Pään ja kaulan alueen tuumoreiden leikekuvantaminen ja kaulan normaali anatomia Antti Markkola HUS-Röntgen, Meilahti
Pään ja kaulan syövät Runsaat 600 tapausta vuodessa yleisimmät: suuontelo-, huuli-, kurkunpää-, nielu syöpä. kurkunpää ja huulisyöpä ovat vähenemässä maailmanlaajuiset erot esiintyvyydessä suuria 90% tapauksista on levyepiteelisyöpiä riskitekijät tupakka ja alkoholi Varhainen toteaminen on tärkeää ennusteelle 5-vuotiselossaoloennuste 90%-10%
Diagnostiikka Ensisijainen diagnostiikka Kliininen tutkimus, endoskopiat limakalvomuutosten arviointi ja histologisten koepalojen otto MK/TT limakalvon alaisen leviämisen arviointi Tuumorin suhde hoidon kannalta tärkeisiin anatomisiin rakenteisiin Luu/rustoinvaasion arviointi kuvantaminen tulisi tehdä ennen biopsiaa
Leikekuvantaminen on TNM-luokituksen perusta Tuumorin koko ja rajautuminen ympäröiviin kudoksiin MK hieman liioittelee kokoa peritumoraalisen inflammaation takia Kaulan imusolmukestatus Keuhkometastaasit/second primary T3-4, imusolmukemet. kaulalla? Pelkkä keuhkojen TT, ei vatsaa (Keski-Säntti et al. 2005)
Leikekuvantamisen merkitys Sädehoidon suunnittelu Residiivikontrollit (MK, TT) Ongelmana resiidivi vs. arpikudos PET-TT on hyvä residiivikuvantamisessa ja unknown primary tilanteissa Kemosädehoidon hoitovasteen arviointi ja hoidon seuranta PET-TT (3-6 kk) on herkkä, mutta epäspesifi menetelmä residiivin toteamisessa positiivinen löydös vaatii toistetun biopsian.
hoitomuodon valinta = viikottainen tuumorimeeting (korvakirurgi, onkologi, plastiikkakirurgi, leukakirurgi, patologi, hammaslääkäri ja radiologi) leikkaus/sädehoito/kemosädehoito leikkaustapa
TT/MK-kuvien arviointi tuumorin suhde tärkeisiin rakenteisiin carotis-valtimot Onko imusolmukemetastaasi/ tuumori resekoitavissa? (270-asteen sääntö) n. facialis rusto/luuinfiltraatio perineuraalinen tuumorikasvu
Maligniteettiepäily - TT vai MK? MK:n edut parempi pehmytkudoskontrasti perineuraalinen tuumorikasvu (adenokystinen ca) luuydininvaasio, rustoinvaasio epäspesifiä, poissulku luotettavaa ei säderasitusta TT:n edut nopeampi (<10s vs. 30min MK) sopii huonokuntoisille pienten luuerosioiden arvioiminen Monileiketekniikalla (4-128) saadaan reformaattikuvat vapaasti valittavissa leikesuunnissa MK ja TT täydentävät toisiaan voidaan tarvita molemmat
MK vai TT Nenänielu, suunielu, suuontelo, sylkirauhaset MK on ensisijainen menetelmä paremman pehmytkudoskontrastin takia Luuinfiltraatioepäilyissä kuvataan myös TT Alanielussa, kurkunpäässä liikeartefaktit korostuvat ja ainakin huonokuntoisille TT on ensisijainen menetelmä. NSO-alue: usein tarvitaan molemmat TT on ensisijainen luudestruktioiden arvioinnissa MK:lla voidaan luotettavammin erottaa tuumori inflammatorisista muutoksista, pehmytkudosleviäminen (dura, aivot)
Aikuisella on aristamaton kyhmy kaulalla (sylkirauhasessa) epäile aina syöpää! UÄ + ONB on ensisijainen tutkimus Näytteenotto on turvallista - Ota herkästi näyte! Väri-Doppler verekkyyden arvioon carotisbifurkaation paragangliomasta ei näytettä vuotoriski kysta vs. kiinteä leesio - sonopalpaatio:kysta menee kasaan Varo väärää negatiivista sytologiaa! Lymfoomat Kystiset tuumorit näyte kiinteästä alueesta
Imusolmukestatus ja potilaan ennuste pään ja kaulan alueen syövässä Imusolmukemetastasointi huonontaa ennustetta 50% ja bilateraalinen leviäminen 75%. Ekstranodaalinen tuumorikasvu (epätarkkarainen solmuke) huonontaa ennustetta 50%. 10x riski taudin uusiutumiseen
Malignin imusolmukkeen TT/MK kriteerit, oletuksena pään ja kaulan alueen levyepiteeli ca. Imusolmukkeen nekroosi on luotettavin kriteeri. Huom! - Infektoitunut imusolmuke voi olla nekroottinen märkivä lymfadeniitti nekroottinen lymfadeniitti TBC atyyppinen mykobakteeri tularemia
Malignin imusolmukkeen TT/MK kriteerit, oletuksena pään ja kaulan alueen levyepiteeli ca. Pienin ax. läpimitta on yleisin koko-kriteeri Jugulodigastrinen imusolmuke: läpimitta yli 11 mm Alempana jugulaariketjussa: läpimitta yli 10 mm Retrofaryngeaalisesti: läpimitta on selvästi pienempi (max>8mm) Kolmen imusolmukkeen rykelmä: läpimitta yli 8-9 mm Myös selvästi pienempiä pax. raja-arvoja 7mm (II) ja 6mm on ehdotettu kliinisesti N0 kaulaan (van den Brekel et al. 1998).
Malignin imusolmukkeen kuvantamis-kriteerit, oletuksena pään ja kaulan alueen levyepiteeli ca. Kokokriteereillä (TT, MK) luotettavuus on runsaan 80% luokkaa. Uusilla menetelmilläkään (PET-TT, USPIO-MK, DWI) ei pystytä luotettavasti poissulkemaan mikrometastaaseja (Schröder et al. 2006). Rutiininomaiset kauladissektiot ovat oikeutettuja. Kontralateraalipuolen epäilyttävistä solmukkeista UÄ + ONB.
TT-kuvaus Kaulatuumori rutiini: Kuvaus ulkoisesta korvakäytävästä solisluutasolle, rauhallinen hengitys (alanielu, kurkunpää - suositeltu valsalvaa/fonaatiota) Aksiaali- ja koronaali-reformaatit pehmytosista 2-3 mm leikepaksuudella koko kaulan alueelta Kurkunpään alue tarvittaessa: ax-, cor-, sag-reformaatit luu ja pehmytosaikkunalla 1 mm leikepaksuudella. NSO-alue, kallonpohja, suunpohja Aksiaali-, koronaali- ja sagittaali-reformaatit luu- ja pehmytosaikkunalla 1 mm leikepaksuudella. Suoraan varjoaineella (350mg/ml) paino + 20 ml, 2-3 ml/s, ennakko 45-50 s
TT-anatomiaa - kallonpohja orbita poskiontelo fossa pterygopalatina (n. maxillaris) fossa infratemporale foramen ovale (n. mandibularis) mandibulan kondyyli korvakäytävä mastoidilokerosto carotis-kanava clivus
TT-anatomiaa - nenänielu poskiontelo m. pterygoid lat mandibula m. capitis longus tuba auditiva torus tubarius fossa Rosenmüller
TT-anatomiaa - nenänielu m. masseter pterygoideus siivekkeet tuba auditiva torus tubarius m. pterygoideus med. m. pterygoideus lat. parotis
TT-anatomiaa - suulaki m. masseter kova suulaki mandibula pehmeä suulaki ICA IJV parotis m. pterygoideus med. parafaryngeal fat
TT-anatomiaa - tonsilla kieli tonsilla ICA IJV m. masseter m pterygoid med uvula ECA/ v retromandibularis (n facialis)
Nervus facialiksen kulku ECA v. retromandibularis n. facialis
TT-anatomiaa - suunpohja gl. sublingualis m. genioglossus m. mylohyoideus kielen tyvi gl. submandibularis kielirisa m. sternocleidomastoideus
Suunpohjan anatomiaa n. mandibularis submandibulaarirauhasen tiehyt gl. sublingualis gl. submandibularis m. mylohyoideus m. geniohyoideus kieliluu
Suunpohjan anatomiaa m. hyoglossus gl. sublingualis gl. submandib. sublinguaalitila m. mylohyoideus submanibulaaritila
Suunpohjan anatomiaa subling. rasvaa tuumori-infiltraatio m. mylohyoideus m. genioglossus
TT-anatomiaa - epiglottistaso mandibula kielen tyvi ECA ICA IJV gl. submandibularis kieliluu epiglottis m. sternocleidomastoideus
TT-anatomiaa - kilpirauhastaso CCA trachea kilpirauhanen IJV ruokatorvi EJV m. sternocleidomastoideus scalenus lihakset
TT-anatomiaa - alanielu kieliluu vallecula epiglottis kieliluu preepiglottinen rasva kilpirusto plica aryepiglottica sinus pyriformis
TT-anatomiaa - taskuhuuli kilpirusto paraglottinen tila (rasvaa) aryrusto sinus pyriformikset
TT-anatomiaa - äänihuulitaso comissura ant. äänihuuli (m. thyroarytenoideus) proc. vocalis (ary-rusto) postcricoid hypopharynx prevertebraali tila rengasruston yläreuna
Äänihuulikarsinooma T2 69-v mies, tupakoinut 40v. Äänen käheyttä 6kk:tta. Laryngoskopia: oikean äänihuulen tuumori, ulottuu etukomissuuraan ja subglottisesti Hoito: sädehoito
Alanielun karsinooma (sinus pyriformis) 53-v mies. Kurkkukipua, kaulalla 2 cm:n kyhmy. Endoskopia: sinus pyriformiksen tuumori, joka ulottuu epiglottikseen. Hoito: kemosädehoito
Metastaasi versus kaulakysta 51-v mies, jolla 6kk:n ajan kyhmy oikealla kaulalla. UÄ: kaulakysta? TT: Lateraalinen kaulakysta (tyypi 2) Pad: epäily levyepiteeli karsinoomasta (runsas keratiini, ikä). Primaarituumori? Th: kauladissektio - ei malignia. Seurannassa (4v) ei maligniteettia
Nenänielun lymfooma 42-v nainen, jolla 1/2v ajan kipua nenänielussa, verenvuotoa, korvavaivoja. St: nenänielun tuumoriepäily Pad: lymfooma Th: kemosädehoito
Paragangliooma (glomus jugulare) 34-vuotias mies, jolla useiden kuukausien ajan ollut pulsoivaa tinnitusta oikeassa korvassa, äänen käheyttä. St: äänihuulipareesi, kieliatrofia oikealla. Punoittava massa oik. täryontelossa. Th: preop. embolisaatio + operaatio
Adenokystinen karsinooma (suulaen pienten sylkirauhasten) perineuraalinen tuumorikasvu MK: perineuraalinen tuumorikasvu kallonpohjan läpi. Th: maksillektomia, mikrovaskulaari siirre, postoperatiivinen sädehoito.
Maksillaariontelon karsinooma 51-v mies. Sinuiittivaivaa kuukausia. NSO-rtg: varjostusta vas poskiontelossa. Kliinisesti polypoosia, ei maligniteetti epäilyä.
Maksillaariontelon karsinooma
Maksillaariontelon karsinooma kontrolli 1v Th: maksillektomia ja yläleuan rekonstruktio mikrovaskulaarisella fibulasiirteellä ja iholla. Silmänpohjaan kristasiirre. Postoperatiivinen kemosädehoito.
ICA:n aneurysma 68-v nainen, jolla viikon ajan kurkkukipua ja turvotusta. Status: turvotus oikealla peritonsillaarisesti. Yläreunan ulseraatiosta neulanäyte. Opetus kliinikolle: älä ota näytettä ennen kuvantamista!
Yhteenveto TT/MK on hyödyllinen tuumorin TNM-luokittelussa: submukoottinen kasvu, luu/rustoinvaasio, imusolmukemetastasointi Kliiniset tiedot ja endoskopiatutkimuksen löydös auttavat suuresti kuvien tulkinnassa. Hyvä anatomian tuntemus on olennaista kuvien tulkinnalle TT on epäspesifinen tekniikka luu/rustoinvaasio Tuumori-infiltraatio versus inflammatorinen peritumoraalinen ödeemi tuumoriresidiivi versus arpikudos PET-TT on hyvä residiivikuvantamisessa ja unknown primary tilanteissa