KIRJAAMINEN JA TIETOJEN KÄYTTÖ JA HYÖTY ERIKOISSAIRAANHOIDON POLIKLINIKALLA SAIRAANHOITAJAN NÄKÖKULMASTA

Transkriptio

1 KIRJAAMINEN JA TIETOJEN KÄYTTÖ JA HYÖTY ERIKOISSAIRAANHOIDON POLIKLINIKALLA SAIRAANHOITAJAN NÄKÖKULMASTA R I I K K A U U S I V A A R A S A I R A A N H O I T A J A K I R U R G I A N P O L I K L I N I K K A

2 Terveydenhuollon analytiikan pilottiopintojen kehittämistehtävä Oman työn kehittäminen data-analyysin avulla Aihe valikoitui omien kokemusten kautta Hoitotyön kirjaaminen urologisissa toimenpiteissä

3 Yhteistyö infektioyksikön kanssa infektioiden seurannan ja kirjaamisen tehostaminen antibioottiprofylaksian muutos, kirjaamisen merkitys korostuu entisestään - Yksilöllisyys, asiakaslähtöisyys - Hoidon jatkuvuus poliklinikalta leikkaushoitokeskukseen ja edelleen vuodeosastolle - Päiväsairaala - Pitkät hoitosuhteet poliklinikalla sairaanhoitopiirin ohjeistus Hokeen kirjaamisesta!

4 Esimerkki fraasikirjauksesta virtsarakontähystyspotilaalla: Tähystysvalmistelut normaalisti. Puudutus Xylocain-geelillä. Potilaan vointi hyvä toimenpiteen aikana ja kotiutuessa

5 Edeltävä virtsanäyte 2 kirjattu 138 ei huomioitu fraasikirjaus 127 fraasit 23 yksilöllisyys Ohjaus Ei erityistä tarvetta 65 Ohjaus kirjattu 27 potilaan kohdalla Ei mainintaa 58 potilaan tekstissä

6 Hoidon jatko urologialla (virtsarakon tähystys) Laskettu 108 potilasta 68 potilaan hoito jatkuu ja 40 kohdalla ei jatkoa urologialla Jatko urologialla (eturauhaskoepala) Laskettu 81 potilasta 68 hoito jatkuu 13 kohdalla ei jatkoa urologialla

7 - väärä päivämäärä, kirjattu etukäteen - useampi suprapubisen katetrin laitto, josta ei mainintaa hoitotyön kirjauksessa. Jatkohoito ja ohjaus puuttuvat kokonaan - toistokatetroinnin ohjaus ja jatkohoidon järjestäminen puuttuvat - kosketusvarotoimien tarpeesta ja toteutuksesta ei mainintaa hoitotyön kirjauksessa - poikkeamia kirjaamatta - liikkumisen apuvälineitä huomioitu hyvin vähän ja potilaan hoitoisuutta niihin liittyen - yhteisen kielen puuttuminen ja sen vaikutus

8 MIKSI KIRJATAAN? Hoidon jatkuvuus Juridiikka Moniammatillisuus Potilasasiakirjoihin on kirjattava selkeästi ja ymmärrettävästi potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteutumisen seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot Luokitusten käyttö ja tiedon tallentaminen rakenteiseen muotoon varmistaa tiedon vertailukelpoisuuden, jota tarvitaan mm. hoitotyön laadun mittaamiseen ja kehittämiseen. Tällä voidaan myös osoittaa hoitotyön vaikuttavuutta.

9 - Rakenteisen kirjaamisen avulla tieto löytyy helpommin ja luotettavuus paranee - Hoidon suunnittelu ja seuranta tehostuu, ajantasainen tieto on kaikilla saatavilla, nopeasti, usein yhdellä silmäyksellä löydettävissä. -Organisaation näkökulmasta toiminnan seuranta ja laadunvalvonta helpottuu.

10 KYSTOSKOPIAPOTILAAN KIRJAUS (FinCC) Tulosyy Hoitoon tulon syy apuvälineet tarvittaessa TARVE: Hoidon ja jatkohoidon koordinointi TOIMINNOT: Tutkimukseen, toimenpiteeseen tai Tutkimukseen, toimenpiteeseen tai näytteenottoon liittyvä valmistaminen ja ohjaus Tutkimuksen, toimenpiteen tai näytteenoton Tutkimuksen, toimenpiteen tai suorittaminen näytteenoton suorittaminen Lääkehoito tarvittaessa Tutkimuksen toimenpiteen Tutkimuksen toimenpiteen tai näytteenoton tai näytteenoton jälkeinen jälkeinen tarkkaileminen tarkkaileminen Jatkohoitoon liittyvä liittyvä ohjaus ohjaus Jatkohoidon suunnittelu näytteenottoon liittyvä valmistaminen ja ohjaus Jatkohoidon suunnittelu Vapaassa tekstissä kirjattuna: Vapaassa tekstissä kirjattuna: - virtsanäytteen huomiointi - virtsanäytteen huomiointi - potilaan mahdolliset toimintakyvyn rajoitteet ja - potilaan mahdolliset toimintakyvyn rajoitteet ja niiden niiden huomiointi hoitotyön osalta huomiointi hoitotyön osalta - lääkehoito tarvittaessa ja jos edeltävä antibioottiprofylaksia, - lääkehoito tarvittaessa myös ja jos edeltävä toimenpiteen alkuaika antibioottiprofylaksia, myös toimenpiteen alkuaika erikseen kirjattuna erikseen kirjattuna - toimenpiteeseen liittyvä ohjaus - toimenpiteeseen liittyvä ohjaus - toimenpiteeseen liittyvät valmistelut ja mahdollinen - toimenpiteeseen liittyvät valmistelut ja mahdollinen poikkeama toimenpiteessä hoitotyön näkökulmasta poikkeama toimenpiteessä hoitotyön näkökulmasta kirjattuna kirjattuna - Potilaan informointi laadunvarmistusseurannasta ja - potilaan kirjaus annetusta informointi ohjeesta laadunvarmistusseurannasta ja kirjaus annetusta ohjeesta jatkohoidon järjestelyyn liittyvät toimenpiteet ja jatkohoidon ohjaus - jatkohoidon järjestelyyn liittyvät toimenpiteet ja jatkohoidon ohjaus

11 KIITOS!