Leikkaukseen valmistautuminen Merja Kokki dos., ayl Anestesia- ja leikkaustoiminta, KYS
Esityksessä käsiteltävät asiat Ø Esitiedot, kliininen tutkimus Ø Preoperatiivinen kuntoutus Ø Ravitsemus Ø COPD Ø Sydänsairaudet Ø Diabetes Ø Munuaisten vajaatoiminta Ø Yhteenveto
Po#laiden toipumista leikkauksesta ja anestesiasta edistää: 1. Leikkausta edeltävän fyysisen suorituskyvyn arvioin5 2. Leikkausriskiä lisäävien tekijöiden tunnistaminen 3. Leikkauskelpoisuu<a heikentävien sairauksien op5maalinen hoito 4. Po5laan asianmukainen informoin5
Anamneesi ja status Ø Esitiedot, kliininen tutkimus ja suunniteltu leikkaus ohjaavat mahdollisia laboratoriotutkimuksia /konsultaatioita Ø Esitiedot voidaan kysellä lomakkeen avulla, jonka potilas täyttää kotona Ø Rutiininomaisista tutkimuspaketeista on luovuttu
Factors predictive of postoperative morbidity and cost in patients with endometrial cancer Dowdy SC, et al. Obstet Gynecol 2012 Ø Mayo-klinikan aineisto 1999-2008, n=1415 Ø Accordion Severity Grading of Postoperative Complications: 1. Lievä 2. Kohtalainen (ab-hoito, psp-siirto, parenteraalinen ravitsemus) 3. Vakava (invasiivinen tmp, ei yleisanestesiaa) 4. Vakava (invasiivinen tmp yleisanestesiassa/1 elintoimintahäiriö) 5. Vakava (elintoimintahäiriö ja invasiivinen tmp yleisanestesiassa / MOF, vaatii tehohoitoa) 6. Kuolema
Factors predictive of postoperative morbidity and cost in patients with endometrial cancer Dowdy SC, et al. Obstet Gynecol 2012
Factors predictive of postoperative morbidity and cost in patients with endometrial cancer Dowdy SC, et al. Obstet Gynecol 2012 Ø Vakavien komplikaatioiden riski Ø Preop kreatiniini > 133 mikromol/l (OR 3,0, P<0,01) Ø BMI 50 kg/m 2 (OR 2,7, P<0,03) Ø Arvioitu verenhukka (OR 1,6/verenhukan kaksinkertaistuminen, p<0,01) Ø Preop valkosolujen määrä (OR 1,8/ kaksinkertaistuminen, p<0,03)
Preoperatiivinen kunnon arvio Ø Preoperatiivinen arvio potilaan kunnosta korreloi postoperatiiviseen selviytymiseen Reilly et al. Arcv Int Med 1999 Ø Käypä hoito: Ø 1 MET= hapen kulutus levossa 3.5 ml/min/kg Ø Aikuiset 10-12 MET Ø Vanhukset 6-8 MET Ø Jaksaako potilas kävellä 2 kerrosväliä rappusia ylös (=8 MET)? Reilly et al. Arcv Int Med 1999
Kuuden minuu5n kävelykoe Jos pystyy kävelemään >563 m, ei tarvitse kliinistä rasituskoe<a Jos kävelty matka <427 m, keuhkojen ja verenkierron 5lanne pitää selvi<ää tarkemmin. Sinclair et al. Validity of the 6 min walk test in predic5on of the anaerobic threshold before major non- cardiac surgery. BJA 2012
Impact of preoperative change in physical function on postoperative recovery: Argument supporting prehabilitation for colorectal surgery. Mayo et al. Surgery 2011 Ø N=133, 2 eri kuntoutusohjelman vertailu Ø 6 min kävelytesti Ø Kuntopyöräily+voima vs. kävely +hengitysharjoitus Ø Harjoittelun kesto 38 vrk mediaani, 22-60 vrk Ø 95 kuntoutti, 75 saapui post. op arvioon Ø ⅓ kunto parani, ⅓ pysyi ennallaan, ⅓ huononi
Impact of preoperative change in physical function on postoperative recovery: Argument supporting prehabilitation for colorectal surgery. Mayo et al. Surgery 2011 Ø Jos kunto huononi vakavat komplikaatiot lisääntyivät Ø 5/28 (18%) vs. 1/66 (2%) joilla kunto ennallaan/parani ohjaa potilas harrastamaan liikuntaa ennen leikkausta
Kathiresan ASQ. et al. Malnutrition as a predictor of poor post-operative outcomes in gynecologic cancer patients. Arch Gynecol Obstet 2011 Ø N= 300, retrospektiivinen analyysi Ø Matala albumiini alle 30 g/l Ø Enemmän komplikaatioita Ø Enemmän sairaalakäyntejä Ø Enemmän uusintaleikkauksia Ø Enemmän tehohoitojaksoja Ø Enemmän syövän uusiutumista
Aliravitsemus Ø Aliravitsemus liittyy ovariosyöpäpotilailla vähentyneeseen elinaikaan Gupta D et al. 2010
Ravitsemus Ø Subjective global assessment SGA ja S- albumiini erottelivat tehokkaasti aliravitut potilaat Ø Paino ja pituus Ø Rasva-ja lihaskato Ø Muutokset ravitsemuksessa Ø GI-kanavan toiminta Ø Suorituskyky Laky B et al. 2008
Ravitsemustilan arviointi Ø Anamneesi ja status Ø S-albumiini Ø 35 g/l Ø T½ 20 vrk Ø S- prealbumiini Ø 0,18-0,39 g/l Ø T½ 2 vrk Ø (SGA)
Aliravitsemus Ø Pituus, paino, BMI Ø Sensitiviteetti 0,97 ja spesifiteetti 0,98 Ø Haverkort Am J Surg 2012 SGA S- Alb Laky B, et al. 2008
Gershon et al. Life#me risk of developing chronic obstruc#ve pulmonary disease: a longitudinal popula#on study: LANCET 11 Sep 2011
Keuhkoahtaumatau# COPD 1. COPD prevalenssi kasvaa 2. Elinajan odote pitenee 3. Tarve/mahdollisuudet invasiivisiin toimenpiteisiin lisääntyy Suuria määriä korkea- riskisiä keuhkopo5laita
Keuhkoahtaumatau# Ø Jenkkikeskusten 5etopankki Ø Enemmän komplikaa5oita Ø Major 30 day 26% vs 10% Ø sydän ja verenkierto x3-5 Ø siirre x3 Ø munuais x4 Ø neurologisia x3 Ø infek5o x2-4 (vakavat î î î) Ø haava x2-3 Ø hengitys5e x4-5 Ø Gupta et al. Chest 2013
Keuhkoahtaumatau# Ø Jenkkikeskusten 5etopankki Ø Mul5varianssi analyysi COPD Ø Pneumonia OR 1,71 Ø Reintubaa5o OR 1,54 Ø > 48h hengityskoneessa OR 1,45 Ø Munuaisten vajaatoiminta OR 1,17 Ø Dialyysin tarve OR 1,28 Ø Sydänpysähdys OR 1,29 Ø Sydäninfark5 OR 1,25 Ø Haavan repeäminen OR 1,45 Ø Sepsis OR 1,13 Ø Sep5nen shokki OR 1,44 Gupta et al. Chest 2013
Preopera#iviset tes#t Ø Thorax- RTG Ø EKG Ø Spirometria Ø Diffuusio tes#t Ø 6- min kävely koe Ø Verikaasut
Keuhkoahtaumatau# Preopera5ivises5 Ø Aerobisen ja lihaskunnon kohotus Ø Tupakoinnin ja alkoholin käytön lopetus Ø Hengitysharjoitukset Ø Ravitsemus5lan parantaminen
Tupakoinnin lopeoaminen Wong Can J Anesth 2012
Tupakoinnin lopeoaminen Wong Can J Anesth 2012
Tupakoinnin lopeoaminen Conclusion Ø At least four weeks of abs5nence from smoking reduces respiratory complica5ons, and abs5nence of at least three to four weeks reduces wound- healing complica5ons. Ø Short- term (less than four weeks) smoking cessa5on does not appear to increase or reduce the risk of postopera5ve respiratory complica5ons. Wong Can J Anesth 2012
COPD- po#laan leikkauskelpoisuus Preopera5ivises5 Ø Keuhkolääkityksen op5moin5, infek5oiden ja taudin vaikeutumisen hoito Ø Ø Ø Ø Ø An5kolinergit Avaava Ø β- agonis5: rytmihäiriöt ja hypokalemia?? Kor5kosteroidit An5bioo5t Fysioterapia Ø Limannousua?
COPD- po#laan leikkausvalmistelu Preopera5ivises5 Ø Sydänlääkityksen op5moin5 Ø An5trombooj Ø β- salpaaja Ø Sta5ini
Sabate S, et al. Incidence and predictors of major perioperative adverse cardiac and cerebrovascular events in non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2011;107(6): 879-90.
Sydänsairaudet Ø Invasiiviset sydäntoimenpiteet ennen isoa leikkausta? Ø LM stenoosi Ø 3-suonen tauti ja EF alle 50% Ø 2-suonen tauti ja proksimaalinen LAD stenoosi ja EF alle 50% tai iskemia noninvasiivisissa tutkimuksissa Ø UAP Ø Akuutti sydäninfarkti (ACC/AHA 2007 ja 2009 Guidelines) Ø Onko potilaalla stenttiä ja voiko antikoagulaatiohoitoa keskeyttää
Sydänsairaudet Ø Oireinen potilas sisätautilääkärin arvioon Ø Lääkityksen tasapainotus Ø Älä keskeytä beta-salpaajaa Ø Liitännäissairauksien hoito
Yeh C-C, et al. Adverse outcomes after noncardiac surgery in patients with diabetes. Diabetes Care 2013
Diabetes ja leikkaus Ø Huono sokeritasapaino kannattaa hoitaa ennen leikkausta Ø Liitännäissairaudet tulee selvittää ja niitä tarvittaessa hoitaa Ø Liian tiukka glukoosikontrolli lisää Ø Hypoglykemiaa tehopotilailla (Wiener RS, et al. JAMA 2008) Ø kuoleman riskiä avohoidossa: Ø HbA1c < 6% lisäsi mortaliteettia (ACCORD study group. NEJM 2008)
Munuaistautirekisteri 2011
Munuaisten vajaatoiminta A kardiovaskulaariset komplikaa5ot B ei- kardiovaskulaariset komplikaa5ot C sairaala kuolleisuus Biteker M, et al. Incidence, risk factors, and outcomes of periopera5ve acute kidney injury in noncardiac and nonvascular surgery. Am J Surg 2013
Munuaisten vajaatoiminta Krea nousu > 27 mikromol/l, sairaalahoito pitki<yy, sairastuvuus/kuolleisuus lisääntyvät Krea nousu > 44 mikromol/l, kuolleisuuden riski lisääntyy 6,5 x Chertow GM, et al. J Am Soc Nephrol 2005 Kuvaus GFR (ml/min/1.73 m2) 60-69 v Ikäryhmä >70 v Normaali GFR 90 39 % 26 % Lievä GFR lasku 60-89 39 % 26 % Kohtalainen GFR lasku Vaikea GFR lasku Loppuvaiheen tau#/dialyysi 54 % 49 % 30-59 7 % 25 % <15-1.3 %
Munuaisten vajaatoiminta Ø Tunnista munuaisten vajaatoiminta Ø Laske GFR Ø Optimoi liitännäissairaudet DM, HTA, MCC Ø Optimoi lääkitys Ø nefrotoksiset lääkkeet pois Ø NSAID, iso annos parasetamolia, antibiootit Ø Optimoi nestetasapaino ja ravitsemus
Yhteenveto Ø Esitiedot ja suorituskyky on oleellista selvittää leikkauspotilaalta Ø Terveellisten elämäntapojen ohjaus Ø Korjaa aliravitsemus Ø Tunnista keuhkoahtaumatauti Ø Tunnista munuaisten vajaatoiminta Ø Määritä laskennallinen GFR Ø Optimoi sairauksien hoito ja lääkitykset
Po#laiden toipumista leikkauksesta ja anestesiasta edistää: 1. Leikkausta edeltävän fyysisen suorituskyvyn arvioin5 2. Leikkausriskiä lisäävien tekijöiden tunnistaminen 3. Leikkauskelpoisuu<a heikentävien sairauksien op5maalinen hoito 4. Po5laan asianmukainen informoin5
Beta-salpaajia kaikille? Ø Bouri S, et al. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart 2013 Jul 31
London M, et al. Association of perioperative β-blockade with mortality and cardiovascular morbidity following major noncardiac surgery. JAMA 2013: 4;309(16):1704-13