ja seulontatiheyden arviointi Lancet Oncol 2014;15:1332-41
Kohderyhmä riskiryhmän määrittely, tupakointivuosien määrä muut altisteet ikäryhmä riskiryhmän tavoittaminen
Kohderyhmä The UK Lung Cancer Screening trial (UKLS) LDCT-seulontaohjelmaan valittiin riskiarviota käyttäen 50-75 vuotiaita henkilöitä, joilla seuraavan viiden vuoden aikana arvioitiin olevan vähintään 5%:n riski sairastua keuhkosyöpään Malli huomioi iän, sukupuolen, keuhkosyövät suvussa, tupakointihistorian, muut syövät, ei malignit keuhkosairaudet ja työperäiset altisteet
Kohderyhmä (UKLS) Kutsu seulontaan ja riskiarviokysely lähettiin 88 897 henkilölle 23 794 (26,8%) vastasi, heistä 1 452 (6,1%) kuului korkean riskin ryhmään Vastaajista vain 5% oli alle 60v, vaikka koko ryhmässä heitä oli 47% Entisiä tupakoitsijoita oli enemmän kuin odotusarvo (40% vs 33%) ja tupakoitsijoita vähemmän (14% vs 17,5%)
Suositukset Erilaiset Yhdysvaltalaiset organisaatiot ovat antaneet suosituksiaan seulonnasta Monet suosittelevat seulottavaksi NLST kriteerit täyttäviä henkilöitä Painotetaan henkilökohtaisen riskin arviointia ja keskustelua hyödyistä ja haitoista Tarkka valikoniti seulontakeskusten suhteen korkean laadun takaamiseksi Tupakkavalistus osaksi seulontaa
Avoimia kysymyksiä Kohdeväestön määrittely Riskiarvionti Ikäryhmä Positiivisen seulontalöydöksen määrittely Millä kriteereillä jatkotutkimuksiin Kuvantaminen vs invasiiviset toimenpiteet Hoitostrategia Seulontatiheys Seulontakierrosten määrä Seulontaorganisaatio Kustannusvaikuttavuus
Lopuksi Ensisijainen terveyspoliittinen keino keuhkosyöpäkuolemien vähentämiseksi on ponnistelut tupakanpolton lopettamiseksi!