Sastamalan kaupunki/sotesi. Hyvä vastaanotto-hanke. Hoitajien ja lääkärien vastaanotto, pääterveysasema

Transkriptio

1 Sastamalan kaupunki/sotesi Hyvä vastaanotto-hanke Hoitajien ja lääkärien vastaanotto, pääterveysasema Osallistujat: Anne Kantola, johtava hoitaja Satu Miettola, vs avohoidon ylilääkäri Päivi Peuraniemi, va vastaava sairaanhoitaja asti Satu Heino, sairaanhoitaja Susanna Lunkka, vastaava sairaanhoitaja alkaen

2 1. JOHDANTO Sastamalan kaupunki muodostui v.2009 Vammalan kaupungin, Mouhijärven, Suodenniemen ja Äetsän kuntien yhdistyessä. Vuoden 2013 alusta kaupunkiin liittyi lisäksi Kiikoisten kunta. Kaupungin asukasluku on Terveydenhuollon palveluista vastaa Sastamalan sosiaali- ja terveyspalvelut Sotesi, joka tuottaa palvelut myös Punkalaitumen kunnan asukkaille. Punkalaitumen asukasluku v oli Näin Sotesin alueen väestöpohjaksi muodostuu runsas asukasta. Entisen Vammalan pääterveysasemalla toimii Sastamalan pääterveysasema. Lisäksi kaupungissa toimii neljä sivuterveysasemaa ja Punkalaitumella yksi. Henkilöstön työtyytyväisyys ennen työparimalliin siirtymistä oli huono erityisesti sairaanhoitajilla. Työstä puuttuivat selkeät raamit ja hoitajat kaipasivat muutosta työskentelytapaan. Päivystys koki suuren muutoksen alkoi yhteispäivystys ja keväällä 2011 päivystys siirtyi kokonaan aluesairaalan tuottamaksi. Hankkeen käynnistyessä vastaanotolla oli vielä käytössä aikatyyppinä ns. kiireelliset lääkärinajat, mutta niistä luovuttiin kokonaan keväällä Päivystys tuotetaan ostopalveluna, mutta terveyskeskuksen lääkärit päivystävät sovitusti aluesairaalan päivystyksessä maanantaisin, tiistaisin ja torstaisin klo Päivystäminen on tärkeä osa nuorten lääkärien koulutusta ja näin päivystämismahdollisuus on terveyskeskukselle merkittävä rekrytointivaltti. Aluesairaala sijaitsee pääterveysaseman välittömässä läheisyydessä, aivan seinän takana. Terveyspalvelujen neuvontapuhelin otettiin käyttöön parimalliin siirryttäessä. Puhelimeen vastaa vastaanoton lähihoitaja maanantaista torstaihin klo 8 15 ja perjantaisin klo Työpaikan tiedot ja työparimalliin siirtyminen Hankkeen käynnistyessä Vammalassa, pääterveysasemalla oli muutos jo hyvää vauhtia käynnissä. Väestövastuumalli oli purettu jo aikaisemmin. Hoitaja-lääkäri työparimallia oltiin ottamassa käyttöön ( alkaen). Parityöskentelyä oli pilotoitu marraskuusta 2012 lähtien. Parityöskentelyyn siirtymisen alkuvaiheessa luovuttiin päivystysajoista asteittain kokonaan ja kaikki toiminta siirtyi ajanvarauksella toimivaksi.

3 Samalla hoitajille vakiintuivat selkeät puhelinajat. Lääkäritilanne oli lähtötilanteessa varsin hyvä ja T3-mediaani lääkärille oli 18 päivää. Pääterveysaseman vastaanotolla työskenteli hankkeen alussa 9 terveyskeskuslääkäriä, 8 sairaanhoitajaa, joista yksi vastaavan hoitajan tehtävissä, 2 terveydenhoitajaa, 6 lähihoitajaa ja 3 osastonsihteeriä. Helmikuussa diabetesneuvolan kaksi terveydenhoitajaa olivat siirtyneet työskentelemään vastaanoton työpareihin. Uuteen malliin siirtyminen vaatii paljon etukäteissuunnittelua. Koska asiakkaat olivat tähän asti oppineet tulemaan suoraan vastaanotolle, piti puhelinasioinnin rinnalla säilyttää fyysinen neuvontapiste asiointia varten. Tätäkin varten remontoitiin työtila. Myöhemmin tähän asiointipisteeseen otettiin käyttöön vuoronumerolaite. Parimallia valmisteltiin mm. remontoimalla uusia työhuoneita. Vanhasta kipsaushuoneesta ja toimenpidehuoneesta tehtiin huone yhdelle lääkärille, varastosta remontoitiin huone hoitajan käyttöön. Lisäksi työhuoneiden välille tehtiin ovia parityöskentelyn helpottamiseksi. Neuvontapisteelle tehtiin työtila ilmoittautumisen läheisyyteen. Samoin neuvontapuhelimeen vastaajalle järjestettiin asianmukainen työpiste. Vanhasta tarkkailutilasta tehtiin yksi työhuone, joka palvelee vaihtuvia työntekijöitä kuten ravitsemusterapeutti, syöpäsairaanhoitaja, uusi lääkäri tms. Tupakastavierotusvastaanottoa pitävät hoitajat saivat työhuoneen. Hoitajien työnkuvia oli mietittävä uudelleen. Aikaisemmin lähihoitajat olivat työskennelleet hoidollisissa tehtävissä mm. päivystyksessä. Työparimallissa hoitajan työ on määritelty selkeästi sairaanhoitajan työksi. Ilmoittautumisessa on yksi lähihoitaja ottaen vastaan kaikki ajanvarauksella tulevat asiakkaat. Hänen toimenkuvaansa kuuluu myös kaikki laskutukseen liittyvät asiat; vastaanotolla on mahdollisuus maksaa kaikkia Sotesin asiakasmaksuja. Näin viidelle lähihoitajalle oli löydettävä uudenlainen työnkuva. Terveyspalvelujen neuvontapuhelimeen vastaa yleisesti maamme terveyskeskuksissa sairaanhoitaja. Meillä neuvontapuhelin muodostui lähihoitajan työksi. Samoin palvelupisteessä työskentelee lähihoitaja hoitaen mm. reseptiasiakkaat. Myös vastaava hoitaja vaihtui ja vastaanotolle saatiin vakituinen esimies. Henkilökunnalle suunniteltiin osastotunnit kuukausittain. Osastotunneilla käsiteltiin esim. eri erikoisalojen potilaiden erityistarpeita, jotta jokainen pari pystyisi palvelemaan erilaisia asiakkaita asianmukaisesti.

4 Henkilökunnan työtyytyväisyys mitattiin maaliskuussa viikoilla 10 ja 11 kouluarvosanamittarilla. Hoitajien arvosanojen keskiarvo oli 6,4 ja 5,5, kun taas lääkärien vastaavat lukemat olivat 7,9 ja 8,3. 2. TAVOITTEET 2.1. Lääkäriaikojen saatavuuden paraneminen Selkeä ykköstavoite oli lääkäriaikojen saatavuuden parantaminen. T3-aikaa alettiin mitata systemaattisesti helmikuun 2013 alusta lähtien. Mittauksen alussa T3 mediaani oli 18 ja tavoitteeksi asetettiin 7 marraskuuhun 2013 mennessä Listautumismalli Paljon palveluja käyttäviä, monisairaita ja sairautensa suhteen huonossa hoitotasapainossa olevia potilaita alettiin listauttaa eri pareille diagnoosinsa mukaan. Tavoitetaso on 500 listautettua potilasta/työpari. Sastamalassa tämä tarkoittaa, että noin 30% asiakkaista listautuu jollekin työparille. Esimerkiksi astmaatikot ja COPDpotilaat alettiin listauttaa keuhkotautien erikoislääkärille ja keuhkosairauksiin erikoistuneelle sairaanhoitajalle. Lisäksi hoitaja kouluttautui lisää ketjulähettitoiminnan ja sairaanhoitopiirin koulutusten kautta. Mainittakoon, että nämä potilaat olisivat tämän toiminnan puuttuessa erikoissairaanhoidon piirissä ja nyt heidät voidaan hoitaa omassa terveyskeskuksessa. Samoin tyypin1 -diabeetikot ja insuliinihoitoiset tyypin2 -diabeetikot listautettiin kahdelle diabetekseen erikoistuneelle työparille. Vastaanotolle sijoittui kaksi diabetekseen erikoistunutta terveydenhoitajaa parityöhön. Toukokuun lopussa diabetestiimiin lisättiin yksi sairaanhoitaja. Hänen toimenkuvansa muodostuu muiden asioiden kuin diabeteksen hoidosta. Myös päihdeongelmaiset ja korvaushoidossa olevat pyrittiin listauttamaan omille pareilleen, samoin kuin sydämen vajaatoimintapotilaat Työajan selkeytyminen Lääkäreillä oli paljon ajanvaraustyyppejä. Uuteen malliin siirryttäessä aikatyyppejä järkeistettiin ja vähennettiin. Luonnollisesti suunniteltiin puheluajat sekä aikaa kirjallisiin töihin, koulutuksiin ym. Myös ruokatauot suunniteltiin aikatauluihin.

5 2.4. Hoitajavastaanotot Sairaanhoitajavastaanotot tulivat itsenäisiksi vastaanotoiksi lääkärien vastaanottojen rinnalle. Hoitajavastaanotot oli aikaisemmin suunniteltu vain vastaanottoa varten ja lähes poikkeuksetta aikatyypit olivat 30 minuutin mittaisia vastaanottoaikoja. Uuteen malliin mentäessä hoitajille suunniteltiin vastaanottoaikojen lisäksi erikseen aikatyypit myös toimenpideavustuksia varten, kirjallisia töitä varten sekä konsultaatioita varten. Aikatyyppeihin sisällytettiin yksi kiireellinen aika/päivä. Samoin hoitajien puhelinajat määriteltiin kiinteiksi asiointiajoiksi. Aamupäivällä klo otettiin vastaan ajanvarauksia ja iltapäivän klo ajalle tulivat muut asiat, kuten laboratorioja röntgenvastausten tiedustelut sekä reseptien uusiminen. Gynekologiset potilaat keskitettiin työparille, missä työskentelee kätilö ja terveyskeskuslääkäri. Vastaanotolla hoidetaan mm. sukupuolitautiasiakkaita ja erilaisista muista gynekologisista ongelmista kärsiviä asiakkaita. Potilaiden INR-seuranta tiedettiin paljon aikaavieväksi ja sille suunniteltiin päivittäiseen ohjelmaan oma aikansa iltapäivälle. Tavoitteena jo tässä vaiheessa oli, että INRseuranta siirtyisi lähitulevaisuudessa hoitajan työksi. Kaikki vastaanoton sairaanhoitajat kävivät INR-koulutuksen, joka toteutettiin terveyskeskuslääkärin toimesta ja toistettiin kolmesti, että kaikki pääsivät koulutukseen. INR-seuranta siirtyi sairaanhoitajien tehtäväksi tehtäväsiirrolla Lisäksi vastaanotoilla markkinoitiin Marevanpotilaille omaseurannan mahdollisuutta ja ensimmäinen ryhmä kokoontui marraskuussa Tupakastavierotusvastaanotot käynnistettiin keväällä 2013 ja kaksi lähihoitajaa kouluttautui tähän tehtävään. Vastaanottopäiviä on ollut 1/viikko joustaen väliin kumpaankin suuntaan. SPAT- ja ICPC luokitukset ovat tulleet uutena asiana hoitajavastaanottojen tilastointiin Hoitosuunnitelmat Listautuneilla potilailla pitäisi olla voimassaoleva hoitosuunnitelma. Hoitosuunnitelmaaikaresurssi määriteltiin 60min lääkärin vastaanottoajaksi. Suunnitelmien aikaansaamiseksi otettiin käyttöön valmistellut vastaanotot ja lisäksi hoitosuunnitelmaksi hyväksyttiin kevyempikin vaihtoehto; aina ei tarvita suunnitelman tekemiseen yhtä pitkää aikaa.

6 2.6. Työtyytyväisyys Alkumittauksissa kevättalvella työtyytyväisyys oli huonolla tasolla erityisesti hoitajien kohdalla. Uudelta työskentelytavalta odotettiin paljon. 3. HAASTEET Diabeteshoitajien siirtyminen fyysisesti uuteen paikkaan oli haasteellista sekä hoitajille että asiakkaille. Työparityöskentely oli täysin uutta. Tablettihoitoisten diabeetikoiden siirtyminen muille työpareille toi paljon uuden opettelua myös sairaanhoitajille, koska kyseessä oli täysin uusi potilasryhmä. Muutama hoitaja kävi asian tiimoilta päivän tai kahden koulutuksen. Alusta lähtien hankala asia on ollut sijaisjärjestelyt. Aikojen peruminen ja siirtäminen syö suhteellisen paljon työaikaa, oli poissaolija sitten lääkäri tai hoitaja. Aina on myös potilaita, jotka eivät voi odottaa seuraavaan viikkoon tai edes päivään, kuten päivittäin haavahoitoa tarvitsevat. Lähihoitajien sopeutuminen uusiin tehtäviin ja vanhoista tehtävistä pois osoittautui suureksi haasteeksi. Toisaalta työhön on tullut uusia, mieleisiä vivahteita, esim. tupakanvieroitushoitajien osalle. Oma kiinnostus ja halu kehittyä ajan hengessä on ollut suuri apu uuteen sopeutumisessa. Osa lähihoitajista ei ole kokenut mielekkäänä tietokoneen suurta osuutta hoitotyön arjessa. Lähihoitajilta on poistunut paljon suoraan potilashoitoon liittyviä työtehtäviä, mutta paljon on jäänytkin. Kuulontutkimukset, endoskopioissa ja ligeerauksissa avustaminen ovat esimerkiksi tällaisia tehtäviä. Lähihoitajan toimenkuvaan kuuluvat myös ravitsemussuunnittelijan ohjelmien sekä silmänpohjakuvausten organisointi ja näiden potilaiden kutsuminen. Osalla lähihoitajista on aikaisemminkin osa työstä ollut toimistotyötä. Neuvontapuhelimeen vastaa lähihoitaja. Suurimmassa osassa maassamme tätä tehtävää hoitaa sairaanhoitaja, mutta meillä ratkaisu on koettu hyväksi ja toimivaksi. Lääkäreiden ymmärrystä hoitajan tehtävästä parimallissa selvennettiin mm. yhteisissä kokouksissa. Hoitajan työn muuttuminen itsenäisemmäksi vastaanottotyöksi oli muutamille lääkäreille suuri haaste, kun hoitaja ei voinut enää olla koko ajan saatavilla. Kaikkien piti siis opetella täysin uusi toimintatapa pika-crp:n otattaminen hoitajalla ei enää onnistunutkaan saman tien.

7 Asukkaiden informointi toimintatavan muutoksesta on ensiarvoisen tärkeää. Terveyskeskuksen oviin kiinnitettiin infolappuja jo kuukautta ennen uuden mallin käyttöönottoa. Myös paikallisissa lehdissä informoitiin asiasta useaan kertaan ja parimallista tehtiin yksi isompi juttu. Joukkokirjettä kaupungin alueella suunniteltiin, mutta sen painamiseen ja jakamiseen ei saatu lupaa. Sastamalassa hämmennystä on herättänyt päivystykseen hakeutumisen muuttuminen; kun perusterveydenhuollon päivystys on kokonaisuudessaan aluesairaalassa ja kaikki kiireellinen hoito tapahtuukin seinän sillä puolella. Asukkaiden on ollut opeteltava uusi toimintatapa, terveyskeskukseen ei enää kävellä, vaan ajan hoitajalle tai lääkärille saa soittamalla. 4. MITTAUKSET Ensimmäinen lääkäriaikojen kysyntä mittaus tehtiin keväällä Tällöin ilman aikaa jäi 21 soittajaa/viikko. Toukokuun seminaarissa pohdittiin, miten saataisiin aika jokaiselle ajan tarvitsevalle. Päätettiin, että OMA aikoja karsittaisiin ja näin vapautettaisiin vastaanottoaikoja vastaamaan kysyntää. Seuraava mittaus tehtiin viikolla 23. Siinä tilanne oli edellistä mittausta parempi. Edelleen tehostettiin hoidon tarpeen arviointia puhelimessa ja tarjottiin aktiivisemmin sairaanhoitajan aikoja potilaille. Viikoilla 33 ja 34 suoritetussa kysyntämittauksessa tilanne oli kevättä huomattavasti parempi. Lääkäriaikojen kysyntää mitattiin erillisellä lomakkeella (liite 1.) Lääkäriaikojen saatavuutta kuvaavaa T3-aikaa alettiin mitata systemaattisesti helmikuun 2013 alusta lähtien. Mittauksen alussa T3 mediaani oli 18 ja tavoitteeksi asetettiin 7 marraskuuhun 2013 mennessä. T3-aika on vaihdellut välillä

8 Kuva 1. T3-aika. Kesällä 2013 myös hoitajien vapaiden aikojen tilannetta alettiin mitata viikoittain. Hoitaja-aikoja on ollut saatavilla hyvin; vain poikkeustilanteessa hoitajalle pääsy on kestänyt yli 1 päivää. Tällöin on ollut paljon poissaoloja esim. koulutusten tai sairauslomien vuoksi. Sekä lääkärien että hoitajien ensimmäinen vapaa aika ja T3 päivitetään viikoittain myös Sotesin nettisivuille. Potilastyytyväisyyden mittaamista varten hankittiin vastaanotolle happy-or-not laite huhtikuussa Raportteja on saatu viikosta 23 lähtien ja asiakkaat ovat olleet palveluun hyvin tyytyväisiä. Kesän ja alkusyksyn ajan mittarin kysymys oli: Tyytyväisyytesi palveluumme tänään mittarin kysymys vaihdettiin: Saitteko riittävästi ohjeita ja neuvontaa. Kysymyksen vaihtuminen ei sanottavasti vaikuttanut tuloksiin, vaan asiakkaat ovat HappyOrNot raporttien mukaan hyvin tyytyväisiä terveysaseman palveluun. Tyytyväisiä tai erittäin tyytyväisiä on ollut systemaattisesti yli 80% vastaajista. Raportti päivitetään viikoittain myös Sotesin nettisivuille.

9 Tyytyväisyytenne palveluumme tänään? Viikot 30 39/2013 Saitteko riittävästi ohjeita ja neuvontaa? Viikot 40 44/2013 Kuva 2. HappyOrNot mittaustulokset. Työtyytyväisyyttä on mitattu viikoittain kouluarvosanamittarilla alkaen toukokuun 2013 alusta. Hoitajien arvosanat ovat asettuneet välille 6,6 7,9 ja lääkärien välille 7,6 8,6. Lähtötilanteesta on työtyytyväisyys tällä mittarilla mitaten noussut erityisesti hoitajilla, joilla lähtötilanteessa arvosanojen keskiarvo oli 5,5. Tyytyväisyysmittauslomakkeista tulleita sanallisia palautteita on käsitelty osastokokouksessa.

10 Kuva 3. Henkilökunnan työtyytyväisyys. Syksyllä 2013 kolmannen seminaarin jälkeen syntyi idea lääkäreiden kirjallisen työn mittaamisesta (liite 2.) ja se toteutettiin viikolla 38. Mittauksen perusteella voitiin todeta, että aikatauluihin oli suunniteltu kirjallisille töille paljon aikaa, jota ei kuitenkaan tähän työhön käytetty. Päätettiin, että lääkäreiden kirjallisiin töihin varattu aika rajataan viiteen tuntiin viikossa ja näin saadaan enemmän aikaa vastaanottokäyttöön. 5. TULOKSET JA JATKOSUUNNITTELUA Lääkäreiden T3-aikaa ei ole saatu toivotusti lyhyemmäksi. Lääkäreiden aikataulusuunnittelu on väliin haasteellista. Terveysaseman lääkärit hoitavat myös lääkärineuvolat, koululaistarkastukset sekä opiskelijaterveydenhuoltoa, joten vastaanottoaikoja jää rajallisesti varsinkin tietyille lääkäreille. Myös lääkäreiden vaihtuvuus tuo oman haasteensa. Syksyllä T3 lyheni hetkeksi alle 20 vuorokauteen hankkeen aikana tehtyjen työtapamuutosten vuoksi. Syksyn 2013 lähestyessä loppuaan näyttäytyy lääkäreiden saatavuus hankaloituvan uutta vuotta kohti mentäessä. Rekrytointia on tehostettu. Lääkäreiden työtyytyväisyys pääterveysasemalla on ollut hyvä koko hankkeen ajan. Haasteita on lääkäreiden saatavuudelle asettanut aikaisemminkin sivuterveysasemien miehittäminen ; on selvää, ettei uutta lääkäriä voida sijoittaa työskentelemään yksin. Työyhteisön tuki on

11 oleellinen asia, kun mietitään työntekijän työhön sitoutumista, oli kyseessä sitten minkä ammattialan edustaja tahansa. Lääkäripula asettaa suuret haasteet työparimallille. Saattaa kulua useita viikkoja, että hoitaja työskentelee parissa yksin. Tällöin mallin toteuttaminen on lähes mahdotonta, kun ei omaa paria ole. Potilaiden hoitaminen hankaloituu, jonotusajat pitkittyvät entisestään ja parimallin tavoitteena oleva tuttuus häviää. Myös potilaat kokevat turhauttavana, kun vastassa on joka kerralla uusi lääkäri. Hoitajalle listautuminen on tässä tilanteessa potilaalle äärimmäisen tärkeää. Silti lääkärin tarve on varsinkin monisairaalla potilaalla väliin suuri. Hoitosuunnitelman merkitys kasvaa, kun listautumismalli ei toimi täydellisesti ja potilas joutuu vaihdellen eri lääkärin vastaanotolle. Hoitosuunnitelmien tekoa onkin tehostettava kaikkien työparien toiminnassa, koska niiden hyödystä on saatu selkeää näyttöä Potku-hankkeen mittauksissa. HappyOrNot raportit antavat viikoittain tuntuman hyvästä palvelutyytyväisyydestä. Kuitenkin asiakkaat antavat negatiivista palautetta asioiden muuttumisesta hankalampaan suuntaan, kun tulevat esim. infoluukulle hoitamaan asioitaan. Onko kuitenkin niin, että saatuaan purkaa ahdistuksensa jollekin, ulko-ovella laitteen luona tekee jo mieli painaa hymynaamaa? Palvelu voidaan kokea hyväksi, vaikkei Sastamalalainen osaakaan pukea kokemaansa sanoiksi. Asiakastyytyväisyyttä mittaamaan hankittu laite on tullut pääterveysasemalle jäädäkseen. Tulevaisuudessa laite tulee kiertämään mm. fysioterapiaosaston käytössä. Hankkeen aikana käytössä olleet mittaukset on koettu hyviksi työvälineiksi. Niiden käyttöä tullaan jatkamaan, mutta harvennetusti. Koska vapaat ajat on nyt viikoittain viety Sotesin nettisivuille, tullaan ne sinne viemään jatkossakin aina kuukauden vaihtuessa. Näin T3-arvosta tulee pysyvä mittari ja sen avulla voimme arvioida oman toimintamme tehokkuutta sen lisäksi, että se tuo informaatiota asiakkaiden käyttöön. Kysyntää tullaan jatkossakin mittaamaan kahdesti vuodessa sekä hoitajien että lääkärien ajanvarauksen osalta. Jatkossa voimme pohtia mittarin avulla mm. vuodenaikojen vaikutusta kysyntään. Mittaukset ovat muodostuneet toiminnan kehittämisen perusedellytykseksi ja asettuneet jäädäkseen. Toiminnan jatkuva arviointi on välttämätön työkalu.

12 Liite 1. Lääkäriaikojen kysyntä. Hyvä vastaanotto projekti Viikko 33 ja 34 Pvm Nimi KAIKKIEN LÄÄKÄREIDEN AJANVARAUKSET P U H E L I M E S S A LVO OMA hoisuu PUH2 EI AIKAA: päivystyspotilas muu syy mistä syystä ei saanut aikaa (jos ei päivystyspotilas)

13 Liite 2.Kirjallisiin töihin kulunut aika minuutteina viikolla 38 Reseptit RTG/Lab INR Lausunto/Lähete yht. ma 16.9 ti 17.9 ke 18.9 to 19.9 pe 20.9