Pisara-Diapoliksen tulokset ja kokemukset

Transkriptio

1 Pisara-Diapoliksen tulokset ja kokemukset Jouni Rahko, yleislääketieteen erikoislääkäri Salli Saulio, diabeteshoitaja

2 Taustaa Pisara-hankkeelle Diabeteksen hoito ei ole kallista, mutta puutteellisesta hoidosta johtuvat lisäsairaudet maksavat. Taustalla Dehko (Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma ,Koordinoija Diabetesliitto) Dehko nostaa diabeetikon diabetes-osaamisen terveydenhuoltohenkilöstön rinnalle ja levittää hyviä käytäntöjä. Pisara-hanke Hankkeessa yhdistetään toimijoiden voimavaroja ja pyritään mahdollisimman saumattomaan yhteistyöhön Keskiössä aktiivinen potilas - ei organisaatiot

3 Pisara - Diapolis Diapolis Oy fuusioitui Suomen Terveystalo Oyj:hin Toiminta on osa Terveystalo Oulua Vastaanotto Kliiniset lääketutkimukset Etävastaanotto PISARApotilasvastaanotto Diabetestutkimukset PISARA-projekti Toimintamallin kehittäminen Hoitomalli Ryhmänohjaus Etävastaanottotoiminta

4 Diapoliksen resurssi Pisarassa 2 yleislääketieteen erikoislääkäriä, joilla osa työpanoksesta Pisara-työhön 1 diabeteshoitaja + tukihenkilökuntaa Järjestöt Ouka:n pisara-potilaille diabeteksen hoidon tuki Ajanvarausvastaanotolla Virka-aikana ei päivystystä Muut terveyspalvelut Ouka:ssa

5 Potilastietojärjestelmät Ouka:n T2-diabeetikoiden hoidon tuessa Tietojen siirto Effica Citrix-yhteydellä Kirjaukset käsin Rinnalla diabeteshoitojärjestelmä Prowellness Rakenteistettu tiedonkeruualusta > hoitotulosten raportointivalmius Ei Effican ajanvarausohjelmaa Omahoitoalustan testaus

6 Konseptin kehitystyö Hoitokonsepti Erityisosaamistasoinen diabeteksen hoidon tuki Operatiivisen toiminnan kaavailu ja potilasvirrat Potilastyötä tekevät ammattilaiset ovat itse jalostaneet toimíntamallejaan käytännön työn edetessä Ennen vastaanottoa Alkukartoituslomake > hoidontarpeen kiireellisyyden arviointi (lääkäri) Diabeteshoitajan puhelinkontakti: Ajanvaraus ja valmistautumisohjeet Vastaanottotapahtuma Resurssia ensikäyntiin. Osin strukturoitu sisältö Ajankohtaiset ongelmat työstöön > Hoidon muutosprosessit käyntiin Yhteisvastaanottoja

7 Hoitosuunnitelma Hoitokonsepti Hoidon tavoitteet kirjallisesti. Printattiin asiakkaalle Yksilöllinen. Myös muut sairaudet huomioitiin Aktivoidaan Potilas hakemaan suunnitelman sekä tavoitteiden mukaista hoitoa Pysyvä hoitotiimi > Valmennuksellinen hoidon ohjaus > itseohjautuva asiakas Kontaktit Muutosprosessissa oleville tiiviit kontaktit (mm lääkemuutokset) Diabeteshoitajan konsultaatiot, puhelut Urakkahinta Ei käyntimääräpohjaista maksua > pyrkimys tehokkaisiin kontakteihin

8 Etävastaanotto Diapoliksessa Välineet ja tekniikka: Tietokone kahdella monitorilla, Videokamera, Mikrofoni Pc:lle asennettu ohjelmisto Etäpisteessä hoitaja + potilas / Diapoliksessa lääkäri Monitoreissa videokuva ja toisessa sairaskertomus Sairaskertomuksen käsittely ikään kuin olisi etäkunnassa paikalla Käyttäjätunnukset kuhunkin sairaskertomukseen sovituin oikeuksin Diapoliksen Pisara-konsepti viety etävastaanottoon Tiimityötä: Potilas, hoitaja, lääkäri

9 Etävastaanotto Diapoliksessa Kiinteä volyymi sovittu (tuntia/kk) Esim. tietty viikonpäivä säännöllisesti 4-8 t kerrallaan Tarvittaessa useamman hoitajan asiat samana päivänä Hoitaja hallinnoi etävastaanottolistaa Ajankäyttö on tehokasta Tukee hoitajan itsenäistä työtä ja ammatillista kehittymistä Kirjaukset vastaanoton puitteissa Hoitosuunnitelma mukaan potilaalle Kunta säästää erikoissairaanhoidon kustannuksissa Sekä T1 että T2 diabeetikoille

10 Etävastaanotto Diapoliksessa Kuntia, joissa pidetty etävastaanottoa Ranua, Kuusamo, Pudasjärvi, Kajaani, Kalajoki, Kemi Selänteen peruspalvelukuntayhtymä Kärsämäki, Haapajärvi, Reisjärvi, Pyhäjärvi (live) Sosiaali- ja terveyspalvelu Helmi: Siikalatva, Haapavesi, Pyhäntä Puolanka

11 Kokemuksista ja tuloksista Aloitus viivästyi Aloitettaessa työohjelmat täynnä muuta työtä. Resurssin suuntaaminen tärkeää Alkusatsaus > Muutosvalmiit potilaat > intensiiviset kontaktit Työn tekninen hallinta Työpäivän sisällön vaihtuvuus (muu työ ohessa) >Työaseman rakentaminen ohjelmineen tärkeää Kustannus-vaikuttavuus arvioon vajaa 2 vuotta on lyhyt aika

12 Kokemuksista ja tuloksista Diapoliksen palvelun nivoutuminen Oukan omiin palveluihin Diapoliksen tekemien hoitosuunnitelmien toteutuminen Oulun kaupungin taholla Potilaan kannalta organisaatiorajan ylittäminen vaikutti lopulta kitkattomalta ja tehokkaalta

13 Kokemuksista ja tuloksista Valmius asettaa tavoitteita Positiivisten odotusten luominen Yhteydenotto hoitotiimiin vaivatonta Pysyvä hoitotiimi Hoitoon sitoutuminen Tavoitteena omahoitoon ja itseohjautuvuuteen valmennettu tyytyväinen asiakas Hoitotasapainon paraneminen Tuki muutosprosessin aktiiviseen työstöön SS/

14 Kiitos

15 Haasteita ja Oppimiskokemuksia Asiakkaiden malttamattomuus, epärealistiset odotukset Diapoliksen tarjoamasta palvelukokonaisuudesta, epätietoisuus projektin tarkoituksesta Työmäärän jakautuminen epätasaisesti projektin aikana, suurin kuormitus ensimmäisen vuoden aikana Riittävän pitkän vastaanottoajan varaaminen, erityisesti ensimmäinen lvo/dh-vo Joustava konsultaatiokäytäntö Ryhmätoiminta, painonhallintaryhmät; motivoiva painonseurantalomake SS 11/2013

16 SS11/2013

17 ALKUKARTOITUSLOMAKE Diabetestyyppi / toteamisvuosi: Nimi Hetu Yhteystiedot Muut perussairaudet: Paino: Pituus: BMI: Vy: muu: Insuliini, lääkehoito: EKG: Viim. lab., pvm/tulos: Silmätutk. HbA1c RR Lipidit U-alb/krea Tuore hoitomuutos (3 kk sisällä): Muuta huomioitavaa: pvm/allekirj: LÄÄKÄRIN ARVIOINTI Kiireellisyysluokitus 1. ajanvaraukseen 1. Hyvin kiir., av 1-3 vk 2. koht. kiir. av 1-3 kk 3.. Ei kiir. av > 3 kk Pyynnöt: Muuta huomioitavaa: pvm/allekirj: YHTEYDENOTTO POTILAASEEN (dh) /potilas otti itse yhteyttä Em. tietojen tarkistaminen (muutokset/puutokset) Omaseurannan toteutus Lääkehoidon toteutus RR-seuranta Potilaan arvio/toivomukset Reseptin uusintatarve AJANVARAUS / klo Lääkäri / diabeteshoitaja pvm/allekirj. Muistuta; omaseur.vihko, reseptit mukaan. Ajokorttitodistus OUKA. SS 9/13