Sidonnaisuudet. Tuberkuloosi, toteaminen ja hoito. Milloin epäilen tuberkuloosia perusterveydenhuollossa

Transkriptio

1 Sidonnaisuudet Tuberkuloosi, toteaminen ja hoito Tuula Vasankari Dos., el Pääsihteeri Filha ry Valtakunnallinen TB hoidon asiantuntijaryhmä, pj Filha WHO IUATLD TB-Net STM THL Ei lääketeollisuussidonnaisuuksia tuberkuloosiin liittyen Esityksen pääasiallisena lähteenä on käytetty Valtakunnallisen tuberkuloosiohjelman päivitystä : /_julkaisu/ Taulukko 13. Perusterveydenhuollon tehtävät tuberkuloosin hoidossa Tuberkuloosin tunnistaminen, diagnostisten tutkimusten käynnistäminen sekä hoitoon ohjaus Valvotun hoidon toteutus Kontaktiselvitysten toteutus Tiedottaminen ja kouluttaminen Riskiryhmään kuuluminen? Epäily Oireet? Eristys, diagnostiikka, hoito, kontaktiselvitys Milloin epäilen tuberkuloosia perusterveydenhuollossa Hoitoon huonosti vastaava alahengitystie-infektio Pitkittynyttä yskää (yli 3 viikkoa) ja limaisuutta Veriyskää Kuumeilua, yöhikoilua Laihtumista Yleistilan laskua, väsymystä Keuhkokuvassa ontelo tai apikaaliset muutokset Imusolmukesuurentumia Hoitoon reagoimaton pneumonia 1

2 ja erityisesti jos: Aiempi sairastettu tuberkuloosi (erityisesti ennen vuotta 1970) Altistuminen aiemmin tuberkuloosille Iäkäs henkilö Peräisin korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maasta Päihdeongelmainen tai sosiaalisesti syrjäytynyt Altistunut työssään Milloin epäilen tuberkuloosia lapsella? Epäile tuberkuloosia jos lapsella on tuberkuloosin oireita: Yli kolme viikkoa kestävä yskä, joka ei osoita paranemisen merkkejä Lämpöily yli kaksi viikkoa Laihtuminen ja ruokahaluttomuus Yleistilan lasku Suurentuneet imusolmukkeet Vatsa- ja selkäkivut Tuberkuloosi on syytä ottaa lapsella huomioon myös mm. : Pneumoniassa, joka ei odotetusti parane Selittämättömissä infektio-oireissa Vähäisempienkin oireiden yhteydessä lapsella, joka etnisen alkuperänsä tai tiedossa olevan kontaktin perusteella on saattanut altistua tuberkuloosille. Tutkimukset perusterveydenhuollossa Esitiedot, kartoitetaan riskitekijät Kliininen tutkimus Keuhkojen röntgenkuvaus Yskösnäytteiden tuberkuloosivärjäys ja viljely x3 Perustutkimukset tuberkuloosiepäilyssä, esh Perustutkimukset: Esitiedot ja kliininen tutkimus Keuhkojen röntgenkuvaus Yskösnäytteiden tuberkuloosivärjäys ja - viljely x 3 Verenkuva, maksakokeet, HIV-vastaaineet kaikille Tarvittaessa tuberkuliinikoe tai IGRA Erikoistutkimukset tuberkuloosiepäilyssä, esh Tutkimukset erikoistapauksissa: Bronkoskopia Biopsiat Vaativat kuvantamistutkimukset, kuten HRCT Yskösten geenimonistustestit ja lääkeresistenssin pikamääritykset 2

3 DNA-pikatestit Toimivat lähinnä värjäyspositiiviselle yskösnäytteelle ja jo kasvaneelle viljelmälle lajin tyypityksessä Tyypitys: M. tuberculosis versus muu mykobakteeri Testit voivat tunnistaa tärkeimmät isoniatsidille ja rifampisiinille (MDR-TB) resistenssiä aiheuttavat mutaatiot (GenXpert tunnistaa RIF resistenssin geeneistä valtaosan) Värjäyspositiivisesta näytteestä olisi aina hyvä tehdä jokin DNA-pikatesti, jonka avulla voidaan nopeasti varmistaa, onko kyseessä M. tuberculosis vai ympäristömykobakteeri Harkinnan mukaan värjäysnegatiivisille näytteille (herkkyys huonompi) Lääkehoito Tuberkuloosin peruslääkehoito ja tehostettu lääkehoito, ei sisällä MDR-tuberkuloosia ja sen epäilyä Perushoito INH, RIF, PZA, EMB 2 kk INH, RIF 4 kk yhteensä 6 kk Tehostettu hoito Resistenssi mahdollinen: INH, RIF, PZA, EMB, SM 2 kk jatko ja kesto resistenssin mukaan Tauti uusiutunut: INH, RIF, PZA, EMB, SM 2 kk INH, RIF, PZA, EMB 1 kk INH, RIF, EMB 5 kk yhteensä 8 kk Lääkeyhdistelmät ja hoitoaika tilanteissa, joissa yhtä kolmesta tuberkuloosin peruslääkkeestä ei voida haittavaikutusten tai resistenssin vuoksi käyttää Poisjäävä lääke Intensiivihoito Jatkohoito Kokonaishoitoaika PZA INH, RIF, EMB 2 kk INH, RIF 7 kk 9 kk RIF INH, EMB, Mfx/Lfx, PZA INH, EMB, Mfx/Lfx kk 1 16 kk kk INH RIF, EMB, PZA 2 kk 2 RIF, EMB, PZA 10 kk 2 12 kk D-vitamiini Varmista riittävä D-vitamiinin saanti hoidon aikana Raskaana olevan tuberkuloosi Hoidetaan isoniatsidin, rifampisiinin ja etambutolin yhdistelmällä Streptomysiini kielletty Pyratsiinimamidin ja fluorokinolonien käyttöä pyritään välttämään Tartuttava äiti eristetään vastasyntyneestä, kunnes tartuntavaaraton Voi imettää lääkityksen aikana 3

4 DOT Valvottu hoito (DOT) kaikille TBpotilaille = tehtävään koulutettu henkilö jakaa lääkkeet ja seuraa, että potilas nielee jokaisen lääkeannoksen varmistaa lääkehoidon toteutumisen ja potilaan paranemisen parantaa hoitoon sitoutumista ehkäistä lääkeresistenssin syntymistä estää sairauden uusiutuminen mahdollisimman nopea reagointi muuttuneissa tilanteissa vähentää tartuntoja vähentää hoitokustannuksia Potilaat, jotka on hoidettava ilmaeristyksessä Epäily tartuntavaarallisesta tuberkuloosista Yskösnäyte on värjäyspositiivinen (todetaan haponkestäviä sauvoja) TAI Muu eritenäyte on värjäyspositiivinen JA aerosolien muodostuminen on mahdollista TAI Keuhkojen röntgentutkimuksessa tuberkuloosiin viittaavia muutoksia eikä värjäystutkimusten tuloksia ole käytettävissä TAI Kliininen epäily tartuntavaarallisesta tuberkuloosista eikä värjäystutkimusten tuloksia ole käytettävissä Todettu tartuntavaarallinen tuberkuloosi Värjäyspositiivinen hengitysteiden tuberkuloosia sairastava potilas Värjäysnegatiivinen keuhkotuberkuloosipotilas, jos keuhkoissa todetaan röntgentutkimuksessa ontelo Muun elimen tuberkuloosia sairastava potilas, jos toimenpiteissä muodostuu tartuttavaa aerosolia esim. paisetuberkuloosi tai fistelöivä imusolmuketuberkuloosi Potilas, jolla epäonnistuneen tai tehottoman hoidon seurauksena tuberkuloosivärjäystulos muuttuu uudelleen positiiviseksi Maahanmuuttajat ja tuberkuloosi STM:n vuonna 2009 julkaistu ohjeisto Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden infektioongelmien ehkäisy STM täydentänyt tätä v. 2014: Keuhkotuberkuloosin varhainen toteaminen. Ohje maahanmuuttajien terveystarkastuksesta Kulttuurisidonnaisuus Nykytilanne: oireiset turvapaikanhakijat thxkuvataan heti, muut turvapaikkapäätöksen jälkeen Määritelmiä Resistenssin kehittyminen Monilääkeresistentti (MDR) tuberkuloosi resistenssi vähintään kahdelle päälääkkeelle, isoniatsidille (INH) ja rifampisiinille (RIF) Extensively drug resistant (XDR) tuberkuloosi (erittäin lääkeresistentti TB) resistenssi vähintään kahdelle päälääkkeelle, isoniatsidille (INH) ja rifampisiinille (RIF), jollekin fluorokinolonille ja ainakin yhdelle 2. linjan injektiolääkkeelle (amikasiini, kapreomysiini, kanamysiini) 4

5 Hoidon perusperiaatteet Herkässä aloitus 4 lääkettä MDR vähintään 5 tehoavaa, mukana injektiolääke 8 kk (herkkyysmääritykset ohjaavat lääkekombinaation), kesto min 2 vuotta XDR kaikki mitä käytössä Kaikki S:t 1 näistä 1 näistä Bedakiliini Täältä lisää Täältä lisää Sirturo Puoliintumisaika 5,5 kk Maksasivuvaikutukset ja QT-ajan pidentyminen 24 viikon ajan lääkeyhdistelmässä Delamanidi Toinen uusi lääke, ei ole vielä Suomessa käytetty 6 kk ajan hoidossa mukana Ei ole vielä tutkimustuloksia yhteiskäytöstä bedakiliinin kanssa TB -lääkeapuri n/tuberkuloosi/tb-laakeapuri/ Tietoa lääkeyhdistelmistä ja seurannasta 5

6 Lääkityksen sivuvaikutukset Resistenssin vaikutus hoitotulokseen Seurattava jatkuvasti DOT Sivuvaikutusten aggressiivinen hoito Sivuvaikutuksia tulee lähes jokaiselle potilaalle Kliinisesti on syytä epäillä lääkeresistenssiä hoidon aikana, jos paraneminen ei edisty ja bakteerien eritys jatkuu lääkehoidosta huolimatta paraneminen pysähtyy ja bakteerien eritys alkaa uudelleen Suositus laboratorioille lääkeherkkyyksien uusintatestauksista Jos näyte pitkittyneesti (3 kk) värjäys tai viljelypositiivinen tai muuttuu uudelleen positiiviseksi tuberkuloosihoidon aikana suositellaan se lähettämään THL:n mykobakteerilaboratorioon pikaherkkyysmääritykseen ja uuteen lääkeherkkyysmääritykseen Jos yli yhden lääkkeen resistenssi suositellaan yhteydenottoa TB-asiantuntijaryhmän oman alueen edustajaan Valtakunnallinen tuberkuloosi-hoidon asiantuntijaryhmä STM:n asettama ja rahoittama ryhmä Toiminut vuodesta 2007 (V TB ohjelman pohjalta) - toiminta - kotimainen - tuberkuloosi Ryhmän tehtävät Jokaisesta uudesta MDR/XDR/PolyR tapauksesta tieto ryhmälle (THL:n Mykob. Lab.) Hankkia, ylläpitää ja kehittää vaikeiden tuberkuloositapausten hoitoon liittyvää asiantuntemusta. Seurata MDR-ja XDR-TB- tapausten hoitoa ja auttaa/ohjata hoitolinjojen valinnassa. Antaa asiantuntija-apua muiden vaikeiden TBtapausten hoidossa (HIV-TB, PolyR ym.) 6