Vaikean keuhkoinfektion tukihoidot Leena Mildh HUS Teho-osastot

Transkriptio

1 Vaikean keuhkoinfektion tukihoidot Leena Mildh HUS Teho-osastot

2 Vaikea hengitysvajaus Hengityskoneessa oleva potilaan Happeutumishäiriö Tuulettumishäiriö Tulehdusvaurio alveoleissa & verisuonissa Surfaktantti Atelektaasit Keuhkoverenkierron vastus & paine ALI (acute lung injury) & ARDS (acute respiratory distress syndrome) PO2/FiO2 < 200(300) Bilateraaliset infiltraatit keuhkokuvassa Ei kohonnutta vasemman eteisen painetta

3 Vaikea hengitysvajaus Insidenssi ALI 78.9 / potilasta /vuosi - USA 10.6 / potilasta/vuosi - FINNALI ARDS 57.8 / potilasta /vuosi - USA 5 / potilasta/vuosi - FINNALI ARDS Mortaliteetti 44% seurantatutkimuksissa 25-35% interventiotutkimuksissa FINNALI: tehohoidon aikana 22% 1-vuoden kohdalla 51%

4 Vaikean hengitysvajauksen hoito Supportive care nesterajoitus, hyvä nutritio, source control Keuhkoja suojaava ventilaattorihoito Steroidit Vatsamakuu Inhaloitavat pulmonaalivasodilataattorit Korkeataajuusventilaatio Surfaktantti ECMO

5 Keuhkoja suojaava ventilaattorihoito ARDS Clinical Trials Network NEJM 2000 VILI ventilator induced lung injury Suojaavan ventilaattorihoidon tavoitteet Kertahengitystilavuus max 6 ml/kg Optimaalinen PEEP Permissiivinen hyperkapnia Pplateau <30 mmhg Golden standard

6 Steroidit ARDS Keuhkokudoksen inflammaatio Steroideja estämään inflammaatiota? Halpa hoito Helposti saatavilla Käytäntö vaikea kaasujenvaihtohäiriö metyyliprednisoloni 1mg/kg/vrk <14 vrk ARDS alusta

7 Steinberg et al. ARDS Network. NEJM 2006;354: Tang BM et al. CCM 2009;37: Sessler CN, Gay PC. Respiratory Care 2010;55:43-55

8 Vatsamakuu Atelektaattisen keuhkokudoksen rekrytointi Kuolleen tilan vähentäminen Korjaa ventilaatio/perfuusio -epäsuhtaa Fessler HE, Talmor DS. Respiratory Care 2010;55:88-99

9 Happeutuminen paranee osalla potilaista 1/3 ei vastetta hoidolle 2/3 vaihteleva vaste Ei eroa kuolleisuudessa Rescue therapy vaikeassa happeutumishäiriössä Fessler HE, Talmor DS. Respiratory Care 2010;55:88-99

10 Typpioksidi Selektiivinen pulmonaalivasodilataattori Inaktivoituu verenkierrossa Ei systeemivaikutusta Lääkkeellinen kaasu Vaatii erillisen annostelulaitteiston Hinta ~100 /h

11 Parantaa happeutumista Ei vaikutusta ennusteeseen Lisää munuaisvaurion riskiä (?) Käyttöä ei suositella ARDS:ssa Siobal MS et al. Respiratory Care 2010;55:

12 Siobal MS et al. Respiratory Care 2010;55:

13 Muut pulmonaalivasodilataattorit Inhaloitavat prostasykliinit epoprostenol alprostadiili Iloprost Helppo annostelu ino verrattuna Anti-inflammatorinen & anti-tromboottinen vaikutus Ei tutkimuksia/näyttöä ARDS:n hoidossa Sildenafiili Huonontaa happeutumista Ei käytössä ARDS:n hoidossa

14 Korkeataajuusventilaatio (HFOV) Erityisventilaattori Hengitystaajuus 3-10 Hz Aktiivinen sisään- ja uloshengitys Säädettäviä suureita amplitudi - CO 2 taajuus - CO 2 sisäänhengitysaika - CO 2 MAP - O 2 F i O2 - O 2

15 Keuhkoja säästävä ventilaattori Parantaa P/F -suhdetta Vähän haittavaikutuksia Vaatii erillisen ventilaattorin = investoinnin Ei selvää näyttöä hyödyllisyydestä konventionaaliseen hengityskonehoitoon verrattuna Canadian Critical Care Trials Group monikeskustutkimus menossa

16 Surfaktantti Alveolien pinnan molekyyli 2-tyypin alveolisolut erittävät alentaa alveolin pintajännitystä estää alveolin kasaanpainumista ylläpitää riittävää pinta-alaa kaasujenvaihtoa varten immunologisia vaikutuksia (?) Lipidejä (90%) & proteineja (10%)

17 Surfaktantti ja mortaliteetti

18 418 ALI/ARDS-potilasta 40% primaari-ards Standardihoito vs Surfaktantti (sikaperäinen) 600 mg/kg = 30 ml/kg, 3 annosta annostelumenetelmä Tutkimus keskeytetty mortaliteetti kontr. 24.5% vs surfaktantti 28.8% ei eroa alaryhmissä

19 ECMO - extracorporeal membrane oxygenator Kehitetty sydän-keuhkokoneesta Sisältää pumpun ja kaasujenvaihtajan kierrättää verta vaihtaa kaasuja (O 2 & CO 2 ) Veno-venoosi- ECMO (VV ECMO) Veno-arterielli- ECMO (VA ECMO)

20 VV ECMO Ottaa veren suuresta laskimosta (vena cava inf/sup) Palauttaa hapetetun veren suureen laskimoon (v.femoralis/v.cava inf/sup) SpO 2 ad 95%

21 VA ECMO Ottaa veren suuresta laskimosta (vena cava) Palauttaa veren suureen valtimoon (laskeva aorta) SpO 2 ad 100%

22 ECMO aikuisten hengitysvajauksen hoidossa Idea turvata kaasujenvaihto asettaa keuhkot lepoon FiO PEEP 10 Pplateau mmhg 1. potilas Hill et al NEJM 1972 Nuori mies, ARDS monivamman seurauksena VA ECMO 3vrk Potilas toipui

23 Glenfield Hospital, Leichester, UK ECMO vs keuhkoja suojaava ventilaatio Inkluusio vuotiaita vaikea happeutumishäiriö Murray score >3, ph <7.2 reversiibeli tauti Ekskluusio hengityskonehoito > 7 päivää kallonsisäinen vuoto / muu este heparinisaatiolle

24 ECMO-hoito - Glenfield Hospital Konventionaalinen hoito oman alueen sairaala ohjattu käyttämään keuhkoja suojaavaa ventilaatiota Päätemuuttuja kuolema tai vaikea toiminnan vajaus 6 kk kohdalla randomisaatiosta Intention-to-treat Ekonominen analyysi 766 potilasta arvioitu 188 otettu mukaan tutkimukseen

25

26 H1N1-epidemia Seurantatutkimus Australia & Uusi Seelanti ECMO-hoidon kesto 10 (7-15) vrk

27 H1N1 epidemia Kanadassa potilasta ECMO:ssa 4/6 potilasta toipui

28 ECMO-indikaatiot Tukholma Oslo Ann Arbor Indikaatio P/F <80 PaO2 <6.7 + FiO2 1.0 > 2h Murray Score >3 Muiden elinten vajaatoiminta Komplianssi >30 ml/ H2O Kontraindikaatio Pitkä hengityskonehoito Hengityskonehoito > 1viikko Luuydinsiirto Terminaalinen syöpä Ikä > 60 vuotta P/F <100 + FiO2 1.0 A-aDO2 > 600 mmhg Transpulmonaalinen shuntti >30% Hengityskonehoito > 10 päivää Ikä > 70 vuotta

29 ECMO hengitysvajauksen hoidossa Meilahdessa Indikaatiot Meilahdessa SpO2<90% ja FiO2>0.9 ph <7.2 Korkea CO2 Hemodynaaminen instabiliteetti ECMO-hoidosta päättää tehohoitolääkäri sydänkirurgi Potilaita (totaalimäärä keuhko- &sydän-ecmo) kpl kpl kpl kpl kpl

30 ECMO & H1N1 Meilahdessa H1N1-epidemian aikana 2 potilasta ECMO:ssa hengitysvajauksen vuoksi 18-vuotias mies Goodpasturen sdr 13 vrk ECMO ph 7.04 P/F <90 PaCO kpa 28 vrk tehohoitoa 2 kk sairaalahoitoa 5 kk sairastumisesta Vointi hyvä FEV 1 54% Diffuusiokapasiteetti 67%

31 14-vuotias poika Riskitekijöitä obesiteetti astma tupakka H1N1-pneumoniitti ph 7.12 P/F < 90 PaCO vrk ECMO 2 viikkoa tehohoitoa 1 kk sairaalahoitoa 5 kk sairastumisesta vointi hyvä spirometria normaali

32 Mitä ECMO-hoito maksaa? Pitkittää tehohoitoa CESAR ECMO-ryhmässä kulut x2 konventionaalisen hoidon kulut enemmän/ potilas suuri vaihtelu Australia&Uusi Seelanti Higgins AM et al - in press H1N1-epidemian aikana ECMO vs ei-ecmo vs Pois muilta potilailta?

33 Kenelle siis ECMO? Hoitoa tulisi harkita Vaikea kaasujenvaihtohäiriö sepsis/raskaus ei esteenä Ei vastetta konventionaaliselle hoidolle Ei estettä antikoagulaatiolle Reversiibeli tauti tai sopiva keuhkonsiirtokandidaatti Ei pitkittynyttä respiraattorihoitoa Ikä < 70 (?)

34 Mitä tukihoitoja vaikeassa keuhkoinfektiossa? Keuhkoja suojaava ventilaattorihoito - KAIKILLE Steroidit - OSALLE POTILAISTA Vatsamakuu - ÄÄRITILANTEISSA Typpioksidihoito - EI Muut pulmonaalivasodilataattorit - EI Korkeataajuusventilaatio - EHKÄ Surfaktantti - EI ECMO - IF EVERYTHING ELSE FAILS

35