Raskausajan tietojen rakenteinen kirjaaminen

Transkriptio

1 Raskausajan tietojen rakenteinen kirjaaminen Reija Klemetti, Anna Heino, Kaisa Mölläri, Anja Mursu, Riitta Konttinen Workshop, THL

2 Mihin perustuvat ja mistä lähdettiin?

3 Työryhmä Vaihteleva kokoonpano osa äitiyskortin päivittämisessä, osa rakenteisissa ja osa molemmissa, osa konsultaatioita THL:n ydinjoukko: Reija Klemetti, Anna Heino, Tuovi Hakulinen, Kaisa Mölläri, Riitta Konttinen, Katriina Bildjuschkin, Eija Luoto Lisäksi THL:n eri alojen asiantuntijoita: Heli Kuusipalo, Anna- Mari Lahesmaa-Korpinen, Elisa Huovinen, Annamari Lundqvist, Heljä-Marja Surcel, Eija Vuori, Kirsi Otronen, Marjo Kestilä, Erja Ailio, Kirsi Liitsola, Suvi Virtanen, Ulla Saalasti-Koskinen, Marjukka Mäkelä STM: Marjaana Pelkonen (äitiyskortti) Salivirta: Anja Mursu (rakenteiset tiedot) SPR: Susanna Sainio Muita THL:n ulkopuolisia asiantuntijoita: mm. Virpi Aromaa, Jatta Kivelä, Satu Forsström, Maarit Nykänen, Arja Ruponen, Laura Puranen Esityksen nimi / Tekijä 3

4 Miksi rakenteisesti? Potilasasiakirjat tallentuvat jo sähköisesti, mutta eriävien rakenteisten tietojen siirtyminen ongelma Mahdollisuus tietojen siirtymiseen ja näkymiseen oikeassa paikassa Mahdollisuus tarvittavien potilastietojen esiin nostamiseen tietyissä paikoissa Siirtymävaihe: jo kertyneet tiedot eivät ole yhtenäisessä rakenteisessa muodossa - historiatietoja kirjataan alkuun käsin Tavoite: vanhat tiedot poimiutuvat suoraan Työn alla: yhtenäiset esitietolomakkeet, lasta koskevien tietojen yhtenäiset rakenteiset määritykset, opiskeluhuollon yhtenäiset rakenteiset määritykset Mahdollisuus kansallisesti yhtenäiseen ja Kantaan sopivaan sähköiseen äitiyskorttiin - yksi kirjaus ja tiedot näkyvillä sekä potilasasiakirjoissa että äitiyskortissa

5 Miksi rakenteisesti (2)? Toimiva rakenteinen muoto yksinkertaistaa kirjaamista - myös ammattilaiselle Samalla kuitenkin halutaan varmistaa 1) tietorakenteiden käytettävyys ja toimivuus (elämä ei aina ole rakenteista - ammattilaisen työn tueksi) 2) määritysten merkitys työtä ohjaavana elementtinä 3) mahdollisuus seurantaan joka tasolla 4) tilasto- ja rekisteritoiminnan integrointi Paikallisesti, alueellisesti ja valtakunnallisesti yhtenäistä, asiakaskohtaista, vertailukelpoista tietoa seurantaan, arviointiin, valvontaan, raportointiin jne

6 Tulevaisuuden visiota kohti kertakirjauksella eteenpäin Esimerkkinä synnytyksen kokonaiskesto Synnytyksen yhteydessä kirjataan synnytyksen kesto, tietojärjestelmä laskee kokonaiskeston automaattisesti Synnytysosastolla kirjattu tieto siirtyy automaattisesti sähköiseen äitiyskorttiin, näkyy lapsen tiedoissa lastenneuvolassa ja hyödynnetään mm. THL:n tilastoinnissa Mahdollisen seuraavan raskauden yhteydessä tieto näkyy valmiiksi kohdassa Aiemman synnytyksen kulku synnytyksen kokonaiskesto eikä sitä tarvitse etsiä, kysyä eikä kirjata uudelleen

7 Mitä raskausaika tässä sisältää? Kaikki raskaudet riippumatta lopputuloksesta joista tehdään merkintä potilasasiakirjoihin EI pelkkiä raskauden seurantatietoja, vaan myös raskaudenkeskeytykset ja keskenmenot Sähköisen äitiysneuvolakortin sisältö poimitaan näistä rakenteista, mutta se ei sisällä näitä kaikkia tietoja Raskauden hoito voi alkaa toisessa prosessissa ja päätyä lopulta toiseen (toivottu raskaus voi päätyä keskenmenoon tai raskaudenkeskeytykseen, keskeytystä alun perin miettinyt voi päätyä synnytykseen) Myös naisen raskausaikainen omaseuranta, osin sairaalassa kirjatut synnytykseen liittyvät tiedot (neuvolassa relevantit ja syntyneiden lasten rekisteriin tulevat), vastasyntyneestä sairaalassa kirjatut tiedot ja naisen jälkiseuranta Lapsen tiedot kunnes lapsi siirtyy lastenneuvolan asiakkaaksi (lastenneuvolalle omat rakenteiset määritykset)

8 Raskausajan tietosisältö 1. tason otsikkohierarkia äitiysneuvolan näkökulmasta Raskausajan tietosisältö Esitiedot Nykyraskaus Sikiön poikkeavuuksien seulonta Terveyteen vaikuttavat tekijät Isyyden tunnustaminen ennen lapsen syntymää Perheen hyvinvointiin liittyvät tiedot Synnytykseen valmistautuminen Synnytys ja tilanne sairaalasta lähtiessä Raskaudenkeskeytys Keskenmeno Lapsi Synnyttäneen naisen tarkastus Synnyttäneen jälkitarkastus Naisen omaseuranta Synnytyssairaala Sikiönseulontayksiköt Keskeytyksiä suorittavat yksiköt

9 Tietosisältö on laaja, mutta kaikki eivät kirjaa kaikkea

10 Rakenteisten tietojen sisältö: äitiyshuollon prosessikuvaus

11 Aikataulu miten eteenpäin? Lopullisen tietosisällön ja toiminnallisten määritysten tuottaminen vuoden 2017 aikana Kommentit ennen workshopia, palaute workshopista ja mennessä tulleet kommentit Sisältöjen hiominen THL:ssa syyskuun 2017 aikana THL:n luokitusten sisäinen tarkistus Toiminnalliset määritykset Käsittely yhdessä lasten rakenteisten tietojen kanssa Julkaisu koodistopalvelimella Sähköinen raskausajan rakenteisten tietojen kirjaamisen opas 2018 Synnytykseen liittyvien rakenteisten tietojen määrittely aikataulu?