Terveysasemien asiakasvastaava -toiminta

Transkriptio

1 Terveysasemien asiakasvastaava -toiminta Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille II -hanke Halko-koulutus

2 Tarve ja kohderyhmä Tarve kehittää terveysasemien työtä vastaamaan paremmin palveluiden suurkäyttäjien tarpeisiin Salossa paljon palveluita käyttävät ja mielenterveys- ja päihdeasiakkaat Porissa yleisesti palvelujen suurkäyttäjät, (avainasiakkaat)

3 Kehittämistyön yhteisiä piirteitä Hoitotyön osaamisen ja roolin esiin nostaminen Sovellusten taustalla terveyshyötymalli Asiakaslähtöinen hoito Osallistetaan asiakas omaan hoitoon Huomioidaan asiakkaan voimavarat erilaiset hyvinvointiin vaikuttavat tekijät Korostetaan asiakkaan psyykkisen hyvinvoinnin ja sosiaalisen tilanteen huomioimista.

4 Salo: Asiakasvastaava malli

5 Yhteyshenkilö palveluita koordinoimassa Toimintamallin perusajatus terveyshyötymallissa Voimaantunut oman hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen aktiivisesti osallistuva asiakas ja osaava, ja ennakoiva moniammatillinen hoitotiimi Toiminta perustuu palveluohjauksen prosessiin Palveluohjauksesta sopiminen Lähtötilanteen ja palvelutarpeen selvittäminen Tavoitteiden asettaminen Mahdollisuuksien ja vaihtoehtojen kartoittaminen Terveys- ja hoitosuunnitelman laatiminen Hoidon toteutus, koordinointi ja seuranta/arviointi Palvelusuhteen päättäminen

6

7 Kokonaistilanteen arvioinnissa huomioitavat osaalueet: Esitiedot ja asiakkaan kokemat ongelmat Lääkitys Terveyteen vaikuttavat tekijät Toimintakyky Nykytila Palvelukontaktit ja arvio työkyvystä ja kuntoutustarpeesta

8 Asiakasvastaava omahoidon tukijana Hoitoprosessi jatkuu suunnitelluilla asiakasvastaavatapaamisilla ja yhteydenotoilla Koordinoi terveys- ja hoitosuunnitelman toteutumista Muut tarvittavat käynnit jatkuvat asiakasvastaanottojen rinnalla Tuetaan voimaatumiseen ja omahoitoon Arvioi yhdessä asiakkaan kanssa tavoitteiden saavuttamista

9

10 Pori: Kokonaisvaltaisen hoidon malli

11 Alkukartoitus 1/2 Ohjautuminen terveyskeskusavustajien, sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja lääkärien kautta tai suoran yhteydenoton kautta Alkukartoitukseen varataan asiakkaan tilanteen kompleksisuudesta riippuen 1-2 käyntia á minuuttia Asiakas täyttää ennen vastaanottoa omahoitokaavakkeen Kartoitetaan, onko tarvetta moniammatillisen tiimin kasaamiselle.

12 Alkukartoitus 2/2 Asiakkaan tilanteen kokonaisvaltainen kartoitus: Sairaudet ja lääkitykset Hoitoon osallistuvat tahot Sosiaalinen verkosto: omaiset, ystävät, harrastukset Asuminen ja taloudellinen tilanne Fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky Kokemus omasta hyvinvoinnista ja arjessa selviytymisestä Asiakkaan voimavarat ja motivaatio omahoitoon

13 Hoito- ja hyvinvointisuunnitelma Lainsäädäntö edellyttää hoitosuunnitelmien tekemistä. Hoito- ja hyvinvointisuunnitelman sisältö: Hoidon tarve Hoidon tavoite Hoidon toteutus ja keinot Hoidon seuranta ja arviointi Huomioi sekä lääketieteellisen hoidon, hoitotyön että asiakkaan omahoidon. Hoitosuunnitelman hyödyt: Suunnitelmallisuus > terveyspalveluiden käyttö vähenee Asiakkaan sitoutuminen omaan hoitoonsa lisääntyy. Eri tahojen väliset vastuualueet selkiytyvät.

14 Case I 78-vuotias nainen, asuu puolison kanssa rivitalossa. Fyysinen toimintakyky melko hyvä: polvi operoitu Sosiaalisia kontakteja vähän. Psyykkinen toimintakyky: ei muistiongelmia. Ei unelmia tai mielekkäitä asioita elämässä. Diagnoosit: verenpainetauti, kilpirauhasen vajaatoiminta, Astma epäily, masennus epäily Käyntejä avoterveydenhuollon lääkärien ja sairaanhoitajien vastaanotolla v n. 4 /kk. Lisäksi useita käyntejä päivystyksessä ja keuhkopkl epämääräisen kurkussa olevan palantunteen takia. Asiakasvastaavalle sairaanhoitajan ohjaamana marraskuussa 2014, yhteensä 3 käyntiä + tavoitteelliset yhteydenotot puhelimitse

15 Mitä tehtiin? Asiakas vastaanotolle omahoitolomakkeen kanssa. Kokonaistilanteen kartoitus, myös puoliso mukana. Menetelmät: kuuntelu, Audit, myöhäisiän depressioseula, aikajana Hoito- ja hyvinvointisuunnitelma asiakkaan kanssa asiakkaan lähtökohdista: Asiakas kokee ongelmakseen masennuksen. tavoite: masennuksen lievittyminen välitavoite: päästä liikkumaan itsenäisesti kodin ulkopuolella, mielekkäiden asioiden löytäminen ja tekeminen kelkan hankkiminen apuvälineeksi Keinot: Masennuksen lääkehoito ja sen seuranta, keskustelu

16 Case II 67-vuotias mies, avopuoliso joutunut pysyvään laitoshoitoon. Tämän jälkeen lisääntyvää alkon käyttöä, jonkinasteista muistamattomuutta / sekavuutta, perusasioiden hoitamatta jättämistä. Rattijuopumus. Ei sosiaalista verkostoa. Poika kyllästynyt tilanteeseen. Kolesteroli- ja verenpainelääkitys. Käyntejä avoterveydenhuollossa vuosina yhteensä kaksi. Edessä muutto nykyisestä asunnosta hissittömän talon ylimpään kerrokseen. Asiakkaalla ei hoitomotivaatiota.

17 Mitä tehtiin? Asiakas vastaanotolla pojan kanssa. Kokonaistilanteen selvittely, kuuntelu. Asiakas ei halunnut tehdä testejä eikä täyttää kaavakkeita. Motivoitu asiakasta tulemaan uudestaan asiakasvastaavan vastaanotolle. Keskustelun kautta asiakas alkoi prosessoimaan omaa tilannettaan eli mitä tehdä, jotta voi käydä puolisoa tapaamassa laitoksessa. Yhteys arviointiyksikköön (= muuttuneen voinnin ja/tai kotona selviytymättömyyden tutkinta), 2vk:n kuluttua asiakas arviointijaksolla.

18 Lisätietoa malleista Pori: Kokonaisvaltaisen hoidon malli: Salon kehittämisosion asiakasvastaavamalli: Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille