Laparoskopia nopeasti yleistynyt menetelmä vatsan alueen leikkauksissa

Endoskooppinen kirurgia Laparoskopia nopeasti yleistynyt menetelmä vatsan alueen leikkauksissa Juhani Sand, Markku Luostarinen ja Isto Nordback Diagnostinen laparoskopia sai alkunsa jo vuosisadan alussa. Aina kuluvalle vuosikymmenelle asti laparoskopia oli ensisijaisesti sisätautilääkäreiden ja gynekologien käytössä mm. epäselvän askiteksen tutkimusmenetelmänä. Kuluneen vuosikymmenen aikana laparoskopia on yleistynyt kirurgiassa erittäin nopeasti. Lähes kaikki vatsan alueen leikkaukset on tehty myös laparoskopian avulla, jopa pankreatikoduodenektomia ja vatsa-aortan aneurysman korjaus. Joissakin toimenpiteissä laparoskopia on jo vakiinnuttanut asemansa, mutta monin osin kehitys on vielä kesken. Tässä katsauksessa keskitymme muutamiin laparoskooppisen kirurgian pääalueisiin. Diagnostinen laparoskopia Laparoskopiaa on käytetty jo vuosikymmeniä diagnostiikan apuna askiteksen, maksasairauksien ja gynekologisten ongelmien tutkimisessa. Muiden tutkimismenetelmien kuten kaiku- ja magneettikuvauksen ja tietokonetomografian kehittyminen on kuitenkin vähentänyt diagnostisen laparoskopian tarvetta. Kuitenkin laparoskopiaa voidaan käyttää kroonisen vatsakivun yhtenä tutkimusmenetelmänä, etenkin jos kipujen ajatellaan liittyvän vatsan alueen kiinnikemuodostuksiin tai pieniin alkaviin tyriin, jotka eivät muilla menetelmillä tule helposti esille. Todetut kiinnikkeet ja tyrät voidaan samassa laparoskopiassa myös hoitaa. Samoin laparoskopiaa voidaan käyttää akuutin vatsan diagnostiikassa, ellei ole ilmeistä syytä tai mahdollisuutta mennä suoraan laparotomiaan. Esimerkiksi Orlandon ja Crowellin (1997) tutkimuksessa diagnostisella laparoskopialla voitiin turvallisesti varmistaa kolekystiitin, iskeemisen suolisairauden ja kirroosin diagnoosi sekä sulkea pois suolen puhkeama. Kolmas ja ehkä tärkein diagnostisen laparoskopian käyttöalue on vatsan alueen syöpien levinneisyyden arviointi ennen suunniteltua leikkausta. Tämä tulee kyseeseen tilanteissa, joissa ei ole tarvetta palliatiiviseen leikkaukseen ja noninvasiiviset levinneisyystutkimukset eivät ole osoittaneet taudin etäpesäkkeitä tai invaasiota ympäristöön. Laparoskopiassa voidaan nähdä luotettavasti alkava karsinoosi ja varmistaa se histologisesti ja usein saadaan myös histologinen varmistus maksan etäpesäkkeistä, ellei se ole onnistunut perkutaanisin biopsioin, ja näin vältetään tarpeeton laparotomia. Tällainen luokituslaparoskopia voidaan suorittaa turvallisesti myös polikliinisena toimenpiteenä ilman yleisanestesiaa (Sand ym. 1996, Saeian ja Reddy 1999). Sappileikkaus Oireisten sappirakkokivien tärkein hoitomuoto on edelleen sappirakon poisto. Tämä on tehty jo toistasataa vuotta laparotomian kautta eli avoleikkauksessa. Tiettävästi ensimmäisen laparoskooppisen sappirakonpoistoleikkauksen teki Duodecim 1999; 115: 1343 8 1343

saksalainen Mühe vuonna 1985 (Soper 1993). Ranskalaisten popularisoitua tämän leikkaustekniikan (DuBois ym. 1990) se levisi nopeasti kautta maailman. Alkuvaiheessa leviämistä hidasti jopa välineiden huono saatavuus. Laparoskooppisessa sappirakonpoistoleikkauksessa tehdään yleisimmin neljä pientä haavaa instrumenttien läpimenoportteja (troakaareja) varten. Haavojen sijainti riippuu leikkaajan mieltymysten lisäksi siitä, työskenteleekö leikkaaja potilaan jalkojen välissä (ranskalainen menetelmä) vai sivulla (amerikkalainen menetelmä). Uusi tekniikka otettiin käyttöön ilman kontrolloituja tutkimuksia; tuloksia verrattiin vain verrokkeihin. Ilmeisesti luultiin, että laparoskooppinen leikkaus on niin ylivoimainen tavanomaiseen leikkaukseen nähden, että olisi epäeettistä tehdä satunnaistettu tutkimus tai että sellaiseen olisi mahdotonta saada potilaita, kun uusi tekniikka on tullut yleisesti tunnetuksi. Laparoskooppisen sappirakonpoistoleikkauksen etuina avoleikkaukseen nähden pidettiin kivuttomampaa toipumista, lyhyempää sairaalahoitoaikaa sekä lyhyempää toipumisaikaa, erityisesti lyhyempää työkyvyttömyysaikaa. Lisäksi kosmeettisen tuloksen ajateltiin olevan parempi (neljä pientä arpea yhden ison sijasta) (DuBois ym. 1990). Pian laparoskooppiseen sappileikkaukseen huomattiin liittyvän komplikaatioita. Sappitievaurioiden määrä aluksi jopa kymmenkertaistui tavanomaisiin leikkauksiin verrattuna (Soper 1993), mutta tämä selittyi osin toimenpiteen opettelulla. Koulutukseen onkin sittemmin kiinnitetty laajaa huomiota, myös Suomessa niin yhdistysten kuin laitteiden markkinoijien taholta. Myöhemmin sappitievaurioiden määrä on selvästi vähentynyt ja on ollut laajoissa, jopa yli 100 000 potilaan sarjoissa 0.3 0.5 % (Huang ym. 1997, MacFadyen 1998). Laparoskopian aikana voi ilmaantua myös hankalasti hallittava verenvuoto erityisesti oikeasta maksavaltimosta. Suoraan maksanportista sappirakkoon laskevat pienet sappitiehyet saattavat joskus tihkuttaa sappea leikkauksen jälkeen vatsaonteloon ja aiheuttaa leikkauksen jälkeisen sappikertymän tai jopa tulehduksen. Kaikissa epäselvissä tai hankalasti hoidettavissa tilanteissa toimenpide on mahdollista muuttaa avoleikkaukseksi; varhaisissa sarjoissa näin on jouduttu tekemään 1.8 8.5 %:ssa leikkauksista (Soper 1993), mutta myöhemmin on julkaistu laajojakin sarjoja, joissa avoleikkaukseen ei ole ollut tarvetta. Harvinainen leikkauskuolleisuus (0.04 %) (Huang ym. 1997) liittyy lähinnä sappitievaurioon (Soper 1993). Suomalaisessa 5 742 potilaan aineistossa (Ovaska ym. 1996) 3.6 %:lle kehittyi leikkauksen jälkeinen komplikaatio ja se johti kuolemaan 0.08 %:lla. Sappitievaurio kehittyi 0.96 %:lle potilaista. Puolet niistä havaittiin leikkauksen yhteydessä ja korjattiin heti. Vakava leikkauksen aikainen verenvuoto kehittyi 0.9 %:lle. Leikkaus vaihdettiin avoleikkaukseksi laparoskopian aikana ilmenneiden vaikeuksien vuoksi 6.3 %:lla potilaista. Laproskooppisen sappileikkauksen ylivoimaisuutta on alettu epäillä 1990-luvulla ja menetelmä on verrattu satunnaistetuissa tutkimuksissa ns. minilaparotomiaan, jossa tehdään yksi pieni poikkiviilto oikean kylkikaaren yläosaan. Oma tutkimuksemme keskeytettiin alkuunsa, koska minilaparotomialeikkauksissa ilmeni odottamattomia vaikeuksia (Mäkinen ja Nordback 1995). Kahdessa ensimmäisessä loppuun saatetussa avoimessa satunnaistetussa vertailututkimuksessa (Barkun ym. 1992, McMahon ym. 1994) laparoskooppiseen leikkaukseen liittyvä 1 2 vuorokautta lyhyempi sairaalahoitoaika (laparoskooppisessa keskimäärin 3 vrk), 1 2 viikkoa lyhyempi toipumisaika (laparoskooppisessa keskimäärin 7 12 vrk) ja potilaan mielestä kauniimmat arvet, mutta tämä leikkaus oli kustannuksiltaan merkittävästi minilaparotomiaa kalliimpi. Ainoassa sokkovertailututkimuksessa (Majeed ym. 1996) 200 potilasta satunnaistettiin joko laparoskooppiseen tai minilaparotomialeikkaukseen. Kaikille yritettiin tehdä sappitiehytkuvaus toimenpiteen yhteydessä. Potilaiden leikkaussidokset olivat samanlaiset, jotta henkilökunta ei tiennyt hoitoon muuten osallistumatonta leikkaajaa lukuun ottamatta, kummalla tavalla potilas oli leikattu. Laproskopialeikkaus kesti keskimäärin 25 minuuttia kauemmin, mut- 1344 J. Sand ym.

ta sairaalahoitoajassa (keskimäärin 3 vrk) ja toipumisajassa (keskimäärin neljä viikkoa) ei ollut eroja ryhmien välillä. Tutkimusta on aiheellisesti kritisoitu pitkistä hoitoajoista ja hitaasta toipumisesta; nykyisin laparoskopisia sappileikkauksia tehdään sairaalassamme rutiinitoimenpiteinä yhden vuorokauden hoitoajalla, ja myös päiväkirurgisista laparoskooppisista sappileikkauksista on julkaistu alustavia kokemuksia (Lillemoe ym. 1999). Ovaskan ym. (1996) suomalaisessa aineistossa vuosikymmenen alkupuolelta keskimääräinen sairaalahoitoaika oli kolme vuorokautta ja työkyvyttömyysaika 13 vrk. On siis verraten hyvin osoitettu, että laparoskooppista leikkausta voidaan perustellusti pitää sappirakon oireisen (sappikoliikit) mutta komplisoitumattoman kivitaudin ensisijaisena hoitomuotona. Kokeneissa käsissä sappirakon laparoskooppinen poisto saattaa olla paras hoito myös sappirakon äkillisessä tulehduksessa (Kiviluoto ym. 1998). Äkillisen tulehduksen vuoksi tehdyissä laparoskooppisissa sappirakon poistoissa toimenpiteen muuttaminen avoleikkaukseksi on todennäköisempää kuin sappirakon komplisoitumattomassa kivitaudissa. Laparoskooppisessa sappileikkauksessa on erityisongelmana sappitiehytkivien hoito. Vaihtoehtoina tulevat lähinnä kysymykseen pohjukaissuolen kautta endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian (ERCP) yhteydessä tehty poisto ennen tai jälkeen leikkauksen tai sen aikana sekä leikkauksessa laparoskooppisesti tai sappitiehyen avaaminen avoleikkaukseksi muutetussa toimenpiteessä (Soper 1993). Kokeneissa käsissä laparoskooppinen sappitiehytleikkaus on mahdollinen (Ferzli ym. 1996), mutta sen edut ja haitat ERCP:hen verrattuna sappitiehytkivien hoidossa ovat vielä tutkimatta. Laparoskooppista menetelmää voitaneen puoltaa vain tutkimussarjoissa. Targaronan ym. (1996) tutkimuksen mukaan avoleikkauksella saavutetaan vähintään ERCP:tä vastaava tulos sappitiehytkivien hoidossa, kun otetaan huomioon turvallisuus ja uusintatoimenpiteiden tarve. Jos kuitenkin halutaan pitäytyä laparoskooppisessa sappirakonpoistoleikkauksessa, on ERCP tiehytkivien hoidossa luonnollisin vaihtoehto (Soper 1993). Monet haluavat tehdä sen ennen sappileikkausta, sillä ERCP:llä tiehytkivien hoito ei aina onnistu, ja epäonnistuneessa tapauksessa voidaan valita alun perin suunniteltu avoleikkaus. Nivustyrä Aivan viime vuosiin asti tavallisin menetelmä nivustyrän korjauksessa on ollut jokin Bassinin leikkauksen muunnelma. Näissä leikkausmenetelmissä nivuskanavan usein venyttyneitä ja heikkoja kudoksia kiristettiin tavallisesti sulamattomilla ompeleilla nivussiteeseen. Toimenpide sinänsä oli melko lyhyt ja yksinkertainenkin, mutta potilaat tarvitsivat pitkän sairausloman ruumiilliseen työhön pääsi usein vasta noin kuukauden kuluttua. Lisäksi leikkausalue oli usein viikkoja hyvin arka eivätkä pitkäaikaistulokset olleet hyviä; tyrä uusiutui jopa 30 %:lla (Abrahamson 1998). Kiristyksetön tyräplastia on saavuttanut laajan suosion 1990-luvun aikana. Tälläinen plastia voidaan tehdä avoimesti tai laparoskopian avulla. Siinä pyritään tyräpussin tyhjentämisen ja sulkemisen jälkeen tukemaan nivusalueen heikot kudokset laajasti verkolla ja siten estämään tyrän uusiutumista. Koska tällaisessa plastiassa kudoksia ei kurota yhteen, leikkauksen jälkeiset kivut jäävät lyhytaikaisemmiksi ja myös sairausloman tarve selvästi lyhyemmäksi kuin käytettäessä totunnaista Bassinin tyyppistä tyrän korjausta. Jos kiristyksetön verkkoplastia tehdään avoimella tekniikalla, käytetään usein jotain Lichtensteinin leikkauksen muunnelmaa (Shulman ym. 1992). Siinä paljastetaan tyräpussi tavanomaisesta nivusviillosta ja sen käsittelyn jälkeen tuetaan nivusalue yleensä resorboitumattomalla laajalla verkolla, joka kattaa sekä suorat että epäsuorat tyräalueet. Toimenpide soveltuu hyvin tehtäväksi paikallispuudutuksessa. Vastaavan tapainen verkkoplastia voidaan tehdä myös laparoskopian avulla joko transabdominaalista tai ekstraperitoneaalista reittiä käyttäen. Laparoskooppisessa menetelmässä verkko asetetaan yleensä preperitoneaalialueelle (Kavic 1993). Laparoskooppinen tyrän korjaus edellyttää yleisanestesiaa. Laparoskopia nopeasti yleistynyt menetelmä vatsan alueen leikkauksissa 1345

Todellisia pitkäaikaistuloksia näistä kiristyksettömistä tyräplastioista ei vielä ole käytettävissä. Lyhytaikaisissa seurannoissa on päästy sekä avoimella että laparoskooppisella menetelmällä parhaissa sarjoissa alle 1 %:n uusiutumislukuihin (Shulman ym. 1992, Tetik ym. 1994). Useissa tutkimuksissa on käynyt ilmi, että laparoskooppinen menetelmä vaatii pidemmän harjoittelun ennen kuin hyviin tuloksiin päästään, ja että se on kalliimpi toimenpide kuin avoin leikkaus. Aitolan ym. (1998) suomalaisessa prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa laparoskooppiseen menetelmään näytti liittyvän enemmän komplikaatioita ja tyrän uusiutumisia kuin avoimeen leikkaukseen. Molempien ryhmien potilaat palasivat työhön keskimäärin viikon kuluttua. Toisessa kotimaisessa tutkimuksessa sairausloma oli lyhyempi laparoskooppisen tyräleikkauksen jälkeen ja kivut olivat lievemmät. Avoimen leikkauksen ryhmässä esiintyi lisäksi paljon komplikaatioita (Heikkinen ym. 1997). Laajojen ulkomaisten tutkimusten mukaan näyttäisi laparoskooppiseen tyräkirurgiaan liittyvän hieman vähemmän leikkauksenjälkeistä kipua ja mahdollisesti vähän lyhyempi sairausloma, joskin myös päinvastaisia tuloksia on saatu runsaasti (Crawford ja Phillips 1998). Käytettävissä olevan tiedon perusteella ja nykyiset resurssit huomioiden näyttäisi toispuoliseen primaariseen nivustyrään soveltuvan hyvin paikallispuudutuksessa tehtävä avoin kiristyksetön plastia ja laparoskooppiset menetelmät voitaisiin säästää uusiutuneisiin ja mahdollisesti molemminpuolisiin nivustyriin. Antirefluksikirurgia Avoimella tekniikalla tehtyä Nissenin fundoplikaatiota on käytetty menestyksekkäästi kroonisen refluksitaudin hoidossa jo vuodesta 1956 (Nissen 1956). Se parantaa tehokkaasti ja pysyvästi ruokatorven tulehduksen sekä poistaa refluksitaudin oireet (Luostarinen 1996). Leikkaukseen on liittynyt jonkin verran jälkioireita, kuten ilmavaivojen lisääntymistä sekä oksennusja röyhtäilykyvyn muutoksia (Negre 1983). Heti leikkauksen jälkeen useimmilla potilailla esiintyy jonkin verran ohimeneviä nielemisvaivoja (Luostarinen ym. 1996). Jälkioireet ovat kuitenkin olleet vähäisiä verrattuna vaikean refluksioireilun loppumisesta koituneeseen hyötyyn: 10 20 vuoden seuranta-ajan jälkeen yhdeksän potilasta kymmenestä haluaisi uudelleen leikkaukseen, jos leikkausta edeltänyt tila toistuisi. Vuodesta 1991 alkaen antirefluksileikkaus on ollut teknisesti mahdollista tehdä myös laparoskopian avulla (Geagea 1991). Refluksioireet ja ruokatorventulehdus paranevat yhtä tehokkaasti kuin avoimen leikkauksen jälkeen (Laine ym. 1997). Pitkäaikaistuloksista ei kuitenkaan vielä ole tietoa. Laparoskooppiseen tekniikkaan on liittynyt aikaisempaa useammin ja selvemmin toimenpiteen jälkeisiä nielemisvaivoja (Luostarinen ym. 1998). Ne ovat kuitenkin olleet yleensä ohimeneviä kuten avoimellakin tekniikalla tehdyn leikkauksen jälkeen. Laparoskooppisessa antirefluksikirurgiassa on ollut havaittavissa selvä oppimiskäyrä (Watson ym. 1996). Aluksi näihin leikkauksiin liittyi enemmän hengenvaarallisia ja vaikeita komplikaatioita kuin avoimella tekniikalla tehtyihin (Salo ym. 1997). Tällöinkin komplikaatioiden kokonaismäärä oli laparoskooppista tekniikkaa käytettäessä vain puolet avoimen tekniikan yhteydessä esiintyneistä (Viljakka ym. 1997). Yksiköiden ja erityisesti kirurgien kokemuksen karttuessa vakavienkin komplikaatioiden määrä on vähentynyt (Watson ym. 1996). Viimeisten neljän vuoden aikana ei TAYS:ssa ole esiintynyt hankalia komplikaatioita, eikä tällaisia potilaita ole saapunut muualta»miljoonapiirin» alueelta jatkohoitoon (julkaisematon tieto). Kustannusvertailuissa laparoskooppinen tekniikka on ollut sairaaloiden näkökulmasta samanveroinen tai jonkin verran kalliimpi kuin avoin leikkaus (pitempi leikkaussaliaika, kalliimpi välineistö, lyhyempi sairaalassaoloaika) mutta yhteiskunnan kannalta selvästi edullisempi merkittävästi lyhyemmän sairauslomanvuoksi (Heikkinen ym. 1998). Umpilisäkkeen poisto Umpilisäkkeen poisto on edelleen tyypillistä kirurgiksi erikoistuvien lääkäreiden päivystys- 1346 J. Sand ym.

aikaan sijoittuvaa työtä. Turvalliseksi ja pieneksi koettu toimenpide on totunnaisesti tehty melko löyhin aihein pienestä vaihtoviillosta. Kuitenkin avoimeen umpilisäkkeen poistoon liittyy 10 20 %:lla potilaista leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita (Pieper ym. 1982, Blind ja Dahlgren 1986). Näin ollen tarpeettomia umpilisäkkeen poistoja tulisi vähentää. Borgsteinin ym. (1997) prospektiivisessa tutkimuksessa viattomien umpilisäkkeiden osuus oli miehillä 8 % ja yli 50-vuotiailla naisilla 4 % ja peräti 38 % alle 50-vuotiailla naisilla. Kun alle 50-vuotiaiden naisten tutkimuksiin lisättiin diagnostinen laparoskopia, oli viattomien umpilisäkkeiden osuus enää 5 %. Ruotsissa tehdyssä tuoreessa prospektiivisessa ja satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin laparoskooppista toimenpidettä avoimeen yli 500 potilaalla. Sairaalassaoloaika, komplikaatiot ja työhön paluu olivat molemmissa ryhmissä samanlaiset. Sen sijaan leikkausaika oli laparoskopiaryhmässä pidempi (60 vs 35 min, p < 0.01) ja leikkauksesta toipumiseen kulunut aika lyhyempi (13 vs 21 vrk, p < 0.001) (Hellberg ym. 1999). Näyttäisi siltä, että fertiiliikäiset naiset hyötyisivät laparoskooppisesta menetelmästä umpilisäkkeen tulehdusta epäiltäessä. Muita käyttöaiheita Kuten alussa todettiin, laparoskopiateitse on teknisesti mahdollista tehdä miltei kaikkia vatsan alueen leikkauksia. Suoliston alueella laparoskopiaa on jossain määrin käytetty palliatiivisten ohitusten tekoon, suoliresektioissa sekä peräsuolen laskeumien korjauksessa. Suoliston alueen syöpäkirurgiassa laparoskopiaan suhtaudutaan toistaiseksi varauksellisesti. Osittain epäselvää on, voidaanko resektio ja siihen mahdollisesti liittyvä imusolmukeiden preparointi tehdä yhtä hyvin kuin avoimessa leikkauksessa ja onko laparoskopiassa käytettävillä kaasuilla vaikutusta syöpäsolujen leviämiseen. Muun muassa näihin kysymyksiin odotellaan vastauksia käynnissä olevista prospektiivisista tutkimuksista (Bessler 1998). Laparoskooppinen menetelmä näyttäisi soveltuvan hyvin vaikean lihavuuden vuoksi tehtäviin vatsapantaleikkauksiin, koska näin voidaan välttyä monilta vatsanpeitteisiin liittyviltä leikkauskomplikaatioilta (Chelala ym. 1997, O Brien ym. 1999). Laparoskooppisesta lisämunuaiskirurgiasta on saatu kokemuksia vuodesta 1992 lähtien, ja tähän mennessä siitä on julkaistu noin 200 raporttia. Kertyneen tiedon perusteella näyttäisi siltä, että laparoskooppinen menetelmä soveltuu useimpien hyvänlaatuisten endokriinisesti aktiivisten tai inaktiivisten lisämunuaiskasvainten hoitoon ja vähentää leikkauksiin liittyvää sairastuvuutta (Möbius ym. 1999, Schell ym. 1999). Laparoskooppisen tekniikan käyttöönotossa tärkeitä seikkoja ovat riittävä leikkausmäärä, avointen leikkausmenetelmien tuntemus sekä riittävä kokemus endokriinisten kasvainten erityispiirteistä (Sand ym. 1997). Kirjallisuutta Abrahamson J. Etiology and pathophysiology of primary and recurrent groin hernia formation. Surg Clin North Am 1998; 78: 953 72. Aitola P, Airo I, Matikainen M. Laparoscopic versus open preperitoneal inguinal hernia repair: A prospective randomised trial. Ann Chir Gynaecol 1998; 87: 22 5. Barkun J S, Barkun A N, Sampalis J S, ym. Randomised controlled trial of laparoscopic versus mini cholecystectomy. The McGill Gallstone Treatment Group. Lancet 1992; 340(8828): 1116 9. Bessler M. Tumor implantation at laparoscopy: is it a real problem? Surg Endosc 1998; 12: 1288 9. Blind P J, Dahlgren S T. The continuing challenge of the negative appendix. Acta Chir Scand 1986; 152: 623 7. Borgstein P J, Gordijn R V, Eijsbouts Q A, ym. Acute appendicitis a clear-cute case in men, a guessing game in young women: a prospective study on the role of laparoscopy. Surg Endosc 1997; 11: 923 7. Chelala E, Cadiere G B, Favretti F, ym. Conversions and complications in 185 laparoscopic adjustable silicone gastrisc banding cases. Surg Endosc 1997; 11: 268 71. Crawford D L, Phillips E H. Laparoscopic repair and groin hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 1047 62. DuBois F, Icard P, Berthelot G, Levard H. Coelioscopic cholecystectomy. Preliminary report of 36 cases. Ann Surg 1990; 211: 60 2. Ferzli G S, Hurwitz J B, Massaad A A, Piperno B. Laparoscopic common bile duct exploration: a review. J Laparoendosc Surg 1966; 6: 413 9. Geagea T. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report on ten cases. Surg Endosc 1991; 5: 170 3. Heikkinen T, Haukipuro K, Leppälä J, ym. Total costs of laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repairs: a randomized prospective study. Surg Laparosc Endosc 1997; 7: 1 5. Heikkinen T J, Haukipuro K, Koivukangas P, ym. Comparison of costs between laparoscopic and open Nissen fundoplication. A prospective randomized study with a three-month follow-up. Surg Endosc 1998; 12: 1204 8. Hellberg A, Rudberg A, Kullman E, ym. Prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendicectomy. Br J Surg 1999; 86: 48 53. Laparoskopia nopeasti yleistynyt menetelmä vatsan alueen leikkauksissa 1347

Huang X, Feng Y, Hiang Z. Complications of laparoscopic cholecystectomy in china: an analysis of 39,238 cases. Chin Med J (Engl) 1997; 110: 704 6. Kavic M S. Laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 1993; 7: 163 7. Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomized trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998; 351(9099): 321 5. Laine S, Rantala A, Gullichsen R, Ovaska J. Laparoscopic vs conventional Nissen fundoplication. A prospective randomized study. Surg Endosc 1997; 11: 441 4. Lillemoe K D, Lin J W, Talamini M A, Yeo C J, Snyder D S, Parker S D. Laparoscopic cholecystectomy as a»true» outpatient procedure: initial experiences in 130 consecutive patients. J Gastrointest Surg 1999; 3: 44 9. Luostarinen M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: long-term results and functional effects. Acta Universitatis Tamperensis (ser A), 1996; 481: 1 107. Luostarinen M, Koskinen M, Isolauri J. Effect of fundal mobilisation in Nissen-Rossetti fundoplication on oesophageal transit and dysphagia. a prospective, randomized trial. Eur J Surg 1996; 162: 37 42. Luostarinen M, Koskinen M, Matikainen M, Isolauri J. Dysphagia and esophageal clearance after laparoscopic and open Nissen fundoplication. Scand J Gastroenterol 1998; 33 Suppl 227: F25. MacFadyen Jr B V, Vecchio R, Ricardo A E, Mathis C R. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience. Surg Endosc 1998; 12: 315 21. McMahon A J, Russell I T, Baxter J N, ym. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial. Lancet 1994; 343(8890): 135 8. Majeed A W, Troy G, Nicholl J P, ym. Randomised prospective singleblind comparison of laparoscopic versus small incision cholecystectomy. Lancet 1996; 347(9007): 989 94. Mäkinen A-M, Nordback I. Cholecystectomy: comparison of minilaparotomy and laparoscopy. Int Surg 1995; 80: 99 101. Möbius E, Nies C, Rothmund M. Surgical treatment of pheochromocytomas. Laparoscopic or conventional? Surg Endosc 1999; 13: 35 9. Negre J B. Post-fundoplication symptoms. Do they restrict the success of Nissen fundoplication? Ann Surg 1983; 198: 689 700. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung de Refluxösophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956; 86: 590 2. O Brien P E, Brown W A, Smith A, McMurrick P J, Stephens M. Prospective study of a laparoscopically placed, adjustable gastric band in the treatment of morbid obesity. Br J Surg 1999; 85: 113 8. Orlando R, Crowell K L. Laparoscopy in the critically ill. Surg Endosc 1997; 11: 1072 4. Ovaska J, Airo I, Haglund C, kivilaakso E, ym. Laparoscopic cholecystectomy: the Finnish esperience. Ann Chir Gynaecol 1996; 85: 208 11. Pieper R, Kager L, Näsman P. Acute appendicitis: a clinical study of 1018 cases of emergency appendectomy. Acta Chirurgica Scandinavica 1982; 148: 51 62. Saeian K, Reddy K R. Diagnostic laparoscopy: an update. Endoscopy 1999; 41: 103 9. Salo J, Rantanen T, Sipponen J. Lifethreatening and fatal complications in fundoplication: analysis of 5155 primary operations. Gastroenterology 1997; 115: A1422. Sand J, Marnela K, Airo I, ym. Staging of abdominal cancer by local anesthesia outpatient laparoscopy. Hepatogastroenterology 1996; 43: 1685 8. Sand J, Saaristo J, Nordback I, Auvinen O. Posterior approach for adrenal surgery: experiences on 59 patients. Ann Chir Gynaecol 1997; 86: 234 7. Schell S R, Talamini M A, Udelsman R. Laparoscopic adrenalectomy for nonmalignant disease: improved safety, morbidity, and costeffectiviness. Surg Endosc 1999; 13: 30 4. Shulman A G, Amid P K, Lichtenstein I L. The safety of mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3019 operations from five diverse surgical sources. Am Surg 1992; 58: 255 7. Soper N J. Laparoscopic treatment of gallstones. Kirjassa: Andersen D K, toim. Advances in minimally invasive surgery. Master Series in Surgery, vol 1. New York: World Medical Press, 1993; 38 73. Targarona E M, Perez-Ayuso R P, Bordas J M, ym. Randomised trial of endoscopic sphincterotomy with gallbladder left in situ versus open surgery for common bile duct calculi in high-risk patients. Lancet 1996; 347(9006): 926 9. Tetik C, Arregui M E, Dulucq J l, ym. Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias: a multiinstitutional retrospective analysis. Surg Endosc 1994; 8: 1316 23. Viljakka M, Luostarinen M, Isolauri J. Complications of open and laparoscopic antireflux surgery; a 32 year audit at a teaching hospital. J Am Coll Surg 1997; 185: 446 50 Watson D I, Baigrie R J, Jamieson G G. A learning curve for laparoscopic fundoplication. Definable, avoidable, or a waste of time? Ann Surg 1996; 224: 198 203. JUHANI SAND, dosentti, osastonlääkäri juhsand@sgic.fi MARKKU LUOSTARINEN, dosentti, erikoislääkäri ISTO NORDBACK, dosentti, vastaava ylilääkäri TAYS:n kirurgian klinikka Teiskontie 35 33520 Tampere 1348