Kliinikon odotukset virtsatieinfektioiden laboratoriotutkimuksilta

Transkriptio

1 SKKY ry:n ja Sairaalakemistit ry:n syyskoulutuspäivät Kliinikon odotukset virtsatieinfektioiden laboratoriotutkimuksilta Maarit Wuorela, LT, oyl Turun kaupungin hyvinvointitoimiala erikoissairaanhoito

2 Yleinen ongelma Hengitystieinfektioiden jälkeen yleisin lääkärin hoitoon johtavista infektioista yli 65v:lla 26% avohoidon käynneistä Yleisin sairaalainfektio (35-40%) Pitkäaikaissairaanhoidossa n. 10 %:lla potilaista sairaalainfektio kuukausittain, näistä % virtsatieinfektioita Virtsatieinfektiot, Käypä hoito suositus

3 Virtsatieinfektiot Akuutti komplisoitumaton VTI Kystiitti ja pyelonefriitti Ei virtsankulkuesteitä Komplisoidut virtsatieinfektiot Oireeton bakteriuria Bakteeriprostatiitti Nicolle. Crit Care Clin 2013; 29:

4 Virtsatieinfektion diagnoosi Tarvitaan: sekä oireet että löydös

5 Oireet ratkaisevat tason Kystiitti: kiusallinen Kirvely, virtsapakko, tihentynyt tarve Uusi inkontinenssi Pyelonefriitti: vaarallinen yleisinfektio Kuume, kylki- tai selkäkipu CRP >40 Äkillinen sekavuus, YT:n romahdus, pahoinvointi

6 Onko potilaalla virtsatieinfektio? Potilaan iän ja oireiden vakavuuden vaikutus Pienet lapset Naiset Miehet Iäkkäät Onko kuumetta?

7 Onko potilaalla virtsatieinfektio? VTI:n perusdiagnostiikassa Vastauksen nopea saaminen on kliinikon kannalta erittäin hyödyllistä Mikä on aiheuttaja ja millä sitä hoidetaan? Nopeutta diagnostiikkaan kaivataan myös, kun bakteerilla on jokin erityisominaisuus, esim. mikrobilääkeresistenssi

8 Terveen naisen kystiitti Voidaan diagnosoida ja hoitaa ilman laboratoriokokeita 2 tyyppioiretta: 90 %:n todennäköisyys 1 tyyppioire: 50 %:n todennäköisyys Voidaan diagnosoida ja hoito aloittaa myös puhelinhaastattelun perusteella Bennett. JAMA 2002;287: , Schauberger. WMJ 2007;106:329-9.

9 Oireet Haastattelurunko Onko vaikeahoitoisen tulehduksen riskitekijöitä? Rakennevika, immunovajavuus ym. Onko hälyttäviä esitietoja tai riskitekijöitä? Emätinvuoto tai kipu, uusi seksipartneri Kuume, vilunväristys, oireet 7 vrk, selkäkipu, ripuli, oksentelu, kuivuminen

10 Onko potilaalla virtsatieinfektio? Erotusdiagnostiikka: Voiko oireiden syynä olla sukupuolitauti?

11 Onko potilaalla virtsatieinfektio? 67-vuotias kaihin sokeuttama mies, muuten terve Terveyskeskukseen viikon kestäneen virtsavaivan takia alavatsa jomottaa, väsymystä, lämpöä 37,3 U-eryt +++, U-leuk +++, U-alb ++

12 Seuraavana päivänä Virtsaviljely negatiivinen Soitto potilaalle: Sekava mies Kuume 37,9 Lähete laboratorioon: CRP 93, Leuk 16 Krea 679, Urea 30, PSA 52. Sairaalaan: Virtsaretentio 650ml UÄ: molemminpuoleinen hydronefroosi

13 Vanhuksen VTI:n ongelmat Esitietojen epävarmuudet Näytteenoton ongelmat Virtsalöydöksen tulkinta Aiheuttajien ja niiden herkkyyksien vaihtelevuus Riskit lääkkeiden sivu- ja yhteisvaikutuksista

14 Pikadiagnostiikan osuvuus Iäkkäiden akuuttivastaanotto 100 potilasta ei mitään VTI- tai infektio-oireita 100 potilasta epämääräisiä VTIoon yhdistettyjä oireita akuutti sekavuus yleinen heikkous kuume, ei VTIpaikallisoireita Ducharme, CJEM 2007; 9: 87-92

15 Virtsatieinfektion diagnoosia ei voida tehdä löydöksen perusteella Positiivinen virtsan bakteeriviljely yhtä tavallinen niillä (10-15%:lla), joilla epämääräisiä VTI:ksi usein tulkittavia oireita kuin niillä, jotka akuuttivastaanotolle muista syistä näistä 1/3:lla liuskatestit negatiiviset Liuskatesteissä leuk + tai nitr + 62%:lla virtsan bakteeriviljely negatiivinen Ducharme, CJEM 2007; 9: 87-92

16 Virtsaviljelylöydöksen tulkinta? Onko näyte kunnollinen? Onko rakkoaika riittävä? Onko kyseessä oireeton bakteriuria? Näytteen säilytys, kuljetus yms

17 Ragnarsdottir. Pediatr. Nephrol 2012; Sourander & Kasanen, Gerontol Clin 1972; Monane, JAGS 1995; Ouslander, JAGS 1996 Oireeton bakteriuria 1%:lla tytöistä 2,7%:lla vuotiasta naisista 9,3%:lla yli 65-vuotiasta naisista 20-50%:lla yli 80-vuotiasta naisista laitoshoidossa naisilla 50%:lla laitoshoidossa miehillä 35%:lla

18 Vanhuksen oireeton bakteriuria: Ei etsitä eikä hoideta Hoito ei vähennä kuolleisuutta eikä myöhempiä VTI:ta Nicolle, NEJM 1983;309:1420; Nicolle, Am J Med 1987;83:27

19 Virtsakatetripotilas Virtsatieinfektion oireet epämääräiset Yli puolella jatkuvasti valkosoluja ja bakteereita virtsassaan Pitkäaikaisesti katetroitu sairastaa keskimäärin yhden kuumeisen VTI:n 100 katetripäivää kohden Kuolleisuus tänä aikana on 60-kertainen muihin päiviin verrattuna Warren, J Infect Dis 1987;115:1151-8

20 Kuume ja bakteereita virtsassa Serologian perusteella: Jos potilaalla on VTI-oireita: 50 % VTI Jos potilaalla ei ole VTI-oireita: 10 % VTI Pitkäaikaisesti katetroiduista kolmanneksella kuumeinen infektio johtuu invasiivisestavti:stä olipa virtsatieoireita tai ei Orr, Am J Med 1996; 100:71-77

21 Yksilön ominaisuudet Kenelle kehittyy Vakava akuutti yleisinfektio Toistuvia kystiittejä Krooninen kudostuho ja munuaisten arpeutuminen

22 Bakteerin ominaisuudet Taudinaiheuttamiskyky Munuaistason tulehdukset Munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen riski Uusiutumisriski Onko bakteerin hävittämisestä haittaa? Jos oireettomana rakossa elämään sopeutunut E. coli tapetaan, tuleeko pahempi tilalle?

23 Yksilöllinen diagnostiikka - tulevaisuutta? Yksilön ominaisuudet Urinary cytokine proteomics profiling Bakteerin ominaisuudet Virulenssitekijät Oireettomaan bakteriuriaan johtavat kannat

24 Lutay. J Clin Invest June 3; 123(6):