Immuunipuutospotilaan keuhkokuume

Transkriptio

1 Immuunipuutospotilaan keuhkokuume V-J Anttila

2 Immuunipuutokset Immunosuppressiotiloja neutropeniat Lääkkeiden aiheuttamat solusalpaajat syöpäpotilailla muut lääkkeet sädehoito vaikeat infektiot pahanlaatuiset veritaudit, aplastinen anemia, paroksysmaalinen yöhemoglobinuria autoimmuunineutropenia, krooninen idiopaattinen neutropenia synnynnäiset neutropeniat lymfopeniat (erityisesti CD4 auttaja T-solut) HIV,AIDS lääkkeet: kortikosteroidit, eräät solusalpaajat, antilymfosyyttiglobuliinit muut immunosuppressiiviset lääkeaineet synnynnäiset lymfosyyttien puutostilat Pernan puutos: poiston jälkitila, synnynnäinen Gammaglobuliinien puutostilat: IgA puutos, IgG-alaluokkapuutos, CVI

3 Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Immuunipuutoksen aste ja luonne vaikuttavat keuhkokuumeen riskin yleisyyteen aiheuttajakirjoon infektion vaikeuteen ennusteeseen?

4 Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Keuhkokuumeen luokittelu aiheuttajan mukaan pitäisi aina pyrkiä selvittämään taudinkuvan mukaan diffuusit muutokset virukset, PCC pesäkkeiset muutokset bakteerit, sienet infektion alkuperän mukaan sairaala vs avohoito

5 Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Keuhkokuumeen selvittely Anamneesi: perustauti, sen tila, immunosupression aste, aiemmat keuhkokuumeet, muut infektiot, lääkitys Oireet: alku hiipivä, äkillinen, kuume, yskä, veriyskä Kliininen status, happisaturaatio Lab: TVK, CRP, NTP, A-astrup, maksa-arvot etc kuvannus: Rtg, HRCT, koko vartalon CT jne. BAL, ONB, pleurapunktio, PNB, avoin keuhkobiopsia

6 Keuhkojen ja sydänsiirtojen jälkeiset kuolinsyyt (Lähde: J.Lehto 2007 väitöskirja HY)

7 Keuhkojen ja sydänsiirtojen jälkeiset infektiot (Lähde: J.Lehto 2007 väitöskirja HY)

8 Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Keuhkokuumeen aiheuttajat bakteerit: bakteremioiden yhteydessä: Pseudomonas, Klebsiella, mikä tahansa bakteeri Legionella: makrolidi, levofloksasiini, moksifloksasiini Pneumokokki: pernan poisto, IG-puutos Mykoplasma, Klamydia?: makrolidi, levofloksasiini Nokardia Mykobakteerit: M.tuberculosis, MAI (T-solupuutos)

9 Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Sienet Aspergillus: kantasolusiirrot, elinsiirrot,leukemia, osa sairaalaperäisiä (remontit, ilmastoinnit) Kandida: usein disseminoituneissa muodoissa Mucor, Fusarium jne harvinaisuuksia kryptokokki harvinainen Suomessa (T-solupuutos) Pneumocystis jirovecii: tavallisimpia aiheuttajia (Tsolupuutos)

10 Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Virukset Herpes 1 ja 2, Varicella:asykloviiri CMV (elinsiirrot): gansikloviiri, foskarnet Respiratoriset virukset: tsanamaviiri, oseltamiviiri (Influenssa AB), ribavirin (parainfluenssa, RSV) Muut toksoplasma

11 Immuunipuutteisten potilaiden Infektio BAL näytteet HUS:ssa 1156 Bakteeriviljely Mikrobiologinen harja 3508 Sieniviljely (sisältää sieninatiivin) Mikrobiologinen harja 8569 Tuberkuloosivärjäys- ja viljely Bronkuserite 3784 Bronkoalveolaarinen lavaatio (BAL) sytologinen tutkimus BAL-neste 1156 Bakteeriviljely BAL-neste 3508 Sieniviljely (sisältää sieninatiivin) BAL-neste 4384 Chlamydia pneumoniae, PCR (ChpnNh0) BAL-neste Huom! Samasta näytteestä tehdään pyydettäessä Mycoplasma pneumoniae-pcr (MyCpNh0) 2206 Legionellaviljely BAL-neste

12 Infektio BAL näytteet HUS:ssa Immunosuppressiopotilaiden näytteitä: 2579 Respiratoristen virusten antigeeninosoitus BAL-neste 1614 Herpes simplex-virus, antigeenin osoitus BAL-neste 3529 Varicella zoster-virus, antigeenin osoitus BAL-neste 204 Pneumocystis carinii, antigeenin osoitus BAL-neste 2482 Pneumocystis carinii, värjäys BAL-neste Erillispyynnöstä saatavia tutkimuksia: 1816 Aspergillus antigeenin osoitus BAL-neste 4490 M. tuberculosis, PCR (TbNh0) Bronkuserite/ BAL-neste 1730 Toksoplasma, PCR (ToxoNh0) BAL-neste 4014 Sytomegalovirus, immediate early antigen (CMViAg) BAL-neste

13 Infektio BAL näytteet HUS:ssa Suositeltavia rinnakkaistutkimuksia verestä/virtsasta: CMViAg (til.no 181 )/ P-CMVNh0 (til. no 4777) Aspergillusantigeenin osoitus, S-AspeAg (til. no 1816) Kokoveren toksoplasma-pcr (til. no 1730) U-Legionella antigeenin osoitus (til. no 4632) Virtsan pneumokokki antigeenin osoitus, U-StpnAg (til. no 8291) Seuraavat lähetteet pyydetään esitäytettyinä: Bronkoskopialähete Transplantaatiolaboratorion Bronkoalveolaarisen lavaation (BAL) sytologinen tutkimus -lähete Transplantaatiolaboratorion Sytomegalovirus-(CMV)-tutkimus elinsiirtopotilaista -lähete Transplantaatiolaboratorion Pneumocystis-antigeeni (PCC-Ag) osoitus -lähete Tarvittaessa lisäohjeita antaa endoskopiayksikkö, puh M.H./V-J.A

14 Infektio-BAL löydökset elinsiirtopotilailla (J.Lehdon väitöskirja 2007) BAL kliinisin perustein sydän (44) ja tai keuhkonsiirtopotilailla aikataulun mukaan (190) infektio 49 % (114/234) PCP 24 % (27/114) CMV 32 % (36/114) Bakteeri 51 % (58/114*) Aspergillus 8% (9/114) Hengitystievirukset 11% (12/114*) Akuutti rejektio (keuhkot) 11 %(21/190) ilmatiekomplikaatio (keuhkot) 6 % (12/190) muu 2 % (5/234) Ei diagnoosia sydänsiirrot 59 % keuhkonsiirrot 40 % *yhtä lukuunottamatta kaikki keuhkonsiirtopotilailla

15 Infektio BAL löydökset hematologislla potilailla Noora Vilkon syventävät opinnot Otos Meilahden srl:sta 122 pt, 159 BAL allogeeeninen kantasolusiirto 40 pt autologinen 17 pt muut pääosin leukemiaa sairastavia tutkimuksesta ei aiheutunut ongelmia 94 % 32 % BAL:sta ei löydöksiä CMV 14 % (23 pt), mutta vain 8:lle aloitettiin hoito PCP 9 % RSV 3 %, Influenssa 3 % Aspergillus 2 %

16 Hematologisten pt:n BAL (Turku) Hohenthal et al 2005 BAL:n PCR testien merkitys PCP 25 posit/133 näytettä 21/25 merkittävää löydöstä CMV 18/134 4 merkittävää Mykobakeeri laji 2/133 1 merkittävä Legionella, mykoplasma, klamydia 0 löydöstä

17 Pneumocystis jirovecii pneumonia Anamneesi: Suuri annos kortikosteroidia, ATG, OKT3, lymfaattinen maligniteetti, elinsiirto, ei profylaksiaa tai profylaksia loppunut noin 1 kk sitten Hiipivin oirein: hengenahdistus,kuiva yskä, lievä lämpöily jne. AIDS potilailla oireet pitempikestoisia kuin esimerkiksi elinsirto tai syöpäpotilailla Happeutumishäiriö Dg: Kliininen kuva,thorax-rtg, CT, BAL Th: Sulfa+TMP, tai Pentakarinaatti, tai klindamysiini+primakiini +kortikosteroidi keskivaikeassa-vaikeassa Sulfa+TMP tai pentakarinaatti inhal ehkäisee n. 90 %

18 Non-HIV ja HIV PCP vertailua Non-HIV oireiden kesto 5 vrk kuumeinen 92 % hengitystiheys 30/min happiosapaine huoneilmalla 52 mmhg ennuste 62 % selvisi HIV oireiden kesto 28 vrk kuumeinen 76 % hengitystiheys 23,4/min happiosapaine huoneilmalla 69 mmhg ennuste 92 %

19 Kortikosteroidia vai ei PcP keuhkokuumeessa HIV potilailla on osoitettu lisähpoitona annetun kortikosteroidin vähentävän sairastavuutta ja kuolleisuutta keski-vaikeassa ja vaikeassa (happeutumishäriö PaO2 70 mmhg) PCP keuhkokuumeessa happeutuminen vaikeutuu PCP hoidon aloituksesta 3-5 vrk:ta Muilla kuin HIV potilailla tilanne on epäselvä takautuvassa tutkimuksessa ei saatu eroja* elinsiirto, hematologoinen maligniteetti, muu maligniteetti, keuhkosairaus, sidekusdossairaus 59 pt steroidilla (+), 29 ilman steroidia (-) Ei eroja hengitysvajauksen kehittymisessä 62.7%+/vs 58.6 % - kuolleisuudessa 47.5+/41.4- % *Moon SM ym AAC 2011;55:

20 PcP ja steroidi muilla kuin HIV potilailla Lähde: Moon SM ym AAC 2011;55: Johtopäätös: Toistaiseksi ei luovuta steroidin käytöstä takautuva tutkimus, suhteellisen pieni pt aineisto

21 RESPIRATORISET VIRUKSET Respiratoriset virukset influenssa RSV parainfluenssa rhinovirukset adenovirukset coronavirukset metapneumovirus, BOCA-virus muut:hsv,ebv, CMV, enterovirukset jne Tärkeä estää näiden virusten aiheuttamat osastoepidemiat immuunipuutteisten potilaiden osastoilla

22 HUS respiratoristen virusten hoitolinjauksia Hematologisilta potilailta ja muilta immupuutteisilta otetaan herkästi nenänielun huuhtelunäyte (n. 200/vuosi) antigeeni- ja PCR-testejä varten Influenssa A ja B, parainfluenssa (1,2,3), RSV, adenovirus hoito: influenssa aina oseltamiviiri (10 pv), huonetoverit suojataan tsanamaviirillä tai oseltamiviirilla RSV ja parainfluenssa hoidetaan vai suuren riskin potilailla solusalpaajahoitoja siirretään, kantasolusiirto siirrretään, jos potilas sairaalassa eristetään omaan huoneeseen Potilaiden ennuste 1 kk: HUS:ssa perustaudin suhteen Kuolleisuus 1 kk Hematologinen 5/28= 18 % kaikki allogeenisiä LYS potilaita Kiinteän elimensiirto 0/7= 0 % Muut 1/10 10 %

23 CMV Pre-emptiivinen hoito ja elinsiirtopotilaiden profylaksi vähentäneet CMV keuhkokuumeita BAL löydökseen ei voi luottaa eritys voi olla ylemmistä hengitysteistä CMV keuhkokuumeella ei spesifisiä radiologisia löydöksiä Hoito:Gansikloviiri tai foskarneetti immunoglobuliini tai CMV immunoglobuliini voi tehostaa

24 Chlamydia ja Mykoplasma Löydöksiä tulee harvoin todellinen? diagnostiikan ongelma? Keuhkonsiirtopotilailla todettu ¼ (9/36) kuukauden sisällä siirrosta (Glanville AR et al 2005) 3 jatkui myöhemmin,kaikki kuolivat hengitystieongelmaan 1 vuoden sisällä 18/71 eli 25 % myöhemmin 5/18 keuhkokuumetta, 8/18 kehitti BOS BOS käytetään makrolideja pitkäaikaisesti Mykoplasman merkitys epäselvempi uusia lajeja löytyy A39 ja voivat aiheuttaa kroonista bronkiittia viime aikoina PCR menetelmällä on saatu todettua infektioita Immunosuppressiopotilaan keuhkokuumeessa käytettyjen empiiristen kinolonien tai makrolidien merkitys?

25 Keuhkojen Aspergillus-infektiot Keuhkojen aspergillusinfektiot Invasiivinen pulmonaalinen aspergilloosi IPA Krooninen nekrotisoiva aspergilloosi =Semi-invasiivinen aspergilloosi Ilmatieinvasiivinen aspergillloosi Aspergillus trakeobronkiitti pseudomembranoottinen ulseratiivinen obstruktiivinen Aspergillus bronkioliitti Aspergillus bronkopneumonia Krooninen kavitaarinen keuhko aspergilloosi Aspergillooma vanha tbc-kavitaatio hoito: kiruginen operaatio+sienilääke (Amfoterisiini B, Itrakonatsoli, vorikonatsoli, kaspofungiini) aina ei sienilääkitystä tarvita lainkaan Allerginen bronkopulmonaalinen aspergilloosi (ABPA)

26 Aspergillus infektiot Disseminoituneet yleensä immunopuutteisilla luuytimensiirtopotilaat, kiinteiden elintensiirtopotilaat, leukemiapotilaat 2-8/vuosi HYKS harvoin kasvaa veriviljelyssä leviää ilman kautta hankala hoitaa kuolevuus suuri Erotusdiagnostiikka nokardia, legionella, bakteeripneumonia (St aureus, Pseudomonas jne) Varhainen hoito yleensä tehokkaampi halo sign, aspergillus antigeeni I linjan lääke vorikonatsoli II Lipimuotoinen amfob, kaspofungiini, posakonatsoli

27 Nocardioosi Aerobinen aktinomykoosi ryhmään kuuluva gram + bakteeri Ainakin 12 lajia tunnistettu tavallisin HUS:ssa ollut N.farcinica Elää maaperässä, orgaanisessa materiaalissa ja vedessä epidemioita onkologisissa ja elinsiirtokeskuksissa kuvattu leviää pölyn kautta Tekee immuunipuutteisille paiseita keuhkojen pesäkkeet muistuttavat aspergilloosia Ei tule välttämättä rutiiniviljelyissä esille nokardia viljely (2403-NocaVi) Hoito kirurgia ja mikrobilääkitys mikrobilääkitys herkkyyksien mukaan, useammalla lääkkeellä useinmukana Sulfa-TMP hoidon kesto pitkä iv 4-6 vk, po ad 1-2 vuotta infektio voi uusiutua infektioon voi liittyä immunologisia ilmiöitä? 27

28 Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Monta ongelmaa diagnostinen vaikeus kuvannus CT, BAL, biopsiat uudet patogeenit ja niiden testaus erotusdiagnostiikka muihin aiheuttajiin hoidolliset ongelmat hankalia lääkkeitä käytettävissä sienet, mykobakteerit, nokardiat, respiratoriset virukset lääkitys voi olla kallista infektion uusiutuminen useita samanaikaisia infektioita muita samanaikaisia ongelmia: rejektio, käänteishyljintä jne kuoleman riski suuri infektioon suoranaisesti immunosuppression takia hankalien lääkkeiden seurauksena perustaudin tilanteen takia