Pienin askelin kohti paremmuutta XI Terveydenhuollon laatupäivä 2.4.2014 ylilääkäri Susanna Pitkänen 2.4.2014 www.tuusula.fi 1
Tuusula Perustettu v. 1643 38 000 asukasta, kasvu 450 as/vuosi 3 terveysasemaa: Hyrylä, Jokela, Kellokoski T 2.4.2014 www.tuusula.fi 2
Kehityspolkua v. 1752 piirilääkäri Porvooseen: seurasi ja raportoi tautitilanteesta rokonistutuksen toteuttaminen, tehtävään koulutettiin papistoa ja lukkareita v. 1902 Tuusulan ensimmäinen lääkäri, v.2014 vastaanottotoiminnassa 19 lääkäriä v. 1972 voimaan kansanterveyslaki, jonka velvoittamana Tuusulaan 1. terveyskeskus. Palveluiden järjestämisvastuu. v. 1978 terveyskeskus laajenee ja käynnistetään diabetes- ja verenpainepotilaiden neuvontavastaanotto. 2.4.2014 www.tuusula.fi 3
Laatutyön alkutaival v. 1990 alkaa väestövastuu/omalääkäri-toiminta v. 1991 sähköinen potilastietojärjestelmä otettiin käyttöön (Finstar) v. 1995 kuntatason strategiana tuloksella johtaminen. Terveyspalveluissa valitaan laadulla johtamisen strategia. V. 1996 kansansairauksien vastuulääkärit aloittavat toimintansa (RR, DM, CHD). v. 2002 laaduntunnustusneuvosto myöntää Tuusulan terveyskeskukselle Laadun tunnustuksen. V. 2004 lääkäri-hoitaja työparityön aloitus, hoitajien osuus kansansairauksien seurannassa lisääntyy. V.2004-2007 GFS kirjaamista ja raportointia kehitetään 2.4.2014 www.tuusula.fi 4
Laatuaskeleet I - vuosi 2007 Tuusulan terveyskeskukseen perustetaan valtimotautien laatutyöryhmä, jonka tarkoituksena on seurata ja parantaa diabeetikkojen, verenpainetautia ja sepelvaltimotautia sairastavien hoidon laatua. Ensimmäisten mittaustulosten jälkeen johtopäätöksenä on, että mittauksia tehdään, mutta niihin ei reagoida riittävästi. Päätetään ottaa käyttöön reaktiotasot: RR >140/85 (>130/80 DM) LDL-kol >1.8 mmol/l (DM ja CHD) LDL-kol >2.5 (RR) Sovitaan tavoitetasojen kirjaamisesta yhdistelmälehdelle. V. 2007 Jokelan koulusurmat 2.4.2014 www.tuusula.fi 5
Laatuaskeleet II - vuosi 2008 Sovitaan uusista toimenpiteistä: Lääkäri kirjaa systemaattisesti kaikkien nähtäville valtimotautien hoitotavoitteet. Sairaanhoitajien elämäntapaneuvonta vakiinnutetaan. Kansansairauksien seurantaa siirretään hoitajille ja vastaanottotapahtuman kulun systematisoimiseksi luodaan rakenteelliset kirjaamispohjat. Suolan käytön kyselykaavakkeet otetaan käyttöön ja mikroalbuminurian testaaminen aloitetaan (du-na) Valtimotautien työryhmätyöskentelylle asetetaan tavoitteeton, tapaamisia vähintään 4 kertaa vuodessa. Verenpainepotilaan hoitoprosessia aloitetaan luoda. 2.4.2014 www.tuusula.fi 6
Vuoden 2009 tulosten analysointi 1) Sepelvaltimotautipotilaiden osalta olemme onnistuneet: Lipidejä seuraamme ja hoidamme aktiivisesti ja tehokkaasti Verenpainetta hoidamme tehokkaasti Potilaiden Ldl-taso on vuosi vuodelta parantunut 2) Verenpainepotilaiden osalta olemme onnistuneet: Seuraamme aktiivisesti lipidejä Verenpainetaso on erinomainen Alkoholin kulutuksen kontrollointi on parantunut 3) Tyypin 2 diabeetikoiden osalta olemme onnistuneet: Lipideja on seurattu hyvin Ghba1c on seurattu erinomaisesti Ldl-taso on tyydyttävä Ghba1c-taso on tyydyttävä, parantumista on tapahtunut vuosi vuodelta Mikroalbumiinia on seurattu aktiivisesti Poikkeavien mikroalbumiini-tulosten määrä on vähentynyt alle puoleen Systolinen verenpaine on parhaiden keskusten tasolla 1) Sepelvaltimotautipotilaiden osalta on vielä tehtävää: 2.4.2014 www.tuusula.fi 7 Potilaat tupakoivat edelleen runsaasti Hoitosuunnitelma ei ole tyydyttävästi kirjattu 2) Verenpainepotilaiden osalta huomioita: RR-potilaat ovat ylipainoisia RR-potilaat tupakoivat edelleen runsaasti Elintapaohjauksen toteutuminen näytti tulosten pohjalta huonolta. (tästä aiheesta virisi vilkas keskustelu, jossa arvosteltiin laatumittauksen tapaa kysyä tätä asiaa ja epäselviä ohjeita kysymykseen vastaamisesta) Vaikuttavien lääkkeiden määrä näyttää vähentyneen (vaikka tulokset olivat parantuneet?) Alkoholin käytön kontrolloiminen kaipaa tehostamista 3) Tyypin 2 diabeetikoiden osalta emme ole onnistuneet: Diabeetikot tupakoivat edelleen runsaasti Hdl-taso taso ei ollut tyydyttävä
Laatuaskeleet III - vuosi 2009 Sydän- ja verisuonitaudin riskilaskuri, Finrisk, otetaan potilastyön apuvälineeksi Hoitosuunnitelmien kirjaamistapoja tarkennetaan. Valtimotautipotilaiden hoitoprosessit kuvataan ja otetaan käyttöön: o Työryhmissä sydänpotilaan, diabetes ja verenpainepotilaan vastuulääkärit, sairaanhoitaja ja terveyskeskusavustaja. o Tavoitteena oli selkeyttää valtimotautipotilaan seurannan työnjakoa lääkärien ja sairaanhoitajien välillä. Potilaan omahoidon systemaattinen tukeminen aloitetaan. Painonhallinta ja verenpainepotilaiden ryhmäohjausta tehostetaan. Sosiaali- ja terveystoimi yhdistyvät, uusi organisaatio Pitkäaikainen johtava ylilääkäri jää eläkkeelle 2.4.2014 www.tuusula.fi 8
Vuoden 2010 tulosten analysointi Tuusula sijoittui parhaaseen kolmannekseen seuraavissa indikaattoreissa: Prosentuaalinen osuus T2-diabeetikoista, joilla Hba1c alle 7%: 70% (tavoite 80%) Prosentuaalinen osuus T2-diabeetikoista, joilla syst. verenpaine alle 140mmHg (kotona alle 135mmHg): 65% (tavoite 70%) Prosentuaalinen osuus Chd-potilaista, joilla syst. verenpaine alle 140mmHg (kotona alle 135mmHg): 62% (tavoite 70%) Prosentuaalinen osuus RR-potilaista, joilla syst. verenpaine alle 140mmHg (kotona alle 135mmHg): 54% (tavoite 60%) Prosentuaalinen osuus Chd-potilaista, joilla LDL alle 2,6: 78% (tavoite 90%) Prosentuaalinen osuus Chd-potilaista, jotka tupakoivat: 14% (tavoite alle 5%) Tuusula sijoittui keskimmäiseen kolmannekseen seuraavissa indikaattoreissa: Prosentuaalinen osuus verenpainepotilaista, jotka tupakoivat: 14% (tavoite alle 5%) Prosentuaalinen osuus T2-diabeetikoista, joilla Ldl alle 2,6%: 69% (tavoite 90%) Prosentuaalinen osuus diabeetikoista, jotka tupakoivat : 14% (tavoite alle 5%) Tuusula ei sijoittunut huonoimpaan kolmannekseen minkään indikaattorin suhteen. 2.4.2014 www.tuusula.fi 9
Laatuaskeleet IV - vuosi 2010 1) Valmistaudutaan strukturoituun lääkärin laatimaan hoitosuunnitelmaan: Merkitään pysyviin esitietoihin (GFS: nimike PYSYVÄT ESITIEDOT=PES) hoidon tavoitetaso RR, LDL, Hba1c, Finriski (alle 65-vuotiaat) Merkitään jatkosuunnitelmaan (GFS: nimike JATKOSUUNNITELMA=JS): kontrollikäyntien ajankohdat ja kenellä ne tapahtuvat (lääkäri/sairaanhoitaja) ja mitä tehdään ennen seuraavaa käyntiä (seurantavihkot, verenpainemittaukset, laboratoriokokeet). 2) Alkoholin määrään puuttuminen (kysyminen ja kirjaaminen vuositarkastuksessa, GFS: kirjataan nimikkeeseen PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ). 3) Tupakointi (kysyminen ja kirjaaminen vuositarkastuksessa, GFS: nimike TUPAKOINTI). 4) Ryhmäohjauksen kehittäminen: verenpainetauti-, sepelvaltimotauti- ja tyypin 2-diabetespotilaiden elintapaohjaus ryhmissä. Tavoitteena potilaan omahoitoon motivoiminen. 2.4.2014 www.tuusula.fi 10
Laatuaskeleet V - vuosi 2011 Muistutetaan edelleen sovituista kirjaamistavoista. Uutena kirjattavana hoitotavoitteena paino, jota potilas on motivoitunut tavoittelemaan. Terveydenhuoltolain edellyttämä hoitosuunnitelma otetaan käyttöön. Omaseurannan tehostaminen. Valtimotautityöryhmä laati potilasoppaan, jota jaettiin reseptien uusimisen yhteydessä ja ripustettiin vastaanottotiloihin. Tupakan vieroitusprosessi otetaan käyttöön. Valtimotautien ehkäisyn laatuverkosto nimesi Tuusulan terveyskeskuksen vuoden 2011 laatuterveyskeskukseksi. Valinnan perusteita olivat pitkäjänteinen ja systemaattinen työ laadunparantamiseksi, mikä on johtanut tulosten jatkuvaan paranemiseen vuosittaisissa laatumittauksissa. 2.4.2014 www.tuusula.fi 11
Laatuaskeleet VI 2012-2013 Vastaanottojen pilottihanke, jonka yhteydessä RR, DM, CHD hoitoprosessit ja kirjaamiskäytännöt tarkistetaan ja vuosien varrella laaditut ohjeet ja käytännöt kootaan helpommin saataville. Omahoidon tukemiseksi kehitetään sähköistä asiointialustaa. Laatumittauksiin osallistutaan sitkeästi vuosittain. Vuosien 2009-2014 aikana lääkäreiden vaihtuvuus vilkasta (5 johtajaylilääkäriä, 5 sairaanhoidon ylilääkäriä, 7 lääkäriä siirtyy eläkkeelle tai osa-aikaeläkkeelle) Kunnan strategia ja laatustrategiat törmäyskurssilla. Tehokkuusvaatimukset lisääntyvät. 2012 laatutyö taka-alalla. 2.4.2014 www.tuusula.fi 12
T2DM - HbA1c < 53 mmol/mol (7.0%) 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 74 3358 78 4144 74 3802 68 3021 85 2110 20 % 10 % 0 % Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t 2008 2009 2010 2011 2012
T2DM LDL-kol 2,6 mmol/l 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 71 3249 75 3961 73 3909 79 3013 80 1908 20 % 10 % 0 % Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t 2008 2009 2010 2011 2012 reaktiotaso : LDLkol >2.0 mmol/l diabeetikolla
T2DM - srr <140 mmhg 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 70 2505 66 3016 70 3146 63 2630 66 1605 10 % 0 % -10 % Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t 2008 2009 2010 2011 2012 2007: reaktiotasot : RR >140/85 (>130/80 DM)
CHD - LDL-kol 2,6 mmol/l 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 31 1571 30 1849 33 1657 38 1350 38 899 20 % 10 % 0 % Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t 2008 2009 2010 2011 2012 2007: reaktiotasot : LDL kol >2.0 mmol/l CHD
CHD - srr <140 mmhg 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 27 1184 26 1343 26 1208 28 1068 30 677 10 % 0 % -10 % Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t 2008 2009 2010 2011 2012 2008: Suolakysely ja mikroalbuminuriamääritys (du-na)
60 % Verenpainepotilaan - srr <140 mmhg 50 % 40 % 30 % 20 % 86 2171 72 2242 75 2121 73 1848 67 1339 10 % 0 % -10 % Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t 2008 2009 2010 2011 2012 2012 Nopeasti tavoitteeseen: vaihda hoito kuukauden sisään, ellei ole tavoitteessa
T2DM, RR ja CHD tupakointi 20 % 15 % 10 % 5 % 55 1623 48 1738 37 1639 38 1261 50 1013 0 % Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t Tuusula Kaikki tk:t 2008 2009 2010 2011 2012 2013: uusi tupakasta vierottamisen prosessi
Tyypin 2 diabeetikkojen aivohalvaus- ja sydäninfarktiriski 10 seuravan vuoden aikana (%) 800 000 2.4.2014 www.tuusula.fi 20
Mistä on pienet askeleet tehty? Laadun strateginen ymmärrys: 1995 jyl Riitta Ristolainen Tavoitteiden asettaminen: 2007 reaktiotasot Mittausten suorittaminen ja tulosten analysointi: 2008 systemaattinen laatutyöryhmätyöskentely Sovitut käytännöt, niiden arvioiminen, korjaaminen ja kertaaminen: 2009 hoitosuunnitelma, 2010 Finrisk, 2011 tupakasta vierottamisprosessi Pitkälinjainen vastuulääkäritoiminta, kehittämishalukkuus ja tavoitteiden viestiminen kaikille ammattiryhmille. Laatuverkostotoiminnan tuki: mukanaolo ilman taukoja mahdollistaa todellisen kehityskaaren näkemisen. Leikkimielinen kilpailuasetelma naapurikuntien kanssa siivittää parempiin suorituksiin. 2.4.2014 www.tuusula.fi 21
Yhteenveto Ilman tavoitteita ja niiden mittaamista ei saavuteta tuloksia, jolloin ei voi tietää missä mennään. Kun tehdään suunnan muutoksia, muutoksen vaikuttavuutta voi arvioida ainoastaan mittaamalla tavoitteiden toteutumista. Hoidon terveyshyödyistä ja hoitoprosessien vaikuttavuudesta saa käsityksen vasta pitkällä aikavälillä. Liian nopeasti tehdyt korjausliikkeet saattavat pitkällä tähtäimellä osoittautua kalliiksi ratkaisuiksi. Suunnitelmallisesti toteutettu laadun pohjatyö kantaa siinäkin vaiheessa kun laatutyö ei ole kaiken keskiössä. 2.4.2014 www.tuusula.fi 22
Pihlaja ja satakieli Tuusulan kunnan nimikkokasvi ja eläin 2.4.2014 www.tuusula.fi 23