Keuhkosyövän seulonta

Transkriptio

1 Keuhkosyövän seulonta Vesa Kataja Kliinisen onkologian dosentti Johtajaylilääkäri, KSSHP Keuhkolääkäripäivät TAMPERE

2 Sidonnaisuuteni kaupalliseen yritykseen (ky) viimeisten 2 v aikana Sidonnaisuuden laatu Ky 1 Ky 2 Saanut ky:lta apurahan Omistan ky:n osakkeita Saanut ky:lta palkkaa/palkkion Suunnitellut koulutustilaisuuden ja saanut ky:lta palkkion Osallistunut kongressiin ky:n osittain tai kokonaan maksamana Osallistunut ky:n hallintoelinten toimintaan Olen työsuhteessa ky:een Vastaanottanut muuta tukea ky:lta -- --

3 Päätoimi Johtajaylilääkäri, KSSHP Sivutoimet Ei sivutoimia Sidonnaisuuteni, muut Luottamustoimet terveydenhuollon alalla Suomen Syöpäyhdistys, työvaliokunnan ja hallituksen jäsen Suomen Syöpäinstituutin Säätiön Tieteellisen neuvottelukunnan vpj Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa STM, Kansallinen syöpäkeskus FICAN, työryhmän jäsen STM, Genomikeskustyöryhmä, työryhmän jäsen STM, Palveluvalikoimaneuvoston (PALKO) jäsen STM, Lääkkeiden hintalautakunnan (HILA) asiantuntijatyöryhmän jäsen

4 Seulonta On tiettyyn väestöryhmään kohdistuva tutkimus, jolla pyritään löytämään oireettomat henkilöt, jotka sairastavat seulottavaa tautia, tai joilla on suuri riski sairastua siihen Seulonnan tavoitteena on parantaa ennustetta ja aloittaa hoito mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näin pystytään vähentämään (syöpä)kuolleisuutta

5 WHO:n edellytykset seulonnalle 1 1. Seulottavan taudin merkitys on suuri sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta 2. Tauti voidaan havaita seulonnalla varhaisemmassa vaiheessa, kuin se muuten ilmenisi 3. Taudin luonnollinen kulku tunnetaan hyvin 4. Taudille on olemassa tarkoituksenmukainen seulontamenetelmä 5. Väestö hyväksyy seulontaan ja taudin varmentamiseen käytetyt menetelmät 6. Ennen seulonnan aloitusta on arvioitu sen mahdollista leimaavaa vaikutusta sekä psykologista ja eettistä merkitystä seulottavan kannalta 1 Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO; 1968

6 WHO:n edellytykset seulonnalle 1 7. Linjaukset siitä, keitä hoidetaan potilaina ovat selkeät 8. Tautiin on vaikuttava, hyväksytty hoito 9. Taudin varmistamiseen tarvittavat tutkimukset ja hoitomahdollisuudet ovat saatavilla 10. Seulonnan organisaatio on selvitetty yksityiskohtaisesti 11. Seulonnan aiheuttamat tutkimus- ja hoitokustannukset on kuvattu 12. Seulonnan kustannusvaikuttavuus on arvioitu 13. Seulonta on jatkuvaa 14. Seulonnan kokonaiskustannusten pitää olla kohtuullisia muihin terveydenhuoltopalveluihin verrattuna 1 Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO; 1968

7 Valtioneuvoston asetus seulonnoista Annettu Helsingissä 6. päivänä huhtikuuta Valtakunnalliset seulonnat Valtakunnallisen seulontaohjelman mukaisia seulontoja ovat: 1) rintasyöpäseulonta vuotiaille, vuonna 1947 tai sen jälkeen syntyneille naisille kuukauden välein; 2) kohdun kaulaosan syövän seulonta vuotiaille naisille viiden vuoden välein; 3) raskaana oleville: a) varhaisraskauden yleinen ultraäänitutkimus raskausviikolla b) kromosomipoikkeavuuksien selvittäminen ensisijaisesti varhaisraskauden yhdistelmäseulonnan avulla (seerumiseulonta raskausviikolla ja niskaturvotuksen mittaus yleisen ultraäänitutkimuksen yhteydessä raskausviikolla ) tai vaihtoehtoisesti toisen raskauskolmanneksen seerumiseulonnan avulla raskausviikolla ja c) ultraäänitutkimus vaikeiden rakennepoikkeavuuksien selvittämiseksi raskausviikolla tai raskausviikon 24+0 jälkeen. Kunnan järjestettävä alueellaan (Terveydenhuoltolaki 1326/ )

8 Tutkimukselliset syöpäseulonnat Paksu- ja peräsuolisyövän seulonta Suomessa ulosteen veri (FOBT) USA:ssa sigmoideoskopia / kolonoskopia keskikorkean ja korkean riskin populaatio Eturauhassyövän seulonta (ERSPC, PLCO, Göteborg) PSA - testi +/- TPR Munasarjasyövän seulonta CA - 125, UÄ Keuhkosyövän seulonta Thorax-rtg kuvaus +/- sylkinäytteet Rintaontelon TT-kuvaus korkean riskin populaatio

9 Syöpäseulontaan liittyvät harhat Varhennusharha Kuva 1. Lead time bias tarkoittaa ilmiötä, jossa seulonnassa ja sen ulkopuolella todetun kasvaimen kehitys alusta potilaan kuolemaan kestää yhtä kauan mutta seulonnan ansiosta syöpä todetaan varhaisemmassa vaiheessa. Seulonta ei pidennä potilaan ikää, hän vain elää syöpädiagnoosin kanssa pidempään. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126(5):507-14

10 Syöpäseulontaan liittyvät harhat Kestoharha Kuva 2. Length time bias tarkoittaa, että seulontaan valikoituu hitaammin kasvavia, hyvänlaatuisemmin käyttäytyviä syöpiä. Nopeasti kasvavat syövät johtavat kuolemaan ennen seulontaa tai peräkkäisten seulontatutkimusten välillä (intervallisyövät). Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126(5):507-14

11 Keuhkosyövän seulonta henkilöä; v 10 % tupakoi; 42 % tupakoinut ei eroa keuhkosyövän insidenssissä keuhkosyövän mortaliteetissa Oken MM et al.

12 LDCT vs PA thx-rtg

13 Low-dose helical computed tomography (LDCT) low dose = < 1,5 msv / kuvaus (= 6 kk:n taustasäteily) Tavanomainen thoraksin CT = 2,6 msv Low dose-ohjelman kuvausarvoilla = 0,93 msv Thx-rtg = 0,005 msv Positiivinen löydös T LDCT Ei-kalsifioitunut nodulus > 4 mm 24.2 % THX Ei-kalsifioitunut nodulus tai massa 6.9 % v 30 aski-v tupakoi tai lopettanut 15 v sisällä - Kolme seulontakierrosta yhden vuoden välein - Positiivisen löydöksen jälkeen ei standardoitua lähestymistapaa löydöksen varmistamiseksi

14 Seulontalöydökset Kolmen seulontakierroksen jälkeen LDCT (%) Thx PA (%) Vähintään yksi positiivinen seulontalöydös Vääriä positiivisia Diagnostiset jatkotutkimukset positiivisen seulontalöydöksen vuoksi T T T Diagnostiikkaan liittyvät komplikaatiot Syöpä Syöpä Kuolema < 60 vrk invasiivisimman diagnostisen toimenpiteen jälkeen Syöpä (n=10) 3.9 (n=11) Syöpä (n=11) 0.1 (n=3)

15 Syöpädiagnoosit = 645/10 5 p-yrs 1 060/ = 3.97 % 941/ = 3.52 % 119 = 0.45 %-yks 941 = 572/10 5 p-yrs Insidenssi +13 % Syöpädiagnoosin saaneista Stage IA/IB syövistä hoidettiin kirurgisesti +/- CRT 92.5 % (LDCT) ja 87.5 % (THX) SYÖPÄDIAGNOOSI SYNTYI LDCT n (%) THX n (%) Positiivisen testin jälkeen 649 (61.2) 279 (29.6) Negatiivisen testin jälkeen 44 (4.2) 137 (14.6) Ei seulottu/seulonnan jälkeen 367 (34.6) 525 (55.8)

16 Stage ja histologia LDCT THX 50.0 % 31.1 % 33.4 % 49.2 %

17 Sensitiivisyys ja spesifisyys Prevalenssi seulontakierros (T0) LDCT Keuhkosyöpä Ei keuhkosyöpää Testi Testi Yhteensä Sens. / Spes % 73.4 % Prevalenssi seulontakierros (T0) THX Keuhkosyöpä Ei keuhkosyöpää Testi Testi Yhteensä Sens. / Spes % 91.3 % N ENGL J MED 368;21: , May 23, 2013

18 Sensitiivisyys, spesifisyys ja PPV Insidenssi seulontakierros T1 N ENGL J MED 369;10:920-31, September 5, 2013

19 Kuolinsyyt N ENGL J MED 369;10:920-31, September 5, 2013

20 Mortaliteetti 425 = 309/10 5 PY 346/ = 1.31 % 425/ = 1.62 % - 79 = %-yksikköä 346 = 247/10 5 PY keuhkosyöpäkuolleisuus - 20 % (p=0.004) Yhden keuhkosyöpäkuoleman välttämiseksi 6,5 vuoden aikana NNS = / = 7.1 % 2 000/ = 7.6 % = %-yksikköä kokonaiskuolleisuus % (p=0.02) N ENGL J MED 369;10:920-31, September 5, 2013

21 Ylidiagnostiikan osuus JAMA Intern Med 2014

22 Danish Lung cacner Screening Trial (DLCST) American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2016

23 Danish Lung cacner Screening Trial (DLCST) American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2016

24 Danish Lung cacner Screening Trial (DLCST) American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2016

25 Danish Lung cancer Screening Trial (DLCST) American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2016

26 TUTKIMUS N Seulonta -vuodet Seuranta mediaani (v) Tupakointi (aski-v) Randomisaatio Keuhkosyöpäkuolleisuus PLCO THX vs ei ,1,2, % (20 % > 30 RR = 0.99 NLST LDCT vs THX ,1,2 6.5 > 30 RRR = 20 % DEPISCAN LDCT vs THX 765 (621) 0,1, > 15 / pv / 20 v Tutkimuksen voima ei riitä (syöpiä 8 vs1) DANTE LDCT vs THX ,1,2,3, > vs 544 / 10 5 PY LSS LDCT vs THX , > 30 Feasibility study ITALUNG LDCT vs ei ,1,2,3 4 > 20 Tutkimuksen voima ei riitä (syöpiä 35) LUSI LDCT vs ei ,1,2,3,4 7 heavy smoker 3-v kokonaiskuolleisuudessa ei eroa DLCST LDCT vs ei ,1,2,3,4 5 > 20 HR = 1.03 UKLS RCT LDCT vs ei , jos neg, ei uutta kuvausta, jos pos, kuvaus 3,9,12 kk diagnostiikka ---- LLP v2 > 5 % riski 5 v aikana Pilotti, jossa kuolleisuus ei ollut päätetapahtuma. Seulonnassa löytyneistä 80 % kuratiiviseen hoitoon. Kustannus-vaikuttavuus? MILD LDCT vs ei ,1,2,3,4 tai 0,2,4,6,8 5 > 20 Kuolleisuudessa ei eroa NELSON LDCT vs ei , 1,3,5.5 8 > 15 / pv / 25 v > 10 / pv / 30 v Tavoite: 25 % vähenemä keuhkosyöpäkuolleisuudessa

27 Väestöpohjaisen keuhkosyöpäseulonnan vaikuttavuus SUOMI Miehet Naiset Yhteensä Insidenssi Mortaliteetti Suhteellinen 5 v - elossaolo 8 % 13 % Jos Suomessa seulottaisiin. SUOMI Miehet Naiset Yhteensä Insidenssi Mortaliteetti Suhteellinen 5 v - elossaolo Nousee riippumatta siitä, onko seulonnalla vaikutusta kuolleisuuteen, koska diagnostiikka aikaistuu varhennusharha. Ei voida käyttää arvioitaessa seulonnan vaikuttavuutta!

28 Tämänhetkisiä suosituksia Organisaatio Kriteerit Mutta myös NCCN NLST v, 20 aski vuotta, jos jokin muu riskitekijä AATS NLST 5-v riski > 5 %, jo sairastuneet pitkäaikaisselviytyjät ALA NLST high risk smokers ACCP ACS ASCO U.S.PSTF IFCT/GOLF NLST NLST NLST NLST NLST ESR/ERS NLST Vertaileva riskimalli, biologinen profilointi, muut CT löydökset (COPD); kliinisissä tutkimuksissa, MMC ESTS The ESTS recommendation is based on the likely scenario that in Europe, CT screening for lung cancer will have to be implemented within the next few years

29 Ongelmia implementaasiossa Vähäinen osallistuminen (58 %) Insidentaalisia löydöksiä runsaasti (41 %) Vähän keuhkosyöpälöydöksiä 1000 seulottua 10 varhaisvaiheen syöpää (kuraation tavoite) 5 edennyttä syöpää (palliaation mahdollisuus) 20 tarpeeton invasiivinen toimenpide 550 virheellinen epäily uusi CT Kinsinger LS, Anderson C, Kim J, et al. Implementation of lung cancer screening in the Veterans Health Administration [published online January 30, 2017]. JAMA Intern Med.

30 Avoimia kysymyksiä

31