Laatuverkostojen 20-vuotinen taival mitä opittavaa kuluneesta ja mihin verkostot menossa? Klas Winell laatuverkostokoordinaattori
Laatuverkostojen käynnistyminen Edellinen lama Terveydenhuolto tulosvastuussa Mitä on tulosvastuu laatua? (K.Winell, P.Soveri, Terveyskeskuksen ja sen väestövastuuryhmien tulosten mittaus, Suom Lääkäril 8:832,1994) Laatu terveydenhuollossa - Henkilökunnan koulutusta mitä on hyvä verenpaineen hoito.., diabeteksen hoito.., sepelvaltimotaudin hoito? Alkoi toiminnan mallintaminen prosessikuvaukset Pian syntyi kiinnostus tietää paraneeko hoito
Laatuverkostojen toiminnan lähtökohdat 1. Jäsenet sitoutuvat jatkuvaan, systemaattiseen laadunkehittämiseen 2. Johto on sitoutunut 3. Benchmarking tulosten ja toiminnan vertailu parhaisiin 4. Koordinoidut infrastruktuuripalvelut - Conmedic 5. Toisilta oppiminen tiedon, osaamisen ja materiaalin jakaminen
Prosessien kehittäminen Henkilökunnan koulutus Resursoinnin muuttaminen 1. LAADUN JATKUVA KEHITTÄMINEN HYVÄN TOIMINNAN MALLI Prosessikuvaus Ohjeet ARVIOINTI; TOIMINNAN KEHITTÄMINEN JOHDA, PANE TÄYTÄNTÖÖN Varmista suunniteltu toiminta Bench marking Tilastolliset analyysit Arvioiva keskustelu LAADUN MITTAAMINEN Indikaattorit Tiedon keruu
Tapaus Kari 78 v 4 v sitten pallolaajennus akuutin infarktin yhteydessä Käyttää sekundaaripreventiolääkitystä, syö eläinrasvapainotteisesti, tekee edelleen metsätöitä, aina reipas ( ei tässä nyt mitään ) Koko yön voimakasta selkäkipua, kylmä, tuupertuu aamulla työpöytänsä ääreen
Tapaus Kari 78 v Vaimo hälyttää naapurista lääkärin paikalle Kalpea, lämpimänhikinen, heikko pulssi, alentunut tajunnan taso Lääkäri pyytää hälytyskeskuksesta ambulanssia (valittaako rintakipua = ei, kylmä/lämmin hiki = lämmin ( ei kiire)) Pitkällään lattialla (pulssi voimistuu, tajunnan taso paranee) EH: EKG 0, RR ok, vähän kipua, T 39 sairaalaan
Voiko Karin tapaukseen valmistautua prosessikuvauksella?
Karin tapauksen prosessi Hälytyskeskus käytti check -listaa ja toimi sen algoritmin mukaan EH toimi sydän orientoituneesti Lämmönmittaus sattumalta Lääkärinaapurin näkemyksellä ei merkitystä
Prosessikuvaus Kuka, mitä, milloin, (miten), protokolla miten toimitaan (asiantuntija osaa poiketa = perustella) Keep it simple Omistaja (kenen puoleen käännytään kun muutosehdotuksia) Päivämäärä (helpompi seurata uudistumista) Yksi dokumentti (taso 1), jossa hyperlinkkejä ohjeisiin ja muistilistoihin (taso 2) ja tarvittaessa miten (taso 3)
Malliprosessi
Kroonisesti sairaiden prosessit Kaikille yhteinen = yksi hoitosuunnitelma (2007) Segmentointia (= avun tarvetta = käyntivälejä) ohjaavien parametrien tunnistaminen (DM = gluk, HbA1c, RR = RR, AB = astmapisteet, AD = MMSE, omaksumiskyky, masennus, käytettävissä olevat henkilöresurssit)
Keep it simple Vältetään monimutkaisia palvelurakenteita Pyritään hoitamaan kerralla Kun koulutus riittää, tehdään Siirretään ESH PTH lääkäri hoitaja omahoito Laihdutetaan prosesseja (LEAN)
Prosessin laihduttaminen Terveyshyödyn kasvattaminen Monta lyhyttä käyntiä pitkä käynti Pitkä käynti lyhyt käynti ja puhelinkontakti Karsitaan pois hyödyttömät käynnit (omaseuranta tulokset eivät mukana) Parempi materiaali, parempi osaaminen Tietyt (moniongelmaiset) aina samalle lääkärille/hoitajalle Ajankäytön vähentäminen Pitkä käynti lyhyt käynti Yksilökäynti ryhmätoimintaa Yksilökäynti puhelin tai muu sähköinen kontakti Seurantavälien pidentäminen
Prosessin laihduttaminen II Omahoidon lisääminen Kontrollikäynti omaseuranta/-hoito hoitosuunnitelman mukaan Potilas vie omahoitoalustalle tietoja, joita ammattilaiset kommentoivat Osaamisen lisääminen miten tulkitsen VS vastauksia Toimintatapojen muuttaminen Lääkärikontakti hoitajakontakti Arvioidaan lääkärijonossa olevien potilaiden hoidon tarve siirretään hoitajalle, Määritetään laboratoriotutkimusten tarve erilaisilla käynneillä Sovitaan kolmannen sektorin kanssa yhteistyöstä Kutsujärjestelmä Akuuttihoidon uudelleen järjestäminen
Tarvitsemmeko prosessikuvauksia Suhde Käypä hoito suosituksiin Rakkaalla lapsella monta nimeä: Hoitopolku, hoitomalli, hoitokartta, check list, prosessikuvaus Paikallisen konsensuksen löytämistä Vaikutus laadun parantumiseen vaihtelee ja on suhteellisen pieni, mutta ilmeisesti vaikutus on suurin erilaisista menetelmistä, joilla tähdätään muutokseen +12% (6-14%) (1,2) 1. The Cochrane Library 2011, Issue 8, 2. Sipilä R. Väitöskirja 2012
Prosessien kehittäminen Henkilökunnan koulutus Resursoinnin muuttaminen LAADUN JATKUVA KEHITTÄMINEN HYVÄN TOIMINNAN MALLI Prosessikuvaus Ohjeet ARVIOINTI; TOIMINNAN KEHITTÄMINEN JOHDA, PANE TÄYTÄNTÖÖN Varmista suunniteltu toiminta Bench marking Tilastolliset analyysit Arvioiva keskustelu LAADUN MITTAAMINEN Indikaattorit Tiedon keruu
2. Johtamisen merkitys Aluksi mukaan otettiin vain terveyskeskuksia, joissa johtaja selvästi osoitti kiinnostuksen ja asian tärkeyden Johtajien vaihdokset ovat vaikuttaneet tuloksiin Asiantuntija organisaatiossa jokainen on itsensä johtaja Johtaminen tärkeintä laadunparantamisessa Keskijohto synnyttää laadun, mikrosysteemi Prosessijohtaminen sopii terveydenhuoltoon
3. Benchmarking vertailu parhaisiin Dantotsu löytää parhaista parhain (menetelmä) Voidaanko parhaiden toimintamalleja monistaa? Onko jokin toimintamalli parempi kuin toinen? (There is always one best result and one best process for achieving that result and they can always be improved. Brian Joiner) Kokonaisuuden ja johtamisen merkitys Laatuverkoston merkitys? Monitoring of type 2 diabetics in the Quality Network Health Centres vs. new comers (*** p<0.001) 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % HbA1c 7,5 % LDL-C 2,6 mmol/l *** Feet inspected *** μ-alb or alb/creat measured *** Quality stations Other stations
4. Koordinoidut infrastruktuuripalvelut Mittausten kehittäminen Analyysien kehittäminen Indikaattorien kehittäminen Materiaalivaraston (prosessit, henkilökunnan ohjeet, potilasohjeet, koulutusmateriaali, laatumittaus tulokset) ylläpito Tapahtumien junailut (Laatupäivät, verkostokokoukset, tempaukset) Laatukoulutuksen kehittäminen
APO lomakkeet Mittausten ja analyysien kehittäminen Excel Nettikeräys v 2006 Nettikeräys v 2011 laskurit (2010), automaattianalyysit (2012) feedback (Finriski -%, CHA2DS2VASc, HAS-BLED) Integrointi PTT v 2014?
Hoidon laatu ydinindikaattorit (2009)
Tyypin 2 diabeetikkojen viimeisen HbA1carvo alle 53 mmol/mol (7%) Standarditaso merkitty yhtenäisellä viivalla. Suomen paras katkoviivalla (88.5%, 95% CI: 75.3, 101.6). Terveyskeskuksen arvoa verrattu kaikkiin yhteensä 2012: * p<0.05, ** p<0.01 ja *** p<0.001.
Tyypin 2 diabeetikkojen viimeisin HbA1c-arvo < 53 mmol/mol 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 40 4144 31 3802 36 3021 53 2110 20 % 10 % 0 % Keminmaa Kaikki tk:t Keminmaa Kaikki tk:t Keminmaa Kaikki tk:t Keminmaa Kaikki tk:t 2009 2010 2011 2012 Lukumäärät merkitty pylväisiin.
Laatumittauksen validointi Terveyskeskus Ajankohta Indikaattori Otoksen tulos 95 % luotta- Potilaskertomukse 95 % luotta- (%) musväli n tulos (%) musväli Espoo 2005 DM HbA1c 7,5 % 69,0 68,5 Espoo 2006 DM HbA1c 7,5 % 72,7 72,7 Espoo 2007 DM HbA1c 7,5 % 75,8 79,2 Espoo 2008 DM HbA1c 7,5 % 75,0 70,4 Hyvinkää 2007 T2D HbA1c < 7,0 % 63,9 55,6-72,2 71,9 69,0-74,8 Hyvinkää 2008 T2D HbA1c < 7,0 % 68,6 58,6-78,6 74,2 71,3-77,0 Hyvinkää 2007 RR potilaat srr itsemittauksissa 35,3 37,4 <135 mmhg Hyvinkää 2008 RR potilaat srr itsemittauksissa 40,0 41,0 <135 mmhg Outokumpu-Ylämylly 2009 T2D HbA1c < 7,0 % 72,6 74,0 Outokumpu-Ylämylly 2009 T2D LDL-kol 2,5 mmol/l 61,1 51,3
Indikaattorien kehittäminen Diabetes (23 indikaattoria, joista 4 ydinindikaattoreita) Verenpaine (6/2) Koronaaritauti (5/1) Flimmeri (6) Murtumien ehkäisy (11) Alkoholin riskikuluttajan auttaminen (12/2) Tupakoinnista vieroitus (10/1) Omahoito (13) Liikunta (4) Työn kuormittavuus (6) Työterveyshuollon terveystarkastus (19) Työterveyshuollon asiakastyytyväisyys (13)
Vaatimukset laatuindikaattorille Reliability = inter-observer reliability =Toistettavuus 2: Kappa >0.6: criterion is specific, little room for interpretation 1: Kappa 0.5-0.6: criterion not specific but not normally contentious 0: Kappa <0.5: criterion vague and contentious Acceptability = palveluiden tuottajat hyväksyvät indikaattorin 2: clear yes: data already being collected, though not necessarily extracted, and quality indicators (QI) not contentious 1: not clear: either: data not normally collected, but no major changes to service necessary, QI not contentious; or: data available but QI likely contentious amongst occupational health services. 0: clear no: either: proposed services not available in considerable proportion of OHS, and major changes required to implement; or: data not collected and QI likely contentious amongst occupational health services Sensitivity to change = muutos palveluissa muuttaa mittaustulosta 2: clear yes: measurable scale of achievement (% of workers...) 1: not clear: well defined binary criterion 0: clear no: vague binary criterion Discriminatory = erottelee hyvän ja huonon palvelun 2: clear yes: 25%-75% will meet the QI; 1: not clear: 10%-25% will meet or not meet the QI; 0: clear no: <10% will meet or not meet the QI.
Pitkä tähtäys Tiedon aikajänne Tiedon seurannan aikajänne ja syvyys eri johtamisen tasoilla Omistajat Keskipitkä tähtäys Taktinen johto Strateginen johto Lyhyt tähtäys Operatiivinen johto Reaaliaikaisuus Suoritusporras Yksityiskohtaisuus Karkea Laitinen 1998 Tiedon karkeustaso
5. Toisilta oppiminen tiedon, osaamisen ja materiaalin jakaminen Verkostokokoukset kahdesti/vuosi
Verkostokokous Uusien ideoiden synnytyslaitos Kirjataan yksilöllinen (verenpaine) hoitotavoite Perustetaan RR itsemittauspiste Segmentoidaan potilaita hoidon tarpeen mukaan Tehdään hoitosuunnitelmat kroonisesti sairaista potilaista Otetaan kutsujärjestelmät käyttöön Laihdutetaan prosesseja nopeasti maaliin
5. Toisilta oppiminen tiedon, osaamisen ja materiaalin jakaminen Verkostokokoukset kahdesti/vuosi Jäsenten omat verkkosivut
Laatuverkostot Valtimotautien ehkäisy (38) diabetes kohonnut verenpaine sepelvaltimotauti eteisvärinä Työterveyshuolto (13)
Tulevaisuutta Laatuvastaavien ja vertaisarvioijien koulutus Automaattianalysaattorien lisääminen Laatumittauksen integrointi päätöksenteon tukeen Hoidon järjestämiseen liittyvä tutkimustyö Laadun kehittämiseen liittyvät julkaisut