Elinsiirtopotilaiden infektiot ja rokotteet. Elinsiirtopotilaiden Infektiot

Transkriptio

1 Elinsiirtopotilaiden infektiot ja rokotteet V-J Anttila Elinsiirtopotilaiden Infektiot Infektioihin vaikuttavat useat tekijät pre-transplantaatiotilanne perustaudit potilaan yleistila krooninen bronkiitti, bronkiektasiat diabetes hepatiitti B, hepatiitti C hoidot: apupumput, ECMO spesifisen immuniteetin puuttuminen CMV,EBV,HSV, toksoplasma kolonisaatio vastustuskykyiset sairaalabakteerit Candida

2 Elinsiirtopotilaiden Infektiot Infektiotilanteeseen vaikuttaa elinsiirtoon liittyvät tekijät transplantaatiotyyppi siirrännäisen iskemia, vaurio siirrännäisen mukana tuleva infektio kirurginen trauma operaation kesto immunosuppressio immunosuppressiolääkitys infektion aiheuttama immunosuppressio (esim.cmv) hyljintä itsessään? hoitoon liittyvät toimenpiteet kanyloinnit ja kanyylit verensiirrot Keuhkojen ja sydänsiirtojen jälkeiset kuolinsyyt (Lähde: J.Lehto 2007 väitöskirja HY)

3 Keuhkojen ja sydänsiirtojen jälkeiset infektiot (Lähde: J.Lehto 2007 väitöskirja HY) Elinsiirtopotilaiden bakteremiat Lähde: THL siro aineisto Yleensä alkuvaiheen infektioita leikkaukseen tai tehohoitoon liittyviä Sentraalisten kanyylien käyttö, dreenit, virtsatiekatetrit, hengityskonehoito Kaikista sairaalasyntyisistä bakteremioista (5521) HYKS:ssä SIRO-aineistossa elinsiirtopotilailla 4 % (212) sekainfektioita 18/202 ( 8.5 %) Tärkeimmät aiheuttajat koagulaasi negatiiviset stafylokokit 22 % E.coli 16 % St. aureus 12 % Enterokokit 14 % Klebsiella lajit 8 % Ps.aeruginosa 5 % Enterobacter lajit 2 % Candidat 4 % Aineisto toistaiseksi tarkemmin analysoimatta mikä osuus sydän ja keuhkonsiirtopotilailla on epäselvää?

4 Elinsiirtopotilaiden myöhäisiä bakteeri-infektioita (> 6kk siirrosta) Mikä tahansa bakteeri, joka voi aiheuttaa immuunipuutteisille potilaille infektion voi aiheuttaa elinsiirtopotilaille myöhäisen infektion Riski yleensä pieni Tyypillisiä infektioiden aiheuttajia Mycobacterium tuberculosis Atyyppiset mykobakteerit Listeria monocytogenes Pneumokokit, Haemophilus influenzae jne. Nokardiat Elinsiirtopotilaiden virusinfektiot Alfa-herpes virukset: HSV1 ja 2, vesirokkovirus (=Varicella) Beta-herpesvirukset: CMV,HHV6,HHV7 Gamma-herpesvirukset: EBV, HHV8 Respiratoriset virukset: Influenssa, parainfluenssa, RSV, metapneumovirus jne. Polyomavirukset: BK-virus munuaisensiirtopotilailla, JC-virus (PML-tauti)

5 Sytomegalovirus Beta herpesvirus, kuten HHV 6 ja HHV 7 Vaipallinen DNA virus % saa infektion ensimmäisen elinvuoden aikana vuotiaista on % vasta-ainepositiivisia Immuunipuutteisilla sekä primaari-infektioita, että reaktivaatioita Keskeisin varhaisten infektioiden aiheuttaja elinsiirtopotilailla Tyypillisesti noin 0-3 (-6) kk siirrosta Epstein-Barr virus ja elinsiirrot Postransplant lymphoproliferative disease (PTLD) Liittyy elinsiirtopotilaan EB-virus infektioon tai aktivoitumiseen Riski vaihtelee noin % riippuen elinsiirrosta ja keskuksesta PTLD on heterogeeninen tauti polyklonaalisesta lymfaattisesta proliferaatiosta monoklonaaliseen lymfoomaan Taudinkuva: imusolmukesuurentumat nielu, vatsan alue keuhkomuutokset yleisoireet: kuume, väsymys yms. lymfosytoosi, LD koholla, EBV PCR fulminantti leukemian kaltainen lymfosytoosi

6 Epstein-Barr virus ja elinsiirrot Kuolleisuus oireiseen infektioon/lymfoomaan on ollut suuri % Mediaani ilmaantuminen yli vuoden päästä siirrosta useimmissa sarjoissa varhaisia ja myöhäisiä Dg: taudinkuva, EBV PCR +, imusolmukebiopsiat, joista myös EBER ja klonaliteetti Hoito: immunosuppression keventäminen aina Voi riittää varhaisessa vaiheessa paikallinen hoito esim. nielun alueen sädehoito viruslääkkeet: ei varmaa näyttöä CD 20 vasta-aineen rituximabin (Mabthera) käyttö parantanut hoitotuloksia lymfooman hoito: esim. R-CHOP, kombinaatiohoito-rituksimabin kanssa Pneumocystis jirovecii keuhkokuume Sieni, joka aiheuttaa immunipuutteisilla keuhkokuumeen Insidenssi ilman profylaksiaa n. 10 % Oireet kehittyvät n. 1-2 viikossa: hengenahdistus,kuiva yskä, lievä lämpöily jne. oireet kehittyvät nopeammin kuin HIV-potilailla Hapetushäiriö Dg: Kliininen kuva,thorax-rtg, CT, BAL Th: Sulfa+TMP, Pentakarinaatti, klindamysiini+primakiini +kortikosteroidi keskivaikeassa-vaikeassa Sulfa+TMP tai pentakarinaatti inhal ehkäisee n. 90 % PCP-keuhkokuumeen kuolleisuus %

7 Pneumocystis jirovecii pneumonia Elinsiirtopotilaan Aspergillusinfektiot Aspergillus on rihmasieni, jota esiintyy yleisesti ympäristössä mm. pölyssä (rakennuspöly), orgaanisessa aineksessa mausteet, tupakka, joisskin paikoissa jopa vesijohtovedessä epidemioita kuvattu sairaaloissa esimerkiksi rakennustöiden yhteydessä ilmastoinnin HEPA suodatus poistaa itiöt (pölystä vapaat osastot) Voimakas immunosuppressio lisää infektion riskiä I kuukausi siirron jälkeen, rejektion hoito keuhkonsiirto ja sydän-keuhkon blokkisiirtopotilaat erityisessä riskissä % potilaista saa tutkimusten mukaan hyljinnän hoito lisää riskiä Itiöt infektoivat ensiksi yleensä hengitystiet Keuhkot tavallisimmin, joskus poskiontelot Suomessa varhaiset aspergillus infektiot ovat harvinaisia (Eriksson M et al 2010) : 0/76 kpl varmoja, 1/76 mahdollinen, 1/76 todennäköinen 12/76 ohimenevää kolonisaatiota kaikilla potilailla amphoterisiini B-inhalaatiot ja 33/76 lyhytaikainen kaspofungiini profylaksi

8 Elinsiirtopotilaan Aspergillusinfektiot Voivat levitä muihin elimiin verenkierron mukana Kuolleisuus yleistyneeseen infektioon suuri % Diagnoosi vaikeaa Pesäkkeestä koepala:sieninatiivi+sieniviljely, Aspergillus antigeenin osoitus verestä, BALnäytteestä, PCR syvästä näytteestä Hoito hankalaa ja lääkkeet kalliita Vorikonatsoli, liposomaalinen amfoterisiini B, kaspofungiini, posakonatsoli Keuhkojen Aspergilluspesäke elinsiirtopotilaalla

9 Elinsiirtopotilaat ja rokotukset HUS suositus Rokotusten suhteen 3 eri luokkaa A) HUS:n elinsiirtopotilaiden rokotesuositus näitä suositellaan annettavaksi eivät sisällä eläviä viruksia B) Rokotteet, joita ei saa antaa elinsiirtopotilaille sisältävät eläviä mikrobeja C) Rokotteet, jotka eivät ole vasta-aiheisia elinsiirtopotilailla ja joiden käytöstä päätetään tapauskohtaisesti Elinsiirtopotilaan rokotekortti A-Luokka: HUS:n elinsiirtopotilaiden rokotesuositus Pneumokokki (polysakkaridirokote): Prevenar (PCV 13) siirtoa harkittaessa elin ja kantasolusiirtopotilailla pneumokokki infektion riski on muuhun väestöön verrattuna kertainen (P Klemets väitöskirja 2009) Meningokokki: Menveo tai Nimenrix alle 25 vuotiaille tai, jos elinsiirtopotilaalta on poistettu perna tai perna on toimimaton, siirtoa harkittaessa. vaihtuu konjugaattirokotteeseen Menveo Hemophilus influenzae tyyppi B (HIB): Hiberix-rokote siirtoa harkittaessa. Difteria ja tetanus: dt, jos edellisestä tehosteesta yli 5 vuotta, tehoste siirtolistalle laitettaessa ja sen jälkeen 10 vuoden välein. Influenssa: Rokote ennen epidemiakauden alkua x1/vuosi. Hepatiitti- A: Havrix/ Epaxal/ Vaqta siirtolistalle laitettaessa 0kk ja 6kk tai jälkimmäinen 6 kk siirrosta

10 Vesirokkorokotus seronegatiiviselle saajalle Elinsiirtoa odottava potilas, joka ei ole tietonsa perusteella sairastanut vesirokkoa ja jonka vesirokkovirus-vasta-aineet ovat negatiiviset, tulisi rokottaa hyvissä ajoin (6-8 vk) ennen suunniteltua siirtoleikkausta vesirokkoa vastaan (Varilrix - rokote). Jos siirtoelimen saaja on immunologisesti normaali ennen siirtoa, riittää yksi rokotuskerta, muutoin tarvitaan kaksi rokotuskertaa kolmen kuukauden välein Seuraavia rokotteita ei saa antaa elinsiirtopotilaille (ryhmä B): Nämä rokotteet sisältävät eläviä heikennettyjä mikrobeja. BCG ( Bacillus Calmette- Guerin) MPR (Tuhkarokko, Sikotauti, Vihurirokko) tai näitä viruksia sisältäviä rokotteita Oraalinen poliorokote, jota ei myöskään saa antaa elinsiirtopotilaiden perheenjäsenille Isorokko-rokote Keltakuume- rokote Oraalinen lavantautirokote (Vivotif) vesirokkorokote

11 Seuraavat rokotteet eivät ole vasta-aiheisia elinsiirtopotilailla, käytöstä päätetään tapauskohtaisesti (Ryhmä C): Kolera Difteria Inaktivoitu polio- rokote( IPV, SALK) Rabies Inaktivoitu lavantautirokote ( Typherix tai Typhim) Puutiaisaivotulehdusrokote Japanin aivotulehdusrokote B-hepatiittirokote Elinsiirtopotilaiden keskushermosto-oireet Infektio, kunnes toisin osoitetaan Infektiot voivat aiheuttaa aivoabskesseja mm. Aspergillus, nokardia, toksoplasma enkefaliitteja virukset (esim. herpes, CMV) meningiittejä bakteerit (Listeria, pneumokokki), sienet (Candida), virukset Muita taudinkuvia PTLD (EBV), lääkkeet, vaskulaarinen, maligniteetti, jne. Progressiivinen multifokaalinen leuko-enkefalopatia (PML) JC-virus

12 Elinsiirtopotilaiden myöhäisten infektioiden ehkäiseminen Ruokavalio-ohjeet: kraavin kalan syömisen välttäminen, ei pastöroimattomia maitotuotteita Listeria riski, jo varsin matalallakin immunusuppressiolla ei raakoja tai puoliraakoja kananmunia Matkustus jos ongelmia tulee, onko kohdemaan terveydenhuollolla resursseja hoitaa elinsiirtopotilaiden komplikaatioita matkailijan rokotukset ruokavalio matkavakuutukset extreme matkailun välttäminen malariaprofylaksi Rokotukset pneumokokki, meningokokki Elinsiirtopotilaiden infektiot Immunosuppressiivisia lääkkeitä on runsaasti, uudempia ovat mm. mykofenolaattimofetiili aiheuttaa mm. neutropeniaa takrolimuusi immunosupression aste voi koventua EBV PTLD interaktiot esim. CYP 3A4 inhibiittorit (flukonatsoli, itrakonatsoli jne) sirolimuusi: interaktiot Mikrobilääkkeiden interaktiot tarkistettava aina, kun aloitetaan mikrobilääkkeitä elinsiirtopotilaille esim. flukonatsoli ja takrolimuusi Hoitotuloksissa on tapahtunut parantumista moniongelmaisten potilaiden elinsiirrot, ikärajojen nouseminen kirurginen tekniikka paranee, tehohoito paranee potilaiden lukumäärä kasvaa: myöhäisongelmia uusintasiirrot jne

13 Elinsiirtopotilaiden infektiot Elinsiirtopotilaan ongelmissa muista potilas on aina immunopuutteinen osa infektioista tulee varsin myöhään pitäisi pyrkiä tarkkaan ja mahdollisimman nopeaan infektiodiagnostiikkaan vaatii yleensä ainakin keskussairaala tasoista diagnostiikkaa epäselvä mahakipu: muista viskeraalinen varicella infektio lymfadenopatian syy selvitettävä viiveettä uuden lääkkeen (bakteerilääkkeet, sienilääkkeet) kohdalla tarkista mahdolliset yhteisvaikutukset immunosuppressio lääkkeiden kanssa konsultoi herkästi elinsiirtokeskusta, keskussairaalaa Siirtojen tulokset parantuneet ja kohdataan yhä useammin erittäin myöhäisiä infektio-ongelmia Esim. siirrosta vuotta, ongelma vaatii päivystysluonteisen kirurgian komplikaatio ja infektioriskit tavallista suuremmat