Syöpäseulonnan perusteet

Transkriptio

1 Syöpäseulonnan perusteet Ahti Anttila FT, dosentti, tutkimusjohtaja Joukkotarkastusrekisteri Suomen Syöpärekisteri Helsinki Syöpäseulontojen tulevaisuus Suomessa STM seulontatyöryhmän järjestämä seminaari Messukeskus

2 Esityksen sisältö Syöpäseulonnan perusteet Syöpätautien luonnollinen kulku Seulonnan vaikuttavuudesta Seulonnan haitat Laadunvarmistus

3 Syöpäseulonnan periaatteet Syöpäseulonnan tärkein tavoite ehkäistä tautikohtaista kuolleisuutta, kohdun kaulaosan syövän seulonnassa myös ilmaantuvuutta Varhaisen diagnoosin ja hoidon avulla voidaan parantaa syöpäpotilaiden elämänlaatua, koska hoito ei ole yhtä aggressiivista kuin myöhemmin Syöpäseulonnalla on myös haittavaikutuksia, ja hyötyjen ja haittojen tulee olla hyväksyttävässä suhteessa toisiinsa

4 Syöpäseulonnan periaatteet (2) Vaikutukset hyödyt ja haitat ja toteutettavuus arvioidaan luotettavin tutkimuksin ennen seulontapäätöksiä; uusien syöpätyyppien osalta satunnaistetuin pitkäaikaisin seurantatutkimuksin Toteutus ja organisaatiomallit suunniteltava monialaisena yhteistyönä Kaikki vaiheet toteutettava hallitusti, siten että ohjelman toiminta ja vaikuttavuus voidaan arvioida riittävän luotettavasti

5 Terveystaloudellinen arviointi syöpäseulonnan päätöksenteossa Uusiin syöpätyyppeihin kohdistuville ohjelmille vähimmäisvaatimuksena kuolleisuutta ja haittavaikutuksia koskeva näyttö satunnaistetuista seulontatutkimuksista (RCT) Kustannus-vaikuttavaa, jos laatupainotettu lisäelämänvuosi maksaa noin euroa (vaihtelee maittain) Rutiini seulontaohjelman kustannus-vaikuttavuus arvioitava saavutettujen tulosten perusteella Ohjelman todennettu vaikuttavuus vahvin näyttö siitä, että ohjelma toimii odotusten mukaisesti Simulaatiomallit - tietoa väli-indikaattoreista, mutta ei vielä syöpävaikutuksesta voivat tietyin edellytyksin olla käyttökelpoisia käynnissä olevien ohjelmien modifioinnissa

6 Syöpäseulontaohjelmat = väestöpohjainen organisoitu seulonta Kohdunkaulan syöpää ehkäisevä seulonta papakokeella Rintasyöpäseulonta mammografialla Suolistosyöpäseulonta FOBT-testillä, pilotti käynnistynyt Suomessa v ensimmäisten maiden joukossa Satunnaistettuja seulontatutkimuksia mm. Eturauhassyöpä Keuhkosyöpä paljon tupakoivilla/ tupakoineilla; tai tupakoinnin lopettamisintervention yhteydessä Munasarjasyöpä Suusyövän esiasteet Luomet ja ihomelanooma? Tutkimustarvetta monien muidenkin syöpien mahdollisista seulonnoista

7 Syöpäseulonnan periaatteet (3) Riskitekijöiden vähentäminen terveyden edistämisen keinoin aina etusijalla vrt. tupakoinnin ehkäisy vs. keuhkosyöpäseulonta Resurssit, kustannukset oltava hallinnassa Riittävän merkittävä kansanterveysongelma Väestöpohjainen seulonta: väestövastuu määritelty ohjelman kaikilla tasoilla Systemaattinen laadunvarmistus; päätökset, kutsut, osallistuminen, diagnostiikan ja hoidon laatu, vaikuttavuus syöpätapaus ja kuolemien määriin Ongelma: Suomessa ohjelman valtakunnallinen ja alueellinen koordinaatio epäselvää

8 Syöpäseulonnan periaatteet (4) Seulontaohjelmaan saatavilla luotettava testi ja diagnoosi: olennaisia käsitteitä mm. herkkyys [sensitiivisyys] ja tarkkuus [spesifisyys]); sekä tarkoituksenmukainen hoito Herkkyys: kyky löytää kehittymässä oleva sairaus, yhteydessä hyötyvaikutukseen Positiivinen testitulos mikäli seulottavalla hoitoa tarvitseva tila Tarkkuus: kyky tunnistaa terveet, yhteydessä haittoihin ja kustannuksiin Terveillä testitulos negatiivinen Seulontaohjelmaan osallistuneista >99%:lla ei seulottavaa syöpää tai esiastetta Lisäongelmana ylidiagnostiikka

9 Syöpätaudin luonnollisen kulun tuntemus esiaste- ja varhaisvaiheineen = avain hyötyjen ja haittojen tasapainoon

10 Seulontainterventio ja syövän eteneminen (vaaka-akselilla aika) Anttila ja Malila 2013

11 Skenaarioita diagnoosin varhentumisesta eräille syöville oireiden (A, B) tai seulonnan (C) perusteella. Muokattu Anttila ym. EJC painossa Todettavissa seulonnassa Oireet alkavat Diagnoosi Hoidon alku Tavanomainen käytäntö Elinaika A Diagnoosi Hoidon alku Vakavat haitat Varhempi diagnoosi tietoisuuden avulla Diagnoosi Hoidon alku Pidentynyt elinaika Vakavien haittojen vähentyminen B Seulonta Varhaisempi hoito Pidentynyt elinaika Vakavien haittojen vähentyminen C Aika

12 Ainoastaan osa esiasteista etenee syöväksi Ei progressiivinen Karsinooma Edennyt adenooma Eiprogressiivinen Polyyppi Normaali kudos Progressiivinen Nereo Segnan CPO Piemonte 2013

13 Kohdunkaulan syövän ja esiasteiden luonnollinen kulku (Käypä hoito 2010) Levyepiteeliperäiset esiasteet: vuotiailla jopa 90 % esiasteista parantuu itsestään tai ei kehittyisi syöväksi vuotiailla noin 60% esiasteista kehittyisi hoitamattomina syöviksi Esiastevaiheen kesto tyypillisesti vuotta, mikäli etenee syöväksi. Taudin kehitys voi olla elämänkaaren mittainen Kaikkia progressioon vaikuttavia tekijöitä ei tiedetä

14 The physician who initiates screening procedure has a bigger responsibility for his/her patients: he/she must have conclusive evidence that screening could alter the natural history of the disease in a significant proportion of those screened (Cochrane & Holland, 1971) Nereo Segnan CPO Piemonte 2000

15 Conclusive evidence?

16 EFFICACY OF CANCER SCREENING ON CAUSE-SPECIFIC MORTALITY Site, test Target age, scr interval Mortality outcome among invited Reference Cervix F, Pap smear Breast F, Mammography Colorectum MF, FOBT 25-64, 3-5 y 50-69, 2 y 50-74, 2 y 80% IARC 2005 WHO % IARC 2002 SOSSEG % Hewitson et al. 2007

17 Invasiivisen kohdunkaulansyövän (CxCa) vähenemä sytologisessa seulonnassa vuotiailla seulontavälin mukaan (IARC 1986) Seulontaväli CxCa vähenemä % Laskennallinen testikertojen määrä elämän aikana 1 vuosi vuotta vuotta vuotta Lähtöoletus: negatiivinen seulontaepisodi 35-vuotiaana, ja että myös sitä edeltävä seulontaepisodi oli negatiivinen

18 Sasieni & Cuzick, BMJ 2009

19 Mitä ovat seulonnan haitat? Toiminnan kliiniseen laatuun liittyen Väärät positiiviset testi- tai varmistustutkimustulokset: psykososiaalista haittaa, resurssien liikakäyttöä Väärät negatiiviset testi- tai varmistustutkimustulokset: diagnoosin myöhentyminen, vaikutus vähenee Hoidon komplikaatiot ja haitalliset pitkäaikaisvaikutukset ; esim. vuoto, seinämän/kudoksen lävistys, lisääntymisterveyteen kohdistuvat haitat, kakkossyöpä, fysiologiset haitat, syöpäpotilaan ja perheen psykososiaaliset haitat

20 Mitä ovat seulonnan haitat? (2) Seulonnan päätöksentekoon liittyen Ylidiagnostiikka ja siihen liittyvä ylihoito Ylidiagnostiikka on luontainen osa varhaisdiagnostiikkaa Ylihoito riippuu hoitovalinnoista ja sitä varten kerätystä tiedosta; usein kovin hyviä tutkimustietoja valinnoista ei kuitenkaan ole saatavilla Taudin luonnollinen kulku riippuu iästä! Resurssien vääränlainen kohdennus Jos kohdeikä, seulontamenetelmät ja intervallit eivät perustu riittävän hyvään näyttöön

21 vaikutus Laadun merkitys seulonnan hyötyjen ja haittojen tasapainoon Haitat ylittävät hyödyn Laadukkaan seulonnan hyödyt Laatuongelmaisen seulonnan haitat Laatuongelmaisen Seulonnan hyödyt Laadukkaan seulonnan haitat intensiteetti

22 Syöpäseulonnan laadunvarmistus Hyödyt ja haitat todennetaan jatkuvana prosessina Pohjana yksityiskohtaiset, systemaattisesti kerätyt tiedot ohjelman tai esim. sen pilotin toteutuksesta Seulontatieto yhdistetään syöpätietojen ja muiden tietokantojen kanssa vaikuttavuuden ja haittojen arvioimiseksi Myös seulontaohjelman ulkopuolisten palveluiden arviointi Kerättyä tietopohjaa käytetään aktiivisesti Ohjelman laadun parantamiseen Palautteeseen seulontatoimijoille Väestön ja päättäjien informointiin

23 EU ja syöpäseulonta EU:n neuvosto suositellut organisoitua väestöpohjaista syöpäseulontaa rinta-, kohdunkaula- ja suolistosyöville v Suomessa vastaava seulonta-asetus EU:n suositus ja vastaavat laadunvarmistusohjeet (guidelines) sisällyttävät tilastoinnin ja vaikuttavuuden arvioinnin tärkeäksi osaksi ohjelmia

24 EU Guidelines for Quality Assurance in Breast, Cervical and Colorectal Cancer Screening 4 th Edition 2006 a) 222 nd Edition 2008 a) 1 st Edition 2010a), b) Supplements 2012 c) Financial support through: a) EU Health Programme, b) UEGF, ACS, CDC

25 Syöpäseulontaohjelmien laajuus EU:ssa v (Karsa ym. 2008) Seulontaan osallistuneiden lukumäärä ohjelmittain Rintasyöpä Kohdunkaulan syöpä Suolistosyöpä Yhteensä henkeä X 1000 % henkeä X 1000 % henkeä X 1000 % henkeä X 1000 % seulotuista seulotuista seulotuista seulotuista Väestöpohjainen 11,262 97% 7,791 25% 3,519 30% 22,572 41% Ei väestöpohjainen 343 3% 23,744 75% 8,120 70% 32,207 59% Yhteensä 11, % 31, % 11, % 54, % Tietoja ei ollut saatavilla Itävallasta, Latviasta, Kreikasta ja Slovakiasta (kaikki ohjelmat); Tanskasta, Ranskasta ja Espanjasta (kohdunkaulan syöpä), aj bulgariasta (suolistosyöpä)

26 Menestyksen avaintekijät Syöpäseulonnan laadukas toteutus edellyttää Selkeää valtakunnallista mandaattia ohjelman ohjaukseen ja koordinointiin Kliinisten laatujärjestelmien kehittämistä Tutkimus- ja kehittämistoiminnan sekä muun laatutyöskentelyn riittävää resurssointia Seulonnan laadunvarmistukseen tulisi varata 10-20% ohjelman kokonaiskustannuksia (Karsa ym. 2013) Ohjausjärjestelmän kehittäminen ajankohtaista myös Suomessa

27 Kiitos mielenkiinnostanne!