Immuunipuutteisen potilaan infektiot päivystyksessä

Transkriptio

1 Immuunipuutteisen potilaan infektiot päivystyksessä V-J Anttila Immuunipuutokset Tavallisimpia immunosuppressiotiloja neutropeniat < Lääkkeiden aiheuttamat solusalpaajat syöpäpotilailla muut lääkkeet < sädehoito < vaikeat infektiot < pahanlaatuiset veritaudit, aplastinen anemia, paroksysmaalinen yöhemoglobinuria < autoimmuunineutropenia, krooninen idiopaattinen neutropenia < synnynnäiset neutropeniat lymfopeniat (erityisesti CD4 auttaja T-solut) < HIV,AIDS < lääkkeet: kortikosteroidit, eräät solusalpaajat, antilymfosyyttiglobuliinit < muut immunosuppressiiviset lääkeaineet < synnynnäiset lymfosyyttien puutostilat Pernan puutos: poiston jälkitila, synnynnäinen, hankittu Gammaglobuliinien puutostilat: IgA puutos, IgG-alaluokkapuutos, CVI

2 Infektioriskit pernan puuttuessa Riski kapselillisten mikrobien aiheuttamille vakaville infektioille on lisääntynyt Pneumokokki, meningokokki, hemofilus; Capnocytophaga canimorsus (koiranpurema/nuolaisu) Bakteremiat, keuhkokuumeet, meningiitit voivat olla fulminantteja Perna voi puuttua mm. Trauman, aiemmin Hodgkinin taudin levinneisyyden selvittelyihin kuuluneen splenektomian takia Kysy anamneesi tarkkaan; splenektomiasta voi olla kulunut vuosikymmeniä Jos harkitaan pernan poistoa: potilas rokotettava Pernanpoistopotilaan rokotukset THL:n suositus 2013 Pneumokokki Ensisijaisesti konjugaattirokote: < PCV13 eli Prevenar 13 (-2 vk, 5 v) < rokotussuojaa voidaan laajentaa 23 valenttisella polysakkaridilla (Pneumovax) 8 viikkoa edellisestä Meningokokki konjugoitu 4 valenttinen (ACWY): Nimenrix tai Menveo ei tarvita tehostetta Haemophilus influenzae, jollei ole aiemmin rokotettu kerta-annos Hiberix < ei tarvitse tehostaa

3 Hypogammapotilas ja bakteeritulehdukset Toistuvien sinuiittien, korvatulehdusten ja keuhkokuumeiden takana voi olla hypogammaglobulinemia Vakavien bakteeri-infektioiden aiheuttajina tyypillisimmin pneumokokki, meningokokki, hemofilus, capnocytophaga canimorsus Estohoitona gammaglobuliinien korvaus, joskus pitäaikainen antibioottihoito Hypogamma voi liittyä sekundaarisina mm: myeloomaan, KLL, allogeenisen kantasolusiirron jälkeiseen käänteishyljintään Rokotuksilla ei yleensä saada suojaavien vastaaineiden muodostusta Kuumeinen Neutropeniapotilas Käytännön määrittelyt Kuume <>38ºC Neutropenia ( granulosytopenia) <<0.5x10 9 /l Syvä neutropenia <<0.1x10 9 L -Neut(A) 74 % 41-81/AIKUISET /l L -Lymf(A) 11 * % 20-45/AIKUISET L -Mono(A) 14 * % 1-11/17V- L -Eos(A) 0 * % 1-6/AIKUISET L -Baso(A) 0 % 0-1/AIKUISET B -Neut 2.26 E9/l /17V- B -Ly 0.34 * E9/l /17V- B -Monos 0.42 E9/l /17V- B -Eos 0.00 * E9/l /17V- B -Baso 0.01 E9/l 0-0.1/17V B -Erblast 0.73 E9/l 6

4 Kuumeinen Neutropeniapotilas Neutropenian aiheuttajat tavallisin aiheuttaja solusalpaajahoidot muut lääkkeet (esim. sulfat, klotsapiini=leponex) sädehoito vaikeat infektiot pahanlaatuiset veritaudit aplastinen anemia, paroksysmaalinen yöhemoglobinuria autoimmuunineutropenia, krooninen idiopaattinen neutropenia, synnynnäiset neutropeniat Neutropeenisen potilaan kuume: perusasioita Bakteeri-infektio voi johtaa nopeasti kuolemaan, jos potilas ei saa tehokasta bakteerilääkettä Kaikki bakteremiat eivät ole yhtä vaarallisia Bakteerilajien ja kantojen herkkyys eri antibiooteille vaihtelee Noin 80 % kuume episodista jää vaille mikrobiologista varmennusta Kuumeen syitä voi olla muitakin muut infektiot (virukset, sienet, alkueläimet), perustauti, lääkkeet

5 Neutropeniapotilaan bakteremiariskiin vaikuttavia tekijöitä Neutropenia keskeinen Limakalvovauriot myös tärkeä tekijä Ihorikot, haavat Kanyylit, tippatiet yms. yhteydet suoraan verisuoniin Perustaudin tila Toimenpiteet, hematoomat, verisuonitukokset Yleistilan lasku, kohonneet verensokerit, muut perussairaudet Akuuttia leukemiaa sairastavien aikuispotilaiden suhteellinen bakteremiariski/1000 vrk eri neutrofiilitasoilla ( HYKS) lkm/1000 vrk >

6 Infektion oireet neutropeniapotilaalla Kuume: tärkein < kuume voi: kortikosteroidit, parasetamoli, (NSAID) Hypotermia Yleistilan yllättävä lasku Hypotonia/septinen shokki Paikallisoireet Muista: selluliittien, märkäerityksen ja paiseiden muodostus puutteellista Neutropeniapotilaan infektioiden paikallisoireet Paikallisinfektio on aina merkittävä Paikallisinfektio voi johtaa yleistyneeseen infektioon kanyyli-infektio anaalihaava Potilaan tulee kiinnittää huomiota paikallisoireisiin ripuli, kivut (erityisesti anaalialue), punoitus jne Päivittäin tulee tarkistaa infektioiden mielipaikat suu, nielu, iho, kanyylien sisäänmenopaikat, keuhkot, anaalialueen silmämääräinen tarkistus jne. Paikallisoire antaa usein vihjeen infektion aiheuttajasta

7 Neutropeenisen potilaan kuume Hoidon perusperiaate Neutropeniapotilaan kuumeilu johtuu bakteeri-infektiosta, kunnes toisin osoitetaan Periaatteen toteutus empiirisen antibioottihoidon nopea aloitus Neutropeniapotilaan infektio Kuumeen noustessa nopea toiminta veriviljelyt, aloita laajakirjoinen antibioottihoito veriviljelyiden ottamisen jälkeen (ks erillinen dia) muut laboratoriokokeet < PVK-t,B-neut, CRP, P-K, P-Na, P-krea, P-Alat. P-afos, B-gluk infektiofokuksen etsintä, yleistilan seuranta Antibioottihoidon aloitus empiirinen aloitusvaiheessa ei tiedetä infektion aiheuttajaa Hoidon myöhästyminen voi johtaa nopeasti paikallisinfektion yleistymiseen septiseen shokkiin potilaan menehtymiseen

8 Kiireellisten veriviljelyiden pyyntökäytäntö (HUSLAB tiedote 2010/60) Veriviljelytutkimukset saadaan tilata vähintään 1 (yhden) minuutin välein, toinen Veriviljelypullopari toisesta ja toinen toisesta kyynärtaipeesta. Tarvittaessa Hoitoyksikkö ilmoittaa muut näytteenottokohdat. Tutkimuspyynnön lisätietoihin Merkitään, mistä kohdasta kumpikin näyte pyydetään, jotta saadut viljelyvastaukset voidaan erottaa toisistaan. Näytteenottotekniikka ei muutu (ks. HUSLABin ohjekirjasta) Empiirinen antibioottihoito Mikrobilääkkeiden valintaan vaikuttavat tekijät potilaan oireet ja löydökset < aiemmat infektiot, neutropenian aste, limakalvovauriot, paikallisoireet yksikön bakteerien resistenssitilanne potilaan mahdollinen kolonisaatio/aiempi infektio resistentillä mikrobilla < esim. resistentti Pseudomonas aeruginosa potilaan lääkeaineallergiat Yksikössä tulee olla ohjeet empiriisen hoidon antibiooteista Antibiootit valitaan siten, että pyritään kattamaan ne yleisimmät aiheuttajat, joihin liittyy suuri mortaliteetti

9 Empiirinen antibioottihoito: bakteerilääkkeen valinta Käytetään yleensä laajaspektrisiä antibiootteja esim. esim. III polven kefalosporiini+aminoglykosidi < esim. keftriaksoni (Rocephalin)+tobramysiini III kefalosporiini yksin: Pseudomonas teho < keftatsidiimi (Glazidim), kefepiimi (Maxipime), piperasilliini+tatsobaktaami (Tazocin) karbapeneemi: < meropeneemi (Meronem), imipeneemi (Tienam) Eri kombinaatioiden välillä ei oleellisia eroja tehoissa keftriaksonilla ei Pseudomonas-tehoa Vankomysiinin käyttöä empiirisenä antibioottina tulee välttää resistenssiongelmat Syöpäpotilaan kuumeinen neutropenia: oheissairauksien vaikutus sairaalakuolleisuuteen Lähde: Kuderer ym. Cancer 2006;106:

10 Elinsiirtopotilaiden vakavat bakteeri-infektiot KTL:n SIRO aineiston mukaan veriviljelypositiivista bakteremioista n. 3 % esiintyy kiinteiden elinten siirtopotilailla 177 bakteremiaa/5705 ( SIRO) Aiheuttajat KNS 27 % E.coli 13 % St.aureus 11 % Enterokokit 10 % Klebsiella 8 % Ps.aeruginosa 6 % Entrobacter lajit 4 % Candidat 4 % Todennäköisesti bakteremiat varhaisia eli varsin pian elinsiirron jälkeen Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Keuhkokuumeen aiheuttajat bakteerit: < bakteremioiden yhteydessä: Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella, mikä tahansa bakteeri < Pneumokokki: pernan poisto, Ig-puutos < Legionella: makrolidi, levofloksasiini, moksifloksasiini < Mykoplasma, Klamydia?: makrolidi, levofloksasiini, moksifloksasiini < Nokardia Mykobakteerit: M.tuberculosis, MAI (T-solupuutos)

11 Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Sienet Aspergillus: elinsiirrot, harvoin leukemia, osa sairaalaperäisiä (remontit, ilmastoinnit) Kandida: usein disseminoituneissa muodoissa Mucor, Fusarium jne harvinaisuuksia kryptokokki harvinainen Suomessa(Tsolupuutos) Pneumocystis jirovecii: tavallisimpia aiheuttajia (T-solupuutos) Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Virukset Herpes 1 ja 2, Varicella:asykloviiri CMV (elinsiirrot): gansikloviiri, foskarnet Respiratoriset virukset: tsanamaviiri, oseltamiviiri(influenssa AB), ribavirin (parainfluenssa, RSV) Muut toksoplasma

12 Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Immuunipuutoksen aste ja luonne vaikuttavat keuhkokuumeen riskin yleisyyteen aiheuttajakirjoon infektion vaikeuteen ennusteeseen? Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot Keuhkokuumeen luokittelu aiheuttajan mukaan <pitäisi aina pyrkiä selvittämään taudinkuvan mukaan <diffuusit muutokset virukset, PCC <pesäkkeiset muutokset bakteerit, sienet infektion alkuperän mukaan <sairaala vs avohoito

13 Pneumocystis jirovecii pneumonia Anamneesi: Suuri annos kortikosteroidia, ATG, OKT3, lymfaattinen maligniteetti, elinsiirto, ei profylaksiaa tai profylaksia loppunut noin 1 kk sitten Hiipivin oirein: hengenahdistus,kuiva yskä, lievä lämpöily jne. AIDS potilailla oireet pitempikestoisia kuin esimerkiksi elinsirto tai syöpäpotilailla Hapetushäiriö Dg: Kliininen kuva,thorax-rtg, CT, BAL Th: Sulfa+TMP, Pentakarinaatti +kortikosteroidi keskivaikeassa-vaikeassa Sulfa+TMP tai pentakarinaatti inhal ehkäisee n. 90 % Pneumocystis jirovecii pneumonia Kuolleisuus varmistetuissa infektioissa edelleenkin korkea % Hoito sulfa-tmp 3-4 ampx4/vrk (norm. munuaisten toiminta) sulfa-allergisilla pentamidiini infuusio (4mg/kg/vrk hitaana infuusiona) tai klindamysiini 600mgx4 iv+primakiini 15mgx1 po jos keskivaikea tai vaikea hapetushäiriö yhdistä kortikosteroidi (esim. 40mgx2, annoksen puolitus 5 vrk:n välein)

14 Immuunipuutospotilaan keuhkokuume Avainasiat aktiivinen ote diagnostiikassa <HRCT, BAL, biopsia tarkka diagnoosi auttaa hoidossa aikainen hoito tehoaa paremmin <PCP alkaa hiipien riskiryhmissä pitää muistaa profylaksi <PCP, CMV Herpes ryhmän virukset Herpes ryhmän virusinfektiot alfa-herpes: HSV1, HSV2, VSZ beta-herpes: CMV, HHV 6, HHV 7 gamma-herpes: EBV, HHV 8 Virukset jäävät yleensä piilevänä elimistöön aktivaatio esim. immunosuppression aikana Viruslääkkeillä ei viruksia saada yleensä häädettyä kokonaan elimistöstä immuunipuolustuksen kohentuminen saa virukset pysymään kurissa EBV ja HHV 8 assosioituvat maligniteetteihin Vesirokkoon ja HSV:hen liittyy joskus bakteerien aiheuttamia sekundaari-infektioita, sytomegalovirukseen muita virus-, bakteeri, sieni-infektioita Taudinkuvat poikkeavat immuunipuutteisilla potilailla

15 Herpes virus infektioiden hoito HSV 1 ja 2 ensisijainen lääke asikloviiri; hoito riippuu oireista enkefaliitti, vastasyntyneen tai immuunipuutteisen potilaan yleistynyt HSV infektio vaatii laskimoon annettavan hoidon < asikloviiri 5-10mg/kg laskimoon 8 tunnin välein jatkohoito suun kautta, hoidon kesto 10 vrk (ad 14 vrk) < asikloviiri 200mgx5 po 10 vrk hinta n. 20 < valasikloviiri 500mgx2 po 10 vrk hinta n. 86 < famsikloviiri 250 mgx2 po 5-10 vrk hinta n Vesirokkoviruksen aiheuttamat infektiot immunopuutteisilla potilailla Ennen vesirokkoa sairastamattomalla primaari-infektio voi olla vaarallinen < ihon sekundaari-infektiot Pneumonia, enkefaliitti, viskeraalinen muoto, joko reaktivaatio tai primaariinfektio Vyöruusu aiemmin vesirokon sairastaneella

16 Vyöruusu immunopuutteisilla potilailla Oireet alkavat usein kutinalla tai kivulla affisoituneen ihosegmentin alueella muutamaa vrk myöhemmin tyypilliset rakkulamuutokset paikallisesti syvästi immuunipuutteisella rakkulat usein nekroottisia, syviä voi levitä nopeasti immuunipuutteisella potilaalla yleistynyt vesirokko: kuume, pneumonia, viskeraalinen leviäminen enkefaliitti Viskeraalinen Varicella infektio Varicella infektio, joka alkaa vatsakivuilla Potilaalla syvä immunosuppressio Elinsiirtopotilailla harvinainen, mutta esiintynyt Suomessakin Vatsakivut alkuvaiheessa Ihomuutokset yleensä vasta noin viikkoa myöhemmin ei välttämättä tyypillisiä rakkuloita voivat olla nekroottisia syviä

17 Viskeraalinen Varicella infektio Potilaat joutuvat tutkimuskierteeseen CT, UÄ askites, pinkeä sappirakko,suurentunut maksa, diagnostinen laparotomia Laboratoriolöydökset ASAT, ALAT koholla bilirubiinit koholla lipaasit, amylaasit koholla Erotudiagnostiikka vaikeaa invasiivisia toimenpiteitä Antiviraalihoito viivästyy Immuunipuutteisen potilaan infektiot: muut hoitolinjat Potilaan suojaus suojaeristys käsihuuhteiden käyttö vältä turhia toimenpiteitä potilaan ja läheisten suojaaminen rokotuksin < esim.kausi-influenssarokotukset, vesirokkorokotukset Kuumeen hoito: parasetamoli Riittävä nesteytys Kasvutekijät G-CSF, GM-CSF, palifermin? Ennen solusalpaajahoitoja mietittävä potilaan kokonaishoitolinja Allergiselle potilaalle: suunnitellaan etukäteen empiiriset mikrobilääkkeet Pseudomonas-bakteerin kantajalle mahdollisimman tehokas empiirinen hoitokombinaatio (2 antibiootin kombinaatio) Hoitojen välillä pyrittävä antamaan potilaalle mikrobilääkkeistä vapaita jaksoja

18 Immuunipuutteisten potilaiden vakavat infektiot Huomioitavia asioita alkuoireet voivat olla lieviä, mutta johtaa nopeastikin vakavaan infektioon lääkitys saattaa estää kuumereaktion < kortikosteroidit, NSAID, parasetamoli infektion oireet voivat olla epäsuoria: < hypotonia, vasoaktiivisten aineiden lisääntynyt tarve, pulssin nousu, hapetuksen huononeminen jne. CRP ei ole alkuvaiheessa aina koholla tuleeko infektio mikrobilääkkeen läpi tai potilas on saanut viime aikoina runsaasti mikrobilääkkeitä < resistentit infektioiden aiheuttajat, aiemmat kolonisaatiot, infektio aiheuttajat immunosuppressiivisten lääkkeiden ja mikrobilääkkeiden interaktiot tulee tuntea potilaalla voi olla useampiakin infektio-ongelmia samanaikaisesti vaikka kuumetta ei olisikaan, niin bakteeriviljelyitä on syytä ottaa, jos potilaan kokonaistilanne näyttää hankalalta Immuunipuutteisten potilaiden vakavat infektiot Viiveitä tulee antibiootin aloituksessa välttää potilaat on arvioitava ja empiirinen mikrobilääkitys aloitettava päivystyksessä nopeasti Alkuhoidon jälkeen mieti asianmukainen hoitopaikka riittävä diagnostiikka helposti saatavilla Epätyypillinen keuhkokuume nuorella henkilöllä muista takana voi olla diagnostisoimaton HIV infektio Immuunipuutteisen potilaan epäilty keskushermostoinfektio kuuluu yliopisto tai keskussairaalan hoitoon bakteerilääkkeen aloitus ei silti saa myöhästyä meningiitti, enkefaliitti, aivoabskessit aiheuttajien kirjo laaja < bakteerit, muista myös Listeria (=kefalosporiinit eivät tehoa) < mykobakteerit < sienet: Candida, Aspergillus, Mucor, Kryptokokki < virukset < alkueläimet esim. Toksoplasma gondii