Hyvä Vastaanotto Bra Mottagning

Hyvä Vastaanotto Bra Mottagning Kaakkurin terveysasema 2012 2013 Työryhmä: Broström Eila, sh Hernetkoski Maili, lh Niskakangas Peppina, tkl Ovaskainen Sinikka, sh Paaso Saara, sh Pikkarainen Mari, tkl Pennanen Harri, tkl Rintasaari Päivi, pem Töyräs Päivi, tk 1

Sisältö 1. KAAKKURIN TERVEYSASEMA... 3 2. HYVÄ VASTAANOTTO- HANKE... 3 3. LÄHTÖTILANNE JA ONGELMAT... 4 4. TAVOITTEET... 4 5. KOKOUSKÄYTÄNNÖT JA TIEDOTTAMINEN... 5 6. MITTAUKSET JA AIKATAULUT... 5 7. MUUTOKSET... 7 8. TULOKSET... 8 9. POHDINTA... 11 10. KIITOKSET... 13 LIITTEET... 14 2

1. Kaakkurin terveysasema Kaakkurin terveysasema on Oulun kaupungin uusin terveysasema, jonka toiminta on alkanut 2.1.2008. Asukkaita alueellamme on noin 13500, asukasmäärä kasvaa koko ajan runsaan rakentamisen seurauksena. Alueemme väestö koostuu pääasiassa nuorista lapsiperheistä ja työikäisistä. Vanhuksia on vähän, mutta paljon monisairaita nuorehkoja ihmisiä. Sosiaaliset ongelmat ovat yleisiä. Terveysasemalla ei ole röntgeneikä laboratoriopalveluja, vaan ne sijaitsevat noin 6-10 kilometrin päässä. Terveysasemallamme työskentelee seitsemän lääkäriä, kuusi sairaanhoitajaa ja yksi lähihoitaja. Pyrimme toimimaan työpari-tiimityömallin mukaisesti. Avustavaa henkilökuntana on aulaisäntä sekä terveyskeskusavustaja. Lisäksi henkilöstöön kuuluu yksi psykiatrinen sairaanhoitaja. Terveysasemallamme on myös lasten - ja äitiysneuvola, jossa työskentelee yhdeksän terveydenhoitajaa ja kaksi perhetyöntekijää. Lähiesimiehemme on palveluesimies. Toimitilamme ja työvälineemme ovat nykyaikaisia, joskin tilamme alkavat käymään ahtaiksi kasvavan alueen tarpeisiin nähden. Olemme ns. teknologiaterveysasema eli perustyömme ohessa testaamme yritysten tarjoamia ja kehittämiä uusia hoitoinnovaatioita. Olemme kehitysmyönteisiä ja uusien toimintamallien innokkaita kokeilijoita. 2. Hyvä vastaanotto- hanke Hyvä vastaanotto on yksi suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelman (KASTE) hankkeista. Hankkeen tavoitteena on parantaa lääkärien ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten vastaanoton saatavuutta. Malli Hyvä vastaanoton työskentelyyn Suomessa tulee Ruotsin Qulturumista Jönköpingin maakäräjien kehittämisyksiköstä. Hyvä vastaanotto toteutetaan työpajatyöskentelynä, jossa luodaan rakenne ja jatkuvuus toiminnan kehittämiseen. Käytännössä työskentely koostuu neljästä oppimis-/työseminaarista ja niiden välillä tehtävästä työstä omalla työpaikalla. Oulun terveyskeskus on lähtenyt mukaan hankkeeseen syksyllä 2011 neljällä terveysasemalla. Kaakkurin terveysaseman työskentely alkoi syksyllä 2012 ensimmäisellä seminaarilla Iso-Syötteellä. Hyvässä vastaanotossa tavoitellaan parempaa vastaanottoajan saatavuutta: tavoitteena on ajan saaminen akuutissa asiassa samalle päivälle ja ei-kiireellisessä tapauksessa 14 vuorokauden sisällä. Tiimit voivat asettaa myös muita tavoitteita toiminnalleen. Toimintaa mitataan sen hetkisen kysynnän, tarjonnan sekä niiden vaihtelun mukaan, asetetaan tavoitteet saatavuuteen liittyen ja toteutetaan konkreettisia kehittämistoimenpiteitä. Käytännön toteutus tapahtuu omalla terveysasemalla oman henkilökunnan tuotoksena. Työskentelyn edellytyksenä on yhteistyö kaikkien ammattiryhmien kanssa, mielipiteiden 3

kuunteleminen ja uskallus kokeilla jotakin uutta. Hyvä vastaanotto on yhtä kuin hyvä Kaakkurin terveysasema potilaille ja henkilökunnalle. 3. Lähtötilanne ja ongelmat Kaakkurin terveysaseman suurimpana ongelmana on ennen Hyvä vastaanotto hanketta ollut ajanvarausvastaanoton huono saatavuus ja pitkä odotusaika. Tähän eniten vaikuttaneita asioita ovat olleet henkilöstön riittämättömyys ja vaihtuvuus, hoidon tarpeen arvion puutteellinen toteutuminen, suuri kysyntä tarjontaan nähden ja ajanvarauskirjojen joustamattomuus. Vastaanoton ulkopuoliset työt ovat vieneet hyvin suuren osan lääkäreiden työpanoksesta. Esimerkkinä tästä voidaan mainita neuvola- ja koululääkäritoiminnasta säädetty asetus, joka tuli voimaan 1.1.2011 ja lisäsi selvästi lapsivaltaisen alueemme lääkärityövoiman tarvetta näillä sektoreilla. Ajanvarausvastaanoton määrä on ollut kysyntään nähden riittämätön, mikä on lisännyt päivystysvastaanoton kysyntää, puhelinruuhkaa sekä potilaiden tyytymättömyyttä. Sekä lääkärien että hoitajien työajasta iso osa on kulunut päivystystoimintaan. Puheluita potilailta on myös tullut paljon ja tuntuma on ollut, että niihin on todellisuudessa kulunut paljon enemmän aikaa kuin niihin on ollut varattuna. Puhelimen ruuhkaisuus on vaatinut hyvin suuren osan hoitajien työajasta. Hyvinä asioina terveysasemallamme olemme kokeneet avoimen työilmapiirin, toimivan työparimallin, hyvät työtilat ja välineet, joustavat työkaverit, hyvän yhteishengen ja työkavereiden huomioimisen. Olemme kokeneet terveysasemamme olevan haluttu työpaikka keskeisellä paikalla. 4. Tavoitteet Lähdimme tavoittelemaan sekä lääkärien että hoitajien kiireettömän vastaanoton parempaa saatavuutta. Lääkärien vastaanoton saatavuustavoitteeksi asetimme 14 vrk 30.9.2013 mennessä. Välitavoitteena on 28 vrk sisällä saatava kiireetön vastaanottoaika 31.3.13 mennessä ja 21 vrk sisällä saatava aika 1.6.2013 mennessä. Toinen tavoitteemme on puhelinpalvelujen parantaminen siten, että takaisinsoittoviive on korkeintaan 30 minuuttia 1.6.2013 mennessä. Hankkeen muita tavoitteita olivat vastaanottojen rauhoittaminen, työn organisoinnin parantaminen, konsultoinnin helpottaminen, hoidontarpeen arvion tukeminen ja reseptin vastaanottajan työn helpottaminen. Pyrimme vähentämään puheluihin käytettyä aikaa ja ohjaamaan asiointia sähköisen omahoitopalvelun kautta sekä vastaamalla tutkimustulokset kirjeellä niille potilaille, joilla ei ole sähköistä asiointimahdollisuutta. Tällä tavalla pyrimme lisäämään aikaa varsinaiseen vastaanottotyöhön. Yksi tärkeä tavoite on työtyytyväisyyden ja työhyvinvoinnin lisääminen vastaanoton saatavuuden paranemisen ja puhelinruuhkan helpottamisen myötä. 4

5. Kokouskäytännöt ja tiedottaminen Ydinryhmämme kokoontui keskiviikkoisin tunnin ajaksi suunnittelemaan tulevia toimenpiteitä sekä valmistelemaan mittauksia alusta alkaen. Tämä oli hyväksi havaittu keino aikaisemmilta kierroksilta ja emme kyseenalaistaneet sitä, vaan sovimme kokouskäytännöt jo ennen hankkeen varsinaista alkamista terveysasemallamme. Joka toinen viikko mukana oli koko terveysaseman vastaanoton väki, jolloin neuvolan terveydenhoitajat hoitivat pikapäivystyksen sairaanhoitajien puolesta. Koko vastaanoton väen osallistuminen palavereihin kaksi kertaa kuukaudessa takasi hyvän tiedonkulun. Viikottaisten palavereiden lisäksi keskityimme Hyvä vastaanoton kehittämiseen kahtena iltapäivänä ja Pysäkkipäivänä. Kaikissa kolmessa tilaisuudessa käsittelimme saavuttamiamme tuloksia ja mietimme käytäntöjemme parantamista jatkossa. 6. Mittaukset ja aikataulut Seurasimme T3-aikaa (3. vapaa varattavissa oleva kiireetön lääkärin vastaanottoaika) viikosta 43/2012 säännöllisesti viikottain. Lääkärien työajanseuranta sekä lääkäriaikojen kysynnän kartoitus toteutettiin 8.10.12-21.10.12 ja työajan seuranta uudelleen 8.4.13-21.4.13. Kysyntää emme mitanneet uudestaan, koska sen oletetaan yleisesti pysyvän melko vakiona. Kuva 1. Lääkäriaikojen kysynnän huiput ajoittuivat viikon sisällä maanantaihin ja perjantaihin. Pikapäivystysaikojen kysyntä oli maanantaista torstaihin suhteellisen tasaista. Sairaanhoitajien työajanseuranta ja vastaanottoaikojen kysyntää mitattiin 29.10.12-11.11.12 (Liite 1). Työilmapiiriä mittasimme kouluarvosanoilla 4-10 viikottain viikosta 51 /2012 lähtien (Liite 2). 5

Lääkäreiden vastaanotot olivat ennen hanketta rauhattomia, koska konsultaatiot keskeyttivät vastaanoton tiheästi. Tämän vuoksi päätimme kokeilla konsulttilääkäriä. Lääkärit mittasivat vastaanoton keskeytymisiä 10.12. - 21.12.2012. Konsulttilääkäri toiminta alkoi 14.1.2013. Uudet mittaukset keskeytyksistä tehtiin 11.2. - 15.2.2013 ja 25.2. - 1.3.2013, jotta voitiin mitata, vähenivätkö keskeytymiset, kun konsulttilääkäri oli toiminnassa. Mielipidettä konsulttilääkäristä kysyttiin koko vastaanoton väeltä kehityspäivänä 5.2.2013 (Liite 3). Hankkeen aikana halusimme myös kehittää reseptien uusimiskäytäntöämme. Päivittäiset reseptien uusimiset kuormittivat aiemmin kaikkien lääkäreiden vastaanottoa ja aiheuttivat ajanvarauskirjoille pirstoutumista. Mittasimme uusittavien reseptien määrää (potilasmääränä) 10.12. - 21.12.2012. Tiesimme, että sähköinen resepti tulee Kaakkuriin käyttöön 6.2.13, joten valmistauduimme myös siihen. Otimme reseptityökalun käyttöön 17.9.12. Aluksi reseptit kohdistettiin jokaiselle lääkärille erikseen, mutta konsulttilääkärin toiminnan alkaessa 14.1.13 reseptit kohdistettiin toimipaikkakohtaisesti ja konsulttilääkärin tehtäviin kuului uusia reseptit. Uusittavien reseptien määrää (potilasmääränä) mitattiin uudestaan 11.2. - 15.2.2013 ja 25.2-1.3.2013 konsulttilääkäritoiminnan ollessa käytössä. Samanaikaisesti konsulttilääkäritoiminnan kanssa otimme käyttöön blokkiajanvaraukset. Ajanvarauskirjat alettiin suunnitella 10 minuutin jaksoihin eli blokkeihin. Tavoitteena oli antaa potilaalle hänen tarpeitaan vastaavan pituinen aika (2-6 blokkia), jotta potilaan senhetkiset asiat voitaisiin hoitaa samalla käynnillä vähentäen käyntikertoja. Blokkiajanvarauksesta tehtiin kirjallinen ohje (Liite 4). Mielipiteitä blokkiajanvarauksesta kyseltiin kehittämispäivänä 5.2.2013. Sairaanhoitajien vastaanottoaikojen kysyntää mitattiin uudelleen 18.2. - 1.3.2013. Näiden mittausten perusteella laadittiin hoitajien vastaanotoille blokkiajanvarausohjeet. Uudet ajanvarauskirjat hoitajille otetaan käyttöön 13.5.2013. Mittasimme asiakkaiden tyytyväisyyttä neuvolalääkärikäyntiin ns. kouluarvosana-asteikolla. Mittasimme tyytyväisyyden lähtötilanteessa 18.3. - 22.3.2013 ja uudelleen 19.4.2013 ja 25.4.2013, jolloin neuvolassa oli kokeilussa lyhennetyt lääkäriajat (15 minuuttia aiemman 30 minuutin sijaan). Loma-aikoihin varaudumme lisäämällä vastaanottoaikoja lomaa edeltävälle ja loman jälkeiselle viikolle. Vastaanottoaikoja lisätään vähentämällä neuvola-aikoja. Tiedossa oleviin poissaoloihin olemme alkaneet reagoida viikosta 17 /2013 lähtien. Oulun kaupungissa yhtenä tärkeänä tavoitteena on laatia terveyspalveluja paljon käyttäville hoitosuunnitelma. Tällä menetelmällä pyritään vähentämään näiden asiakkaiden käyntejä. Jaoimme 17.4.2013 alueemme terveyspalveluiden suurkuluttajat (avainasiakkaat) lääkäri-hoitajatyöpareille, jotka jatkossa tekevät asiakkaille hoitosuunnitelmat. Käyntien määrää seurataan vuosittain hallinnosta saadun avainasiakaslistan avulla. 6

7. Muutokset Ennen hankkeeseen osallistumista terveysasemamme toiminta oli pääosin ohjeistettu Oulun kaupungin taholta. Ajanvarauskirjat oli tehty tietyn yhtenäisen raamin puitteissa samanlaisiksi kaikille lääkäreille. Kunkin toiminnan määrä oli vakio lääkäreiden viikko-ohjelmassa, osin työehtosopimuksen määräämänä. Palauteaikaa tuli olla 20 minuuttia kaikilla lääkäreillä joka päivä aamuun sijoitettuna ja toimistotöille oli varattuna 60 min neljänä päivänä viikottain. Puheluille oli varattuna 30 min päivittäin, 5 min puhelua kohti kokeneille lääkäreille ja 10 min aloitteleville. Reseptejä varten oli varattuna 20 min neljänä päivänä viikossa ja omahoitoviesteihin 10 min päivittäin. Lisäksi lääke-esittelyyn yhdessä kahvitunnin kanssa oli ohjelmoitu 20 min ja ruokataukoon 20 min päivässä. Hyvä vastaanotto hankkeen myötä lääkäreiden ajanvarauskirjat luotiin kokonaan uudelleen blokkiaikojen mukaan. Blokkiajanvarauskirjojen luominen sekä lääkäreille että hoitajille olivat tärkeimpiä muutoksia konsulttilääkärin toimenkuvan perustamisen lisäksi. Poistimme kokonaan lääkäreiden ajanvarauskirjoilta puhelinajat. Viesti tutkimustuloksista ja jatkohoidosta välitettiin sen jälkeen potilaille joko Oulun Omahoitopalvelun kautta tai paperisella kirjeellä potilaan kotiin. Suunnitelimme myös kiireellisen hoidon Triageluokituksen, jossa kiireelliseen ja välittömään hoitoon pääsyn kriteerit on määrätty tarkasti (Liite 5). Konsulttilääkäri on kaikkien hoitajien, myös neuvolan ja kouluterveydenhoitajien käytössä kokopäiväisesti asemallamme vastaten kaikkiin konsultaatioihin puhelimitse, pikaviestintäohjelman välityksellä ja tulemalla hoidontarpeen arvioinnin avuksi hoitajan huoneeseen. Konsulttilääkärin olemassaolo on myös madaltanut varsinkin kokemattomampien lääkäreiden kynnystä kysyä neuvoa kokeneemmalta kollegalta. Konsulttilääkäri katsoo myös ihomuutokset, ongelmalliset haavat, tulee sairaanhoitajan vastaanotolle esimerkiksi keuhkoauskultaatiota tai otoskopiaa varten. Kaikki reseptiuusinnat, aiemmin pikapäivystäjälle kuuluneet päivystykselliset reseptit ja lääkärin määrättävät varfariiniannokset kuuluvat konsulttilääkärin toimenkuvaan. Mikäli joku lääkäreistä on pois odottamattomasta syystä, konsulttilääkäri tekee poissaolevan kollegan ajanvarauskirjan mukaiset työt konsultaation sijaan. Tällöin saman päivän vastaanottoaikoja ei tarvitse perua. Samoin Oulun seudun yhteispäivystykseen päivälääkäriksi äkillisesti tarvittavaksi sijaiseksi lähtee aina konsulttilääkäri. Sellaisina päivinä terveysasemalla ei ole konsulttia, jolloin välttämättömät konsultoinnit hoitaa pikapäivystäjä ja reseptit uusitaan yhteisvastuullisesti kaikkien lääkäreiden kesken. Yhtenä toimenpiteenä lääkäriaikojen vapauttamiseksi ajanvarausvastaanotolle päätimme kokeilla neuvolalääkärin vastaanottoajan lyhentämistä. Näin toimimalla ajateltiin saatavan neuvolan asiakkaita tarkistetuksi samassa ajassa enemmän, jolloin lääkärin työaikaa vapautuisi ajanvarausvastaanotolle. 7

8. Tulokset Ensisijainen tavoitteemme oli parantaa vastaanottoaikojen saatavuutta sekä hoitajilta että lääkäreiltä. Mittasimme ajan kolmanteen vapaaseen vastaanottoaikaan kaikilta lääkäreiltä ja hoitajilta. Mediaani sekä lääkäreille että hoitajille erikseen on esitetty kuvissa 2-3. Lääkärin vastaanottoajan saatavuus parani alkuvuodesta 2013 yksittäisillä viikoilla jo alle 21 vrk:n, mutta palasi sen jälkeen noin kuukaudeksi mittaamattomiin. Pysyvämmin T3-aika saatiin pysymään alle 21 vrk:n maaliskuun viimeiseltä viikolta lähtien. Sairaanhoitajien vastaanottoajan mediaani sen sijaan ei ole laskenut tavoitteeseemme kuin yhdellä yksittäisellä viikolla. Suurimman osan ajasta sairaanhoitajien T3-mediaani oli mittaamattomissa. Kuva 2. Lääkärin vastaanottoajan saatavuus lähti paranemaan maaliskuun 2013 loppupuolella ja näyttää edelleen pysyvän alle 21 vrk:n. 8

Kuva 3. Sairaanhoitajan vastaanottoajan saatavuus vaihteli suuresti, mutta pysytteli silti enimmäkseen mittaamattomissa suurimman osan ajasta. Toinen ensisijaisista tavoitteistamme oli pienentää potilailta tulevien, mutta vastaamatta jäävien puhelujen takaisinsoittoaikaa alle 30 minuuttiin. Kuukauden takaisinsoittoviiveajan keskiarvo saatiin suoraan puhelinohjelmamme lokitiedoista. Tavoitteeseen ei mittausaikana päästy. Syyskuussa 2012 viiveaika oli jo hyvin lähellä tavoiteaikaa, mutta kehitys oli negatiiviseen suuntaan tammikuussa 2013. Pientä parannusta viiveaikaan saatiin kuitenkin huhtikuussa 2013. Kuva 4. Takaisinsoittoajan keskiarvo potilailta tulevaan ja vastaamatta jääneeseen puheluun kasvoi ensin alkuvuodesta 2013, mutta parantui jälleen huhtikuussa 2013. Tavoiteaikaan ei silti päästy. 9

Lääkärin vastaanoton rauhattomuuden tunnetta mittasimme keskeytyksien lukumäärällä päivää kohti. Mittasimme keskeytykset sekä ennen konsulttikokeilua että sen jälkeen. Konsulttilääkärin toiminta vähensi selvästi keskeytysten lukumäärää. Kuva 5. Ennen konsulttilääkärikokeilua tapahtuneet lääkärin vastaanoton (LVO) keskeytykset (sininen) vähenivät selvästi muilta lääkäreiltä (vihreä), kun konsulttilääkärin (punainen) tehtävänä oli vastata hoitajien konsultaatioihin. Mittasimme myös reseptinuusinnasta potilaiden lukumäärää ennen konsulttilääkärin käyttöönottoa ja sen jälkeen. Siirsimme onnistuneesti lähes kaikki reseptinuusinnat konsulttilääkärille. Kuva 6. Reseptinuusinnat onnistuttiin siirtämään lähes kokonaan konsulttilääkärille (punainen), eikä muiden lääkäreiden (vihreä) ollut enää tarvetta juurikaan osallistua reseptinuusintaan. Ennen kokeilua kaikki lääkärit uusivat joka päivä reseptejä (sininen). 10

Vastaanottoajan saatavuus ja puheluihin takaisinsoittoviive mittaavat terveyspalvelujen saatavuuden helppoutta. Tämä vaikuttaa mitä ilmeisimmin positiivisesti potilaiden tyytyväisyyteen. Sen ohella mittasimme myös henkilökunnan tyytyväisyyttä omaan työhönsä. Mittauksessa ei tullut lainkaan vastauksia kahdelta viikolta. Muutoin työtyytyväisyys pysyi suhteellisen tasaisena, lukujen 7 ja 8 välissä enimmän aikaa. Kuva 7. Henkilökunnan tyytyväisyydessä nähdään luonnollisesti hieman vaihtelua, mutta suurimmalta osin pysytään tyydyttävän ja hyvän välimaastossa. Työskentelytapojen muutokset eivät heti näkyneet merkittävinä parannuksina työtyytyväisyydessä. Neuvolalääkärikäynnin asiakastyytyväisyyskyselyssä lähtötilanteen arvosanojen keskiarvoksi tuli 9,2 ja lyhennettyjen aikojen kokeilun aikana 9,4. 9. Pohdinta Ensisijaisena tavoitteenamme oli parantaa palveluidemme saatavuutta potilaille eli pienentää aikaa, joka kuluu potilaan yhteydenotosta varsinaiseen vastaanottoon. Onnistuimme pienentämään maaliskuun 2013 loppupuolella lääkäreiden T3-aikaa alle 21 vrk:een, ja näytti siltä, että muutos oli pysyväisluonteinen. Aika näyttää, jääkö muutos todella pysyväksi, kuten toivotaan. Yksittäistä syytä vastaanottoaikojen parempaan saatavuuteen ei ole. Nähdäksemme tärkein syy vastaanottoaikojen parempaan saatavuuteen on se, että suuren osan terveysasemamme kouluterveydenhuolto- ja neuvolatyöstä ovat kuluneen syksyn ja talven aikana tehneet sijaislääkärit. Näin virassa olevat, vakituiset lääkärit ovat pitäneet enemmän vastaanottoa, joten aikojen saatavuuskin oli parempi. Myös lääkäreiden puhelinajoista luopuminen mahdollisti tehokkaamman ja joustavamman työajan käytön. Oletamme, että se myös osaksi paransi vastaanottoajan saatavuutta, vaikka mittaustulosta juuri puhelinaikojen poiston vaikutuksesta vastaanottoajan saatavuuteen on jälkikäteen enää mahdotonta saada. Blokkiaikojen ohjeistus yhtenäisti ja helpotti ajanantajien työtä siten, että potilaat saivat tarpeitaan vastaavan pituisen kiireettömän lääkärin vastaanottoajan. Näin vältettiin turhia uusintakäyntejä ja 11

siten parannettiin edelleen vastaanottoaikojen saatavuutta. Haasteena jatkossa on T3 ajan pitämien tavoitteessa silloinkin, kun kaikki lääkärit tekevät neuvolatyötä. Mittaamme jatkossa myös T3-aikaa viikottain. Lääkärityövoiman oikea resursointi on vastaanottoaikojen saatavuuden peruskivi. Kuitenkin, mikäli hoidon tarvetta ei arvioida millään tavalla etukäteen, vaan lääkärien ajanvarauskirjat täytetään kysyntäjärjestyksessä, on vaikea saada lääkäriresurssia riittämään. Asemallamme ei ole käytössä kiireettömän hoidon Triage-luokitusta, ja sen luominen onkin erityisen haastava tehtävä. Tällä hetkellä vastaanottoaikojen antaminen perustuu sairaan- ja lähihoitajien tekemään esihaastatteluun hoidon tarpeesta. Kiireellisen ja välittömän hoidon osalta olemme luoneet Triage-luokituksen tänä keväänä, ja tuntuma siitä on ollut, että se on selvästi rauhoittanut pikapäivystystä asemallamme, eikä enää pikapäivystykseen ohjaudu sinne kuulumattomia potilaita kuin ani harvoin. Tarkoituksenamme on tuntuman ohella myös mitata kiireellisen hoidon tarpeen arvioinnin osuvuutta syksyllä 2013. Vaikka lääkäriaikojen kysyntä pidemmällä aikavälillä onkin suhteellisen vakaata vuoden kierrossa, voi se kuitenkin vaihdella vuoden sisällä suurestikin. Aiemmin on useissakin paikoissa havaittu, että esim. kesäloma-aikaan vastaanottoaikojen kysyntä vähenee selvästi. Lienee myös varsin selvää, että lääkärin vastaanottoaikojen kysyntä tulee edelleen tasaisesti hieman kasvamaan vuosi vuodelta, eikä väestönkasvu selitä sitä. Tarjolla olevien lääketieteellisten tutkimus- ja hoitomuotojen valikoiman kasvaessa yhä useampaa sairautta voidaan hoitaa yhä pidempään niiden vaikuttamatta millään tavoin väestön kuolleisuuteen. Näin ollen vastaanottoaikojen kysyntä väkisinkin hieman kasvaa. Sairaanhoitajien vastaanottoaikojen saatavuutta emme onnistuneet käytännössä lainkaan parantamaan mittausaikanamme. Yksittäistä syytä tähänkään on tuskin olemassa. Asemamme hoitajista kaksi on mukana myös muissa tehtävissä kuin potilaiden hoidossa, emmekä aina ole saaneet heidän tilalleen riittävää sijaistusta. Sairauslomia on kuluvan syksyn ja talven aikana ollut paljon, mutta saatavuuden heikkouden laittaminen henkilökunnan sairastelun piikkiin olisi pään laittamista pensaaseen, koska niin hoitajat kuin muukin henkilökunta on yhtä herkkää sairastamaan kuin muukin väestö, ja sen lisäksi myös paljon tekemisissä infektiotauteja sairastavien potilaiden kanssa, ja nämä kiertävät infektiotaudit tarttuvat herkästi myös hoitavaan henkilökuntaan. Asemamme osalta voisi ehkä todeta niinkin, että ilman perusresursoinnin lisäystä emme todennäköisesti kykene vastaanottoaikojen saatavuutta parantamaan. Isona asiana tulevaisuudessa on sairaanhoitajien työn organisointi. Toukokuussa viikoilla 20-21 mitataan sairaanhoitajien aikojen kysyntää uudestaan, kun blokkiajat ovat olleet käytössä. Jatkossa myös hoitajien tiedossa oleviin poissaoloihin pyritään varautumaan, kuten lääkäreiden osalta jo tehdään. Syksyllä 2013 tehdään myös uusi hoitajien työnajanseuranta. Konsulttilääkärikokeilu osoittautui jo alusta lähtien erinomaiseksi uudistukseksi. Aivan erityisesti konsulttilääkärin toiminta rauhoitti pikapäivystävän lääkärin toimintaa. Aikaisemmin pikapäivystäjän tuli vastata hoitajilta tuleviin konsultaatiopuheluihin sekä tutkia potilaita myös hoitajien huoneissa. Nyt näiden tehtävien siirryttyä konsulttilääkärille pikapäivystävän lääkärin oli helpompaa keskittyä omiin töihinsä ja 12

näppituntuma on, että pikapäivystäjän kiireen tuntu työssään väheni selvästi. Asiaa ei tosin ole mitattu. Konsulttilääkäri on alusta saakka ollut hyvä apu hoidon tarpeen arviota tekeville hoitajille ja on myös mahdollisesti parantanut konsultaatioavun saatavuutta. Kiireellisen hoidon Triage-luokituksen tekeminen sekä konsulttilääkärin apu hoidon tarpeen arviossa ovat varmasti osaltaan saaneet aikaan sen, että pikapäivystykseen ohjautuu nyt paremmin vain sinne kuuluvia potilaita, eikä juurikaan kiireettömillä asioilla olevia. Vähensimmekin jo projektin alussa tietoisesti lääkäriresurssia pikapäivystyksestä ja vapautimme sitä kiireettömille vastaanotoille. Pikapäivystyksessä ei ole ollut resurssin vähentämisestä huolimatta ongelmia lääkäriresurssin riittävyyden kanssa. Neuvolalääkärikäyntien lyhentäminen osoittautui siinä määrin hyväksi, että sen ottamista vakituiseen käytäntöön ainakin suuressa osassa käyntejä kannattaa vakavasti harkita. Etukäteen ajattelimme, että lääkärin on lähes mahdotonta pysyä koko päivää aikataulussa, mutta yllättäen aikataulu piti hyvin, monella ajanvarausvastaanotolla ajat olivat selkeästi enemmän myöhässä kuin tässä lyhennetyssä lääkärineuvolassa. Kaikille, eritoten haastavimmille asiakkaille, lyhennetty lääkärineuvola ei sovi. Haasteena onkin jatkossa kokeilua käytäntöön ottaessa se, kuinka haastavimmat ja eniten tukea ja toimenpiteitä tarvitsevat henkilöt saadaan etukäteen kattavasti valittua pois muusta joukosta. Näille asiakkaille käynnin kestoa ei tule nykyisestä lyhentää, vaan tarpeiden mukaisesti joko säilyttää nykyisellään tai jopa pidentää. Odotimme, että vastaanoton saatavuuden parantuminen vaikuttaisi positiivisesti myös henkilökunnan työtyytyväisyyteen. Mittauksessamme ei tällaista positiivista vaikutusta ollut havaittavissa ainakaan vielä. Toisaalta hoitajien osalta emme onnistuneet saamaan juurikaan parannusta hoidon saatavuuteen, eikä lääkärien vastaanottoaikojen saatavuuden parantuminen välttämättä lisää lainkaan hoitajien työtyytyväisyyttä. Jatkossa voisi olla paikallaan eritellä lääkärien ja hoitajien työtyytyväisyyslukemat. Muutokset työnkuvassa eivät voi johtaa ainakaan työtyytyväisyyden laskuun, sillä tällöin henkilökunta ei seiso muutosten takana eikä toteuta niitä. Kehitystyömme jatkuu myös varsinaisen projektin päätyttyä. Aiomme kokoontua säännöllisesti koko vastaanoton henkilökunnan kesken. Jatkossakin on tarpeellista arvioida tehtyjen muutosten vaikutusta ja pysyvyyttä sekä jatkotoimenpiteitä. Työntekijöiden työtyytyväisyyttä aiomme myös mitata jatkossa. Henkilökunnan näkökulmasta Hyvä vastaanotto-hanke opetti suhtautumaan kriittisesti omaan tekemiseen ja toimintamalleihin sekä mittaamalla muuttamaan ongelmat luvuiksi, analysoimaan niitä ja sen jälkeen arvioimaan, millaisia muutoksia tarvitaan sekä toteuttamaan tarvittavat muutokset. 10. Kiitokset Haluamme kiittää Hyvä Vastaanotto- projektin ydinryhmään kuulumatonta terveysasemamme henkilökuntaa, joka suhtautui hankkeeseen positiivisesti, suoritti pyydetyt mittaukset oman työnsä ohessa ja esitti myös toisinaan omiakin toimenpide-ehdotuksia. Muu henkilökunta myös toteutti ehdottamamme muutokset ilman turhaa muutosvastarintaa. Erityisesti haluamme kiittää ohjaajaamme Minna Tolosta tuesta ja kannustuksesta. 13

LIITTEET Liite 1. Sairaanhoitajien työajan seuranta - lomake Hyvä vastaanotto Bra mottagning Hoitajien työajan seuranta - Kaakkuri Pvm: Nimi: Merkitse käytetty aika minuutteina! Kuvaus Yhteensä Kiireetön vastaanotto = shvo puolikiireellinen vastaanotto = päiv Pikapäivystysvastaanotto Puhelin Hoidon tarpeen arviointi luottamusmiesasiat, edunvalvonta Omahoitoviestit INRIT, annostelu Potilaaseen liittyvä toimistotyö, reseptien syöttäminen, lab-vastausten tarkistus, PEF-mittausten syötöt ym. Muu toimistotyö, sähköpostit, ESS ym. varasto- ja lääketilaus Tauot, ruokailu, siirtyminen Koulutus Konsultointi (sekä kysymykset, että vastaukset) meetingit, sisäiset kokoukset 14

Liite 2. Esimerkki viikon työilmapiirikyselystä lokakuulta 2012 9 7 6½ 8 7½ 8 8 8 8 8 9-8 7 7 7 =7,7 ==0=0 =0 4.10.2012 15

Liite 3. Lääkäreiden työajan seuranta - lomake Hyvä vastaanotto Bra mottagning Lääkäreiden työajan seuranta - Kaakkuri Pvm: Nimi: Merkitse eri työaikalajeihin käytetty aika minuutteina Kuvaus Yhteensä kiireetön vastaanotto, LVO+päiv pikapäivystys puhelu potilaalle omahoito ruokailu, siirtyminen, lääke-esittelyt ym reseptit lausunnot, toimistotyöt (potilaaseen liittyvä) toimistotyöt, hallinto, sähköpostit ym. neuvola, koulu, ksh Kaakkurin sisäiset kokoukset, psyk.kons, pkv, reuma, ger. Kaupungin yhteiset meetingit, työryhmät, koulutukset sisäiset konsultaatiot; lync, puh, hlökoht Sisäinen kysyntä (lääkärin itse antamien aikojen määrät, esim. korvakontrolli) LVO PUH LÄÄKKO TOIM Potilas ei tullut vastaanotolle (määrä): 16

Liite 4. Lääkäreiden blokkiajanvarausohje. 20min 30min 40-50min 60min Konsulttilääkärille - korvien jt (1-2 - TA:n vaihtaja - moniongelmainen aikayksikköä, jos - uusi eläkeasia tulkin kanssa samasta perheestä 2kkaikaa - monisairaan - avainasiakkaat putkeen) kontrolli HOISUU varten - sinuiitti - työkyvyttömyyden - ehkäisykontrolli - yskä (infektion jälkitila) selvittely (käynnille mukaan kaikki pap + B-laus yms, miel lääk etukäteen nähtäväksi) - pienet ihotulehdukset - akne - akuutti ihottuma - allerginen reaktio - kanssa - - pot. saattajan tulkki mukana muistihäiriön - rintapunktio - vammakontrolli - <2kk:n sl jatkot selvittely (lab-kokeet etukäteen, MMSE, omaisen kysely) - akuutti selkä-/niska-/ nivelongelma - toistuvat nivelinjektiot - ehkäisyn aloitus - ehkäisy/gyn ongelmat - menopaussi, ensikäynti - krooniset tukielinvaivat - päänsärky - ahdistus, masennus, unettomuus - hankala ihottuma - astmaepäily - uusi RR-ongelma - vuosikontrolli: valtimotaudit, DM2, RR, sepelvaltimo, kr keuhkosairaus, max 3 sairautta, ei todistustarpeita - raskaudenkeskeytys (etukäteen tehty raskaustesti!) - sterilisaatiolausunto - ajokorttitodistus - ajo-oikeusseuranta - toimenpiteet --> esim luomen/patinpoisto, maxpunktio, pipelle, kierukan laitto, kynnet, kiilat - >2kk:n sl jatkot (Blausunto) - kutsunta-/vajaakunt. tarkastus - T-todistus - toistuvat rintakivut/ rytmihäiriöt - toistuvat vatsavaivat - syöpäkontrolli - hengenahdistus - urologiset ongelmat - yleisvoinnin lasku - pukamat - huimaus - allergiaselvittelyt - kuukautisten siirto (kysy vm ja vastaaiheet) - pattien näyttö - uusittavat reseptit - päivystysreseptit - INR - jos ajanvarauksesta kysyttävää, KYSY KONSULTILTA! 17

Liite 5. Kiireellisen hoidon Triage-luokitus Kaakkurin terveysasemalla PIKAPÄIVYSTYS - Tuoreet sydänoireet (EKG, RR, p. SpO2, TnT shvo edeltävästi) - Näkyvä hengenahdistus, astmakohtaus (Spo2, hf, tarv. EKG, TnT, PEF astmaatikoilta) - Uusi halvausoire, ohimenevä aivohalvausoire - M1-arvio, suisidaalisuus, harhainen - Murtumaepäily - Vuotava haava (shvo kautta) - Akuutti vatsa (PLV, pika-crp, Ttymp) - Hypertensiivinen kriisi (RR 2 x srr>220 tai drr 120) - Äkillinen rytmihäiriö (esim. FA, SVT) - Korvakipu, johon särkylääke ei ole auttanut - Silmä: äkillinen näönmenetys, näkökenttäpuutos, valoarkuus + kova silmäkipu, rikka - Nenäverenvuoto - Kuumeinen huonovointinen lapsi (<3kk OYS lastpäiv) - DM + infektio, tuore DM I epäily (pika-crp, vs, PLV) - GYN: gravida + runsas verenvuoto, extra-epäily - Kiveskipu - Cauda-oireet (virtsaumpi, ulosteinkontinenssi, jalka läpsyy) - Allerginen reaktio - 1. kouristus - Trombiepäily raajassa (SLT) - Ruusuepäily, abscessi, rintatulehdus - Kuumeeton akuutti niveltulehdus PÄIVYSTYS 1-3 VRK - Vuotava korva 18