Elinsiirretyn lapsen anestesia

Transkriptio

1 Elinsiirretyn lapsen anestesia SULAT 2015 Biomedicum Anest EL Netta Tuominen Lasten ja Nuorten Sairaala

2 Kuuppa huuleen ja kymppi kurarea?

3 Preoperatiivinen arviointi 1) Siirteen toiminnan arviointi - Rejektio, akuutti tai krooninen - Eri elinten erityispiirteet 2) Muiden elinten toiminnan arviointi - Lymfoproliferatiivinen tauti - Immunosuppressiolääkityksen aiheuttamat sivuvaikutukset 3) Infektio 4) Immunosuppressiolääkitys - Sivuvaikutukset ja interaktiot - Jatkuvuus pre/peri/postoperatiivisesti 5) Muu lääkitys - Antikoagulaatio - Verenpainelääkitys Anestesiasuunnitelma

4 Siirteen toiminnan arviointi - rejektio Anamneesi Aikaisemmat/aikaiset rejektiot Yleisoireet Väsymys, ärtyneisyys Ruokahaluttomuus, suolisto- oireet Yleistilan huononeminen Lievä lämmönnousu

5 Siirteen toiminnan arviointi - Munuainen Rejektion oireet Virtsamäärä vähenee, turvotukset Laboratoriokokeet Krea, KysC, Urea, U- prot, K, Na Muut tutkimukset Siirteen UÄ- tutkimus munuaisen verenkierto

6 Anestesiassa huomioitavaa - Munuainen Munuaistoksisten aineiden välttäminen NSAID Hyperkalemia ja sukkinyylikoliini Normovolemia, hypotension estäminen Metaboliittien kumuloituminen

7 Siirteen toiminnan arviointi - Maksa Rejektion oireet Yleisoireet, kellastuminen Laboratoriokokeet ASAT, ALAT, Bilirubiini, GT, ammoniakki Hyytymistutkimukset Muut tutkimukset Siirteen UÄ- tutkimus verisuonten avoimuus A.hepatica tromboosi Sydämen UÄ- tutkimus

8 Anestesiassa huomioitavaa - Maksa Paasto hypoglykemiariski Normovolemia, hypotension estäminen Hemokonsentraation välttäminen Hepatopulmonaalinen syndrooma Keuhkosuonten vasodilataatio shuntti hypoksemia Portahypertensio, portopulmonaalinen hypertensio Esophagusvarixet, splenomegalia, RV- vajaatoiminta Hepatorenaalinen syndrooma Matala SVR, relatiivinen vasopressiini- vaje

9 Siirteen toiminnan arviointi - Sydän Rejektion yleisyys 30-35%:lla ainakin yksi rejektio 1. vuoden aikana 12%:lla 5-10 vuoden aikana Anamneesi : Suorituskyky Rejektion oireet Hengenahdistus, turvotukset, rytmihäiriöt Tutkimukset THX Sydämen koko, kongestio EKG Arytmiat, matalavolttisuus Sydämen UÄ- tutkimus

10 Anestesiassa huomioitavaa - Sydän - Sensorinen, sympaattinen ja parasympaattinen hermotus puuttuu - Täyttöriippuvuus - Takykardia- vaste ärsykkeelle - Hidastunut alku ja pitkittynyt kesto - Drug of choise - Adrenaliini, isoprenaliini - Hidas induktio - Supistuvuutta huonontavien lääkkeiden välttäminen - Hypovolemian arviointi - Anestesian syvyyden monitorointi - Neostigmiini?

11 Hiljainen iskemia tappava iskemia - Rutiinikontrolli 10 v siirrosta - Teiniytynyt, tietokonepelit kiinnostaa, urheilu ei - Koronaarisuonten ruiskutuksen jälkeen vaikea iskemia ja hypotensio - Adrenaliini - Re- transplantaatio 2 vk kuluttua

12 Siirteen koronaaritauti - Useat aikaiset (3-12 kk) rejektiot altistaa - 3 vuotta siirron jälkeen yleisin kuolinsyy

13 Siirteen toiminnan arviointi - Keuhkot Rejektio vai infektio? Rejektio yleinen, 50%:lla 1. vuoden aikana Rejektion/infektion oireet Hengenahdistus, hapetuksen huononeminen Tutkimukset THX diffuusi varjostuminen Spirometria TT BAL, biopsia

14 Anestesiassa huomoitavaa - Keuhkot Puuttuva yskänrefleksi trakeasauman alapuolelta Fysioterapia Stenoosi trakeasaumassa Obliteroiva bronkioliitti

15 Siirteen toiminnan arviointi - Suoli Rejektion oireet Epäselvä kuume, pahoinvointi Stoomaerityksen lisääntyminen, verinen stoomaerite, ripuli Paralyyttinen suoli Tutkimukset Ileoskopia, koepala Suolistoperäinen sepsis yleinen akuutin rejektion oire

16 Anestesiassa huomioitavaa - Suoli Suoniyhteys Elektrolyyttihäiriöt Hidastunut mahalaukun tyhjeneminen Vatsan alueen leikkaus Kiinnikkeet, verenvuoto Normovolemia, hypotension estäminen Hemokonsentraation välttäminen

17 - 57 maksansiirtopotilasta - 31%:lla Stage 3 munuaisen vajaatoiminta 10 vuoden kuluttua siirrosta - Ei end- stage vajaatoimintaa/ dialyysihoitoa Muiden elinten toiminnan arviointi

18 Muiden elinten toiminnan arviointi Ravitsemustila Hypertensio Lymfopfoliferatiivinen tauti Liittyy Ebstein- Barr virusinfektioon Immunosuppressiolääkityksen vähentäminen Lymfooma Yleisin siirtopotilaiden syöpätaudeista Sydämen-, keuhkon- ja suolensiirron jälkeen Vaikutus ilmateihin GVH Erityisesti suolensiirtopotilailla

19 Infektio Bakteeri-, virus-, sieni- infektiot Aseptinen tekniikka Normaali antibioottiprofylaksia Invasiivinen monitorointi Hyödyt ja haitat

20 Immunosuppressio Siklosporiini ja takrolimuusi Sandimmun ja Prograf Kalsineuriini- inhibiittoreita, T- solu aktivaation salpaus Kortikosteroidit Lymfokiinituotanto, anti- inflammatorinen vaikutus Atsatiopriini ja mykofenolaattimofetiili Imurel ja CellCept Antiproliferatiivisia

21

22 Interaktiot Atsatiopriini Lyhentynyt non- depolarisoivan relaksantin vaikutus Atsatiopriini Pidentynyt sukkinyylikoliinin vaikutus Siklosporiini Pidentynyt non- depolarisoivan relaksantin vaikutus CYP- 450 aktiivisuutta lisäävät lääkkeet Barbituraatit, fenobarbitaali, karbamatsepiini ym CYP- 450 aktiivisuutta vähentävät lääkkeet Propofoli?

23 Immunosuppressiolääkitys Riittävä immunosuppressio kaikissa vaiheissa! Vaihto po iv Siklosporiini iv- annos 1/3 po annoksesta Prednisoloni po = metyyliprednisoloni iv Atsatiopriini po = iv Pitoisuuksien (CyA, takrolimuusi) mittaaminen Komplianssi onko lääkkeet otettu? Transplantaatioyksikön konsultaatio Kortisonin stressisubstituutio ACTH- rasitus yleensä tehty

24 Anestesia Jos arvioinnissa epäily rejektiosta/infektiosta tp siirtäminen jos mahdollista Esilääkitys yleensä sopii Ei pitkää paastoa Hypovolemia Omat immunosuppressiolääkkeet Siklosporiini po 4-7 tuntia ennen toimenpidettä Verenpainelääkitys Antibioottiprofylaksia Toimenpiteen vaatima monitorointi

25 Puudutukset Kyllä, mutta: Antikoagulaatio Kollateraalisuonet Hemodynaamiset vaikutukset Epiduraali > spinaali

26 Ilmatie Mahdollinen vaikea ilmatie Cushing Diabeetikon jäykkä niska Obesiteetti Osteoporoosi Lymfooma Intubaatio suun kautta > nenän kautta LMA

27 Verenvuoto Hemodiluutio Mittaa CyA ja takrolimuusi- pitoisuuksia Normaalit ryhmänmukaiset ristatut verituotteet Hätäveriä voi antaa Transplantaatioyksikön konsultaatio Älä ylikorjaa Hb:a hemokonsentraatio

28 Postoperatiivinen hoito Normaali postoperatiivinen hoito Ei NSAID- lääkkeitä Immunosuppressiolääkitys Antikoagulaatio

29 Keittokirja Anestesiasuunnitelma Siirretyn elimen erityispiirteet huomioonottaen Pidä huolta immunosuppressiosta Nukuta haluamillasi lääkkeillä Munuaiset on jo tarpeeksi kovilla, älä tee lisävauriota Kilauta kaverille

30 KIITOS!